王世偉，李守銀

(1.信陽市第五人民醫(yī)院 外科，河南 信陽 464000；2.信陽市腫瘤醫(yī)院 腫瘤外科，河南 信陽 464000)

殘胃癌為普外科常見病，病因與堿性十二指腸液反流及胃內(nèi)環(huán)境改變有關(guān)，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，其高發(fā)時(shí)間為手術(shù)10～15 a后，發(fā)生率約為1%，可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，危害肝腎、呼吸功能，甚至可危及患者生命安全[1]。根治性切除術(shù)為常用殘胃癌治療手段，但常規(guī)入路難以實(shí)現(xiàn)無瘤、無菌原則，且操作難度高，術(shù)中易造成癌細(xì)胞擴(kuò)散，導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，影響預(yù)后[2]。而中間入路近端殘胃癌切除術(shù)原則為由內(nèi)至外，操作簡單，能一定程度預(yù)防腫瘤擴(kuò)散?；诖吮狙芯窟x取信陽市腫瘤醫(yī)院Ⅲc期近端殘胃癌患者，旨在探討中間入路近端殘胃癌切除術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年1月信陽市腫瘤醫(yī)院收治的94例Ⅲc期近端殘胃癌患者，將其中接受常規(guī)入路近端殘胃癌切除術(shù)治療的47例納入常規(guī)入路組，接受中間入路近端殘胃癌切除術(shù)治療的47例患者納入中間入路組。常規(guī)入路組女22例，男25例，年齡41～57歲，平均(48.75±3.68)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為18～25 kg·m-2，平均(21.35±1.52)kg·m-2；中間入路組女20例，男27例，年齡42～58歲，平均(49.62±3.71)歲，BMI為19～24 kg·m-2，平均(21.58±1.03)kg·m-2。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①鋇餐、胃鏡、腫瘤標(biāo)志物診斷確診為殘胃癌；②符合《中國殘胃癌定義的外科專家共識(shí)意見》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③遠(yuǎn)端大部分切除>5 a；④符合近端殘胃癌切除術(shù)指征，可耐受殘胃癌根治術(shù)；⑤知情本研究，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性器官功能障礙，無法耐受殘胃癌切除術(shù)；②遠(yuǎn)端殘胃癌；③心、腎、肺、腦、血液系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1中間入路組 行中間入路近端殘胃癌切除術(shù)，平臥位，氣管插管全麻，消毒、鋪巾；沿左肝葉臟面切斷殘余胃、肝韌帶，暴露小網(wǎng)膜囊，縫扎伴行淋巴管、胃左靜脈根部、胃左動(dòng)脈根部；實(shí)施殘胃癌根治術(shù)，并保留脾臟、胰體尾，阻斷脾動(dòng)脈、脾靜脈，縫扎伴行淋巴管、空腸襻系膜動(dòng)脈及靜脈，查探殘胃回流、血供；切除聯(lián)合橫結(jié)腸、左肝葉(左肝外側(cè)葉)，離斷伴行淋巴管、橫結(jié)腸動(dòng)脈及靜脈，控制左肝門，縫扎左肝靜脈；切開食管腹腔段腹膜，行食管腹腔段游離，于距食管腹腔段腫瘤上緣≥3 cm部位離斷食管、食管迷走神經(jīng)；進(jìn)至腹膜后間隙后，前拉殘胃，食管遠(yuǎn)斷端，腹主動(dòng)脈平面清掃脂肪組織、腹膜后淋巴結(jié)，淋巴結(jié)包含第1～13組；接受消化道重建(Billroth Ⅰ式)者，第17組淋巴結(jié)也需清除，并切除胃十二指腸吻合；接受消化道重建(BillrothⅡ式)者，切除吻合口10 cm左右空腸、空腸對(duì)應(yīng)系膜淋巴結(jié)；如果腫瘤位于殘胃賁門、浸潤食管下端，清掃范圍與賁門癌根治術(shù)相同，行近端殘胃、相關(guān)脂肪淋巴組織切除，并切除累及臟器，實(shí)施空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，進(jìn)行消化道重建。

