李小波，王大中

(溫縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 焦作 454800)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)為臨床神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，約占腦卒中的15%，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、致殘及致死率高等特點(diǎn)[1]。手術(shù)為目前臨床主要治療方法，能有效清除血腫，緩解血腫壓迫腦組織，促使顱內(nèi)壓降低，減少腦疝發(fā)生等[2]。硬通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)(以下簡(jiǎn)稱“清除術(shù)”)能短時(shí)間內(nèi)清除血腫，緩解組織壓迫，且密閉性好、操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后再出血發(fā)生率較高。立體定向-改良軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)(以下簡(jiǎn)稱“立體定向改良術(shù)”)為近年臨床關(guān)注的術(shù)式，可降低術(shù)后再出血率，減輕神經(jīng)功能損傷，且創(chuàng)傷更小。本研究選取86例HICH患者的臨床資料，旨在分析立體定向改良術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2017年9月至2019年12月溫縣人民醫(yī)院收治的86例HICH患者臨床資料，將接受立體定向改良術(shù)治療的44例作為觀察組，接受清除術(shù)的42例作為對(duì)照組。對(duì)照組女20例，男22例；年齡48～73歲，平均(60.53±6.12)歲；入院格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分7～15分，平均(11.05±1.76)分；出血部位11例丘腦、20例基底調(diào)節(jié)區(qū)、8例腦葉、3例小腦。觀察組女21例，男23例；年齡48～74歲，平均(61.37±5.84)歲；GCS評(píng)分7～15分，平均(11.18±1.62)分；出血部位10例丘腦、21例基底調(diào)節(jié)區(qū)、9例腦葉、4例小腦。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)顱腦CT確診；(2)無(wú)呼吸功能異常；(3)無(wú)腦疝；(4)凝血功能正常；(5)無(wú)免疫系統(tǒng)疾??；(6)無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦干出血；(2)其他原因引起的血腫；(3)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；(4)近期接受抗凝治療；(5)外傷性腦出血；(6)死亡；(7)煙霧病等原因引起的血腫。

1.3 治療方法

1.3.1觀察組 接受立體定向改良術(shù)。CT進(jìn)行定位，觀察患者血腫最大斷層平面，確定穿刺平面、穿刺點(diǎn)，將血腫最大長(zhǎng)軸線作為穿刺入路。標(biāo)記穿刺點(diǎn)，行局部麻醉操作，切開(kāi)頭皮，借助手動(dòng)骨鉆鉆顱，腦膜穿刺針穿刺，置入顱腦引流器，在導(dǎo)引針引導(dǎo)下，將硅膠引流導(dǎo)管置入血腫腔遠(yuǎn)端，距離血腫壁0.5～1.0 cm，使用5 mL注射器抽吸血腫，至50%～60%后，用等量生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗處理。留置引流管，接通引流瓶、三通閥。術(shù)后2 d，使用尿激酶[20 000～50 000 U(1 U=16.67 nkat))]+生理鹽水(3～4 mL)溶解殘余血腫，閉管，在3～4 h后開(kāi)放引流，每天2～3次。若患者無(wú)新鮮血液流出，且殘留血腫引出>80%，并在CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)異常后，可實(shí)施引流管拔出操作。

