張曉廣

(周口豫東醫(yī)院 甲乳血管外科，河南 周口 461300)

甲狀腺結節(jié)病變以良性居多，可造成患部隆起，壓迫周圍組織，若未及時干預有癌變風險。對于符合手術指征的甲狀腺結節(jié)，常規(guī)開放式甲狀腺切除術可有效切除腫塊，但由于切口存在，對患者損傷明顯，術后易造成頸部明顯瘢痕，且術后恢復緩慢，患者滿意度較低[1]。隨著醫(yī)療技術的不斷進展，微創(chuàng)手術臨床應用逐漸廣泛，其中超聲下射頻消融術可于超聲引導下在結節(jié)內部插入射頻電極針，電能轉化為熱能對結節(jié)進行熱消融，因頸部術區(qū)無切口，僅有穿刺點存在，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、頸部無切口瘢痕、對甲狀腺功能影響小的優(yōu)勢[2]。本研究選取周口豫東醫(yī)院良性甲狀腺結節(jié)患者，分組對比超聲下射頻消融術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取周口豫東醫(yī)院2016年6月至2020年3月收治的110例良性甲狀腺結節(jié)患者，其中55例接受開放式甲狀腺切除術的患者為對照組，另55例接受超聲下射頻消融術的患者為觀察組。對照組男21例，女34例；年齡26～57歲，平均(41.69±6.94)歲；單發(fā)結節(jié)38例，多發(fā)結節(jié)17例。觀察組男20例，女35例；年齡24～58歲，平均(40.95±7.08)歲；單發(fā)結節(jié)36例，多發(fā)結節(jié)19例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：經CT檢查、超聲檢查、細針穿刺細胞學檢查確診為良性甲狀腺結節(jié)；符合手術指征；患者對本研究知情，簽署同意書。(2)排除標準：嚴重器官損傷或功能障礙；甲狀腺功能異常；放化療史；合并認知功能障礙、惡性腫瘤。

1.3 治療方法(1)對照組接受開放式甲狀腺切除術：全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，肩部抬高，胸骨上緣做弧形切口，約5 cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，上下游離皮瓣，切開頸白線，顯露甲狀腺，探查病變范圍，若結節(jié)位于一側，則行一側腺葉全切或次全切除術，若結節(jié)位于兩側，則對兩次腺葉分別行次全切除術。(2)觀察組接受超聲下射頻消融術：術前進行超聲掃查，明確結節(jié)相關信息，包括形態(tài)、位置、大小，制定手術方案，明確穿刺點位置并做標記；常規(guī)消毒鋪巾，10 g·L-1利多卡因穿刺點局部浸潤麻醉，再次超聲實時引導下注射10 g·L-1利多卡因10～20 mL于胸骨甲狀肌與甲狀腺被膜間隙內，并形成有效隔離帶，并注入生理鹽水分離甲狀腺與頸內靜脈、頸總動脈間隙及甲狀腺后間隙，再次經氣管側進針注射生理鹽水分離甲狀腺與氣管、食管間隙，注射全程實時超聲引導，有效避開血管、并避免穿刺副損傷，建立有效液體隔離帶，保護頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經、喉返神經、氣管及食管，降低熱損傷；再次選擇穿刺點，超聲實時引導下射頻電極針穿刺至結節(jié)內部，啟動射頻消融系統(tǒng)，進行移動式分區(qū)熱消融，進行下一分區(qū)消融時注意確保消融區(qū)邊緣重疊，以便覆蓋全部結節(jié)，消融結束后冰袋冰敷并壓迫病灶部位15 min，行超聲造影檢查了解有無殘留，確保消融徹底。

1.4 觀察指標(1)兩組術中出血量、手術時間、住院時間。(2)兩組甲狀腺功能，術前、術后7 d采集空腹靜脈血3 mL，離心(轉速3 000 r·min-1，半徑6 cm，離心8 min)提取血清，采用全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特，AU5800)以化學發(fā)光免疫法檢測促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)水平。(3)分別于術前、術后3 d、術后7 d以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平以評估機體創(chuàng)傷性應激反應情況。(4)術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 手術相關指標觀察組術中出血量較對照組少，手術時間、住院時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 甲狀腺功能術后7 d觀察組TSH、FT4、FT3水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組TSH水平高于術前，F(xiàn)T4、FT3水平低于術前(P<0.05)。術后7 d觀察組TSH低于對照組，F(xiàn)T4、FT3水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺功能比較

2.3 血清TNF-α、IL-6水平TNF-α和IL-6時間效應與分組效應均存在交互作用(P<0.05)。進一步組內比較：術后3、7 d 兩組血清TNF-α、IL-6水平高于術前(P<0.05)。組間比較：術后3、7 d觀察組血清TNF-α、IL-6水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清TNF-α、IL-6水平比較

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術后出現(xiàn)1例放射性耳痛，2例喉返神經損傷；對照組術后出現(xiàn)2例放射性耳痛，2例喉返神經損傷，血鈣降低2例。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%(3/55)，與對照組的10.91%(6/55)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.484，P=0.487)。

3 討論

手術是治療良性甲狀腺結節(jié)的主要方案，可預防結節(jié)惡化，避免癌變。開放式甲狀腺切除術是既往治療甲狀腺結節(jié)的主要方案，術式較成熟，切除效果確切，精細化操作副損傷基本可控，但其局限性在于創(chuàng)傷較大，術后恢復緩慢，不利于生活質量改善。探究安全、有效、創(chuàng)傷小的手術方案對促進患者術后恢復有積極作用[3]。

與開放式手術相比，超聲下射頻消融術可降低手術創(chuàng)傷，通過在結節(jié)內部插入射頻電極針進行熱消融，操作簡單方便，術后無瘢痕，患者滿意度高[4-5]。超聲下射頻消融術原理是使電極針射頻電流周圍組織離子、極性分子產生高速撞擊震蕩，提高結節(jié)區(qū)溫度，從而促使腫瘤蛋白變性或壞死[6-7]。超聲下射頻消融術不損傷甲狀腺正常組織，可保留其正常形態(tài)，對甲狀腺功能影響較小。血清TNF-α、IL-6水平可在機體處于炎癥狀態(tài)時異常升高，是反映機體創(chuàng)傷情況的重要指標[8]。本研究顯示，術后7 d觀察組TSH水平低于對照組，F(xiàn)T4、FT3水平高于對照組，且觀察組術后7 d與術前差異無統(tǒng)計學意義，而機體創(chuàng)傷性應激反應方面，術后3、7 d觀察組血清TNF-α、IL-6水平均低于對照組，提示超聲下射頻消融術對機體損傷較輕，不易引起術后機體較強炎性應激反應，對甲狀腺功能影響較小。同時，超聲下射頻消融術采用分區(qū)定點消融的方式，有助于確保消融效果，且能降低手術創(chuàng)傷。消融前注入生理鹽水形成隔離帶，分離周圍臟器、神經及血管，可避免損傷周圍組織。本研究中觀察組術中出血量較對照組少，手術時間、住院時間較對照組短，提示超聲下射頻消融術在術中出血量、手術時間、住院時間等方面具有優(yōu)勢。另外，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但對照組術后2例出現(xiàn)血鈣降低，而觀察組血鈣均正常，表明超聲下射頻消融術可減輕甲狀旁腺損傷，進一步說明超聲下射頻消融術具有較高安全性。

綜上，超聲下射頻消融術治療良性甲狀腺結節(jié)患者具有損傷小、恢復快等優(yōu)勢，可減少術中出血量，縮短術后康復進程，有效保護甲狀腺功能。