武志強

(鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院 普胸外科，河南 南陽 474250)

食管中上段癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率居高不下。對于無遠處轉(zhuǎn)移患者，臨床治療以手術切除為主。三切口食管癌根治術是臨床常用術式，可提高患者生存率，但總體效果有限。隨著微創(chuàng)手術的不斷改善，胸腹腔鏡技術逐漸成熟并應用于食管癌根治術中。本研究選取85例食管中上段癌患者，旨在探討胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院2018年9月至2019年8月收治的85例食管中上段癌患者，根據(jù)手術方案分為對照組和觀察組，對照組42例，觀察組43例。對照組男17例，女25例；年齡37～66歲，平均(51.64±6.96)歲；TNM分期Ⅰ期15例，Ⅱ期16例，Ⅲ期11例。觀察組男17例，女26例；年齡 36～68歲，平均(52.35±7.09)歲；TNM分期Ⅰ期14例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①確診為食管中上段癌；②CT檢查無遠處轉(zhuǎn)移；③病灶長度<5 cm，符合手術指征。(2)排除標準：①合并胸、腹部感染史；②合并肝、腎功能障礙；③胸、腹腔粘連；④存在麻醉禁忌；⑤不能耐受手術。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受三切口食管癌根治術。取左側(cè)臥位，于第4肋間前外側(cè)做切口，游離病變食管、胸段食管，清掃縱隔淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)換平臥位，做上腹部正中切口，游離胃并制成管狀胃；于右側(cè)頸部做斜切口，實施食管胃端側(cè)器械吻合。

1.3.2觀察組 接受胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術。全麻，左肺單肺通氣，常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)臥位。于腋后線第6肋間做切口，約12 mm，為觀察孔，置入胸腔鏡；于腋后線第4肋間做切口，約12 mm，為主操作孔；于右肩胛下角處做6 mm切口，右肩胛下角線第9肋間做12 mm切口，為副操作孔。建立CO2氣腹，維持氣壓6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。探查胸腔，了解病灶位置、粘連及轉(zhuǎn)移情況。切開縱膈胸膜，離斷奇靜脈弓，游離胸段食管，清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎后止血。轉(zhuǎn)換為雙肺通氣，取頭高腳低平臥位，于臍下緣做12 mm切口。建立氣腹，維持氣壓12～13 mmHg。置入Trocar(12 mm)作為主操作孔及副操作孔，腹中線劍突下置入Trocar(5 mm)作為輔助操作孔及肝牽引孔，將肝胃韌帶切斷，挑起胃小彎進行胃左血管、淋巴結(jié)處理，對胃短血管、胃與膈肌粘連進行處理，切斷胃網(wǎng)膜血管弓外網(wǎng)膜，胃大彎向下游離至胃網(wǎng)膜血管根部，向上游離至脾門，暴露雙側(cè)膈肌角，食管表面腹膜切斷連通胸腔。頸部左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做5 cm左右斜切口，游離頸動脈鞘、甲狀腺間頸段食管并切斷；于上腹部正中做切口，約8 cm，胃、食管拉出腹腔并制成管狀胃，吻合器吻合，留置胃管，置管縫合。

1.4 觀察指標(1)術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術時間、首次排氣時間、住院時間。(2)免疫功能相關指標，檢測術前及術后1 d淋巴細胞CD4+、CD8+水平。(3)術后并發(fā)癥發(fā)生率。(4)生存概率和腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率，以電話隨訪為主，門診隨訪及入戶隨訪為輔，進行為期6個月的隨訪，統(tǒng)計兩組生存情況、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 手術相關指標兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術中出血量減少，淋巴結(jié)清掃數(shù)量增多，首次排氣時間及住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 免疫功能相關指標術后1 d， 兩組CD4+、CD8+水平低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1 d，觀察組CD4+、CD8+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組免疫功能相關指標比較

2.3 術后并發(fā)癥觀察組出現(xiàn)吻合口瘺2例，上消化道出血1例，腸梗阻1例，腹壁粘連2例，肺部感染1例；對照組出現(xiàn)吻合口瘺3例，上消化道出血1例，腸梗阻2例，腹壁粘連1例，肺部感染3例。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組[16.28%(7/43)]高于對照組[23.81%(10/42)]，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.753，P=0.386)。

2.4 生存情況及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移情況隨訪6個月，觀察組病例脫落3例，死亡1例，生存39例，遠處轉(zhuǎn)移6例；對照組病例脫落1例，死亡3例，生存38例，遠處轉(zhuǎn)移9例。觀察組生存概率97.50%(39/40)高于對照組92.68%(38/41)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.616)，腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率[15.00%(6/40)]低于對照組[21.95%(9/41)]，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.648，P=0.421)。

3 討論

相較于常規(guī)開放式手術，胸腹腔鏡的不斷發(fā)展促使食管癌根治術微創(chuàng)化進程加快，有助于提高患者手術耐受程度，對高齡患者意義重大[1]。腔鏡可放大術野，有助于提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量，多角度照明有助于術者精細操作，減少對周圍組織損傷[2]。有研究認為，胸腹腔鏡手術操作復雜，手術難度較高，學習曲線較長，早期手術時間較長[3]。隨著醫(yī)生經(jīng)驗不斷豐富以及技術的不斷成熟，手術時間可逐漸縮短。

目前胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術尚無標準操作流程，不同研究中的手術步驟存在細微差異[4-5]。在進行胸腔鏡操作時采用左側(cè)臥位并略向前傾，術中可通過擺動手術床達到要求。肺組織在人工氣胸、重力等因素作用下完全萎陷，可使縱隔食管床完全暴露，手術操作空間有所提高，若術中出現(xiàn)大出血，可及時中轉(zhuǎn)止血，防止不良手術結(jié)局產(chǎn)生[6]。腹腔手術操作選擇頭高腳低位由胃小彎挑起胃體進行胃左血管處理，可減少鉗抓胃壁，降低胃黏膜損傷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，首次排氣時間、住院時間短于對照組，表明胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術可降低食管中上段癌患者手術創(chuàng)傷，提高淋巴結(jié)清掃效率，促進術后恢復。

有研究指出，胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術與開放式手術相比，在減輕手術創(chuàng)傷、促進術后恢復及減少并發(fā)癥發(fā)生方面具有優(yōu)勢[9]。免疫系統(tǒng)對腫瘤免疫意義重大。T淋巴細胞水平檢測可評估患者免疫功能。手術為創(chuàng)傷性治療方案，可抑制機體免疫功能，手術創(chuàng)傷越輕對免疫功能影響越小。本研究結(jié)果顯示，術后1 d觀察組CD4+、CD8+水平高于對照組，表明胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術對患者免疫功能影響較小，提示患者手術創(chuàng)傷較輕。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后6個月生存概率、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種手術方式短期效果基本一致。

綜上，胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術治療食管中上段癌患者，可減輕手術創(chuàng)傷，提高淋巴結(jié)清掃效率，減輕免疫損傷，促進術后恢復。