1.3.2對(duì)照組 接受清除術(shù)。CT進(jìn)行定位，將血腫最大層面的血腫中心作為靶點(diǎn)，使用立體定向儀(WTF-1型)明確穿刺點(diǎn)，進(jìn)行常規(guī)術(shù)前操作(消毒術(shù)區(qū)、鋪巾、局部麻醉等)，使用微創(chuàng)穿刺針(YL-I型)對(duì)血腫進(jìn)行穿刺，使用注射器抽吸血腫，持續(xù)引流，之后定時(shí)給予患者血腫液化劑。夾閉側(cè)管，4 h后開(kāi)放引流，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)殘留血腫量<10 mL，可實(shí)施引流管拔出操作。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)、血腫引流及住院時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率。(2)治療前、治療后7 d血清S100β蛋白(S100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6水平。于治療前、治療后7 d采集患者清晨空腹靜脈血，常規(guī)離心分離，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定S100β、NSE、IL-6水平。(3)治療前和治療后7、14 d神經(jīng)功能。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)估，得分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(4)統(tǒng)計(jì)兩組住院期間硬膜外血腫、感染、再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)、血腫引流及住院時(shí)間較短，血腫清除率較高(P<0.05)，兩組術(shù)中失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 血清S100β、NSE、IL-6水平治療前，兩組血清S100B、NSE、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d，觀察組血清S100β、NSE、IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清S100β、NSE、IL-6水平比較

2.3 NIHSS評(píng)分治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7、14 d后，觀察組NIHSS評(píng)分均較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能對(duì)比分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組出現(xiàn)2例感染，1例硬膜外血腫，對(duì)照組出現(xiàn)5例感染，3例再出血，3例硬膜外血腫。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[6.82%(3/44)]較對(duì)照組[26.19%(11/42)]低(χ2=5.917，P=0.015)。

3 討論

HICH為高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥，若患者未及時(shí)得到治療，可能會(huì)出現(xiàn)缺血缺氧等癥狀，誘發(fā)腦疝，危及生命安全。因此，尋找有效的治療方法具有重要意義。

清除術(shù)是治療HICH較為常用的方法，但可出現(xiàn)殘留血腫，必要時(shí)還需再次穿刺，易損傷神經(jīng)纖維、腦組織，影響預(yù)后[3]。本研究中觀察組手術(shù)、血腫引流、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，血腫清除率較對(duì)照組高，并發(fā)癥少于對(duì)照組，表明立體定向改良術(shù)治療HICH效果確切，能縮短手術(shù)時(shí)間、血腫引流時(shí)間，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。立體定向改良術(shù)具有靈活、操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)等特點(diǎn)，將CT片OM基線作為穿刺入路，并在CT導(dǎo)向下清除遠(yuǎn)端血腫，能減輕患者腦組織損傷，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)中根據(jù)患者血腫部位、形態(tài)、發(fā)生時(shí)間、出血等情況進(jìn)行治療，能快速解除腦脊液循環(huán)梗阻、腦干受壓?jiǎn)栴}，提高治療效果；且經(jīng)CT掃描進(jìn)行體表定位，能提高定位準(zhǔn)確性，最大化液化、引流血腫，還能調(diào)整引流方向，徹底引流殘余血腫，從而能提高血腫清除率，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)[4-6]。

IL-6可參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，腦組織出現(xiàn)損傷時(shí)，小膠質(zhì)細(xì)胞等可誘發(fā)產(chǎn)生IL-6，促使血液中IL-6水平升高。NSE為神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞特有的酸性蛋白酶，S100β在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中水平較高，當(dāng)腦組織出現(xiàn)損傷時(shí)，NSE、S100β可被大量釋放，提高血液中二者水平，臨床檢測(cè)其水平可判斷神經(jīng)功能損傷程度，還能用于評(píng)價(jià)腦出血預(yù)后[7]。本研究顯示，治療后7 d，觀察組血清S100β、NSE、IL-6水平均較對(duì)照組低，說(shuō)明立體定向改良術(shù)治療能緩解腦組織損傷。另外，本研究結(jié)果還顯示，治療7、14 d后，觀察組NIHSS評(píng)分降低程度更為明顯，其主要是因?yàn)榱Ⅲw定向改良術(shù)相較于清除術(shù)，血腫清除率較高，可有效緩解血腫壓迫神經(jīng)、組織等情況，從而有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，對(duì)HICH患者采用立體定向改良術(shù)治療，能有效提高血腫清除率，緩解腦組織損傷，改善神經(jīng)功能，且具有手術(shù)、血腫引流、住院時(shí)間短，并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。