1.3.2常規(guī)入路組 行常規(guī)入路近端殘胃癌切除術(shù)，平臥位，上腹正中部位做約8～12 cm切口，分離肌肉、皮下組織，暴露胃部，探查腹腔及胃部情況，分離粘連，切除近端殘胃空腸，離斷食管及胃部，淋巴結(jié)清掃同中間入路組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：比較兩組術(shù)中出血量、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)，術(shù)中出血量以容積法、稱重法計(jì)算。(2)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)：手術(shù)進(jìn)腹時(shí)、淋巴結(jié)清掃后、全胃切除術(shù)后取2 mL門靜脈血，提取有核細(xì)胞，低溫(-70 ℃)保存，以實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法測(cè)定癌胚抗原信使核糖核酸(carcinoembryonic antigen messenger ribonucleic acid，CEA-mRNA)陽性率，試劑盒購自上海復(fù)星實(shí)業(yè)公司。(3)隨訪3個(gè)月，比較兩組手術(shù)感染率、根治性切除率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中間入路組術(shù)中出血量小于常規(guī)入路組(P<0.05)，下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間短于常規(guī)入路組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 CEA-mRNA陽性率手術(shù)進(jìn)腹時(shí)、全胃切除術(shù)后兩組門靜脈血CEA-mRNA陽性率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，淋巴結(jié)清掃后中間入路組CEA-mRNA陽性率低于常規(guī)入路組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CEA-mRNA陽性率對(duì)比[n(%)]

2.3 手術(shù)感染率、根治性切除率隨訪3個(gè)月，中間入路組脫落2例，常規(guī)入路組脫落1例。中間入路組手術(shù)感染率較常規(guī)入路組低(P<0.05)，根治性切除率較常規(guī)入路組高(P<0.05)。見表3。

3 討論

Ⅲc期近端殘胃癌是指胃遠(yuǎn)端大部分切除>5 a，近端殘余胃出現(xiàn)癌變，其癥狀和一般胃癌類似，主要表現(xiàn)為食欲減退、貧血、消化道出血等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生惡病質(zhì)，危及患者生命[4]。臨床應(yīng)及時(shí)采取合理有效手術(shù)方案，以控制病情進(jìn)展，改善預(yù)后。

根治性切除術(shù)為Ⅲc期近端殘胃癌常用治療手段，可有效切除病灶及受累組織，控制病情，減輕臨床癥狀，延長患者生存期[5]。但臨床實(shí)踐中，常規(guī)入路手術(shù)有諸多不足，易造成癌細(xì)胞隨淋巴液、血液循環(huán)擴(kuò)散，從而導(dǎo)致術(shù)后癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移；另外若術(shù)野粘連嚴(yán)重，空腸、殘胃吻合后可與脾門、橫結(jié)腸、胰腺、小腸形成致密粘連，故會(huì)增加手術(shù)難度、術(shù)中出血及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。中間入路手術(shù)，充分遵循無菌、無瘤原則及中間入路理念，可有效克服常規(guī)入路不足，簡化手術(shù)操作，增強(qiáng)手術(shù)效果，有報(bào)道指出，近端殘胃癌患者經(jīng)中間入路手術(shù)根治性切除率較高，遠(yuǎn)期生存率可達(dá)70%[7]。CEA是常用胃腸外科腫瘤標(biāo)志物，報(bào)道指出，門靜脈血CEA-mRNA陽性表達(dá)率越高，術(shù)后腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高[8]。本研究結(jié)果顯示，中間入路組術(shù)中出血量少于常規(guī)入路組，下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間短于常規(guī)入路組，淋巴結(jié)清掃后門靜脈血CEA-mRNA陽性率低于常規(guī)入路組，提示中間入路近端殘胃癌切除術(shù)可減輕機(jī)體損傷，加快術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。分析原因在于中間入路術(shù)進(jìn)腹后阻斷淋巴回流、相關(guān)血流后將食管腹腔段離斷，能預(yù)防其進(jìn)入腹膜后間隙，且其可預(yù)先阻斷淋巴、血液回流，可預(yù)防殘胃癌細(xì)胞隨淋巴、血液回流向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月中間入路組手術(shù)感染率低于常規(guī)入路組，根治性切除率高于常規(guī)入路組，提示應(yīng)用中間入路近端殘胃癌切除術(shù)治療Ⅲc期近端殘胃癌更加符合無菌、無瘤原則，有利于提高手術(shù)效果。行中間入路近端殘胃癌切除術(shù)還需注意術(shù)中避開癌性粘連，以防止癌細(xì)胞殘留、脫落種植。

綜上，采用中間入路近端殘胃癌切除術(shù)治療Ⅲc期近端殘胃癌，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，提高根治性切除率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。