裴中豪，閆磊，李治國(guó)，水少鋒

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入科，河南 鄭州 450052)

歐美國(guó)家缺血性腦卒中發(fā)病的主要原因是顱外頸動(dòng)脈狹窄，而亞洲患者腦卒中發(fā)病的重要原因是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)，其占缺血性腦卒中病因的9%～37%，大腦中動(dòng)脈是主要的發(fā)病部位[1-2]。大腦中動(dòng)脈重度狹窄造成的腦部血流供應(yīng)減少，易引起嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，非常影響患者正常生活，即使經(jīng)規(guī)范的藥物治療，ICAS患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高。相關(guān)研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%的患者經(jīng)藥物治療1 a后卒中率仍達(dá)23%[3]。Wingspan支架植入術(shù)曾被認(rèn)為是治療ICAS較有效的方式，能有效改善患者腦部血供并減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]，但2011年的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(SAMMPRIS)的后續(xù)數(shù)據(jù)表明，對(duì)比顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入與嚴(yán)格的藥物治療，選擇性經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)的不良結(jié)局及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，支架組腦卒中率和死亡率遠(yuǎn)高于藥物治療組，導(dǎo)致支架植入術(shù)的預(yù)后并不優(yōu)于嚴(yán)格的藥物治療[5-6]，這給顱內(nèi)血管治療的前途帶來(lái)了陰影，但出于該試驗(yàn)選擇的支架類(lèi)型單一、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較少、試驗(yàn)設(shè)計(jì)局限于當(dāng)時(shí)的支架治療水平等方面的原因，其結(jié)論可靠性受到質(zhì)疑。隨著近年來(lái)醫(yī)療手段的不斷進(jìn)步及醫(yī)療器械的更新?lián)Q代，國(guó)內(nèi)外逐漸開(kāi)始嘗試將顱內(nèi)支架應(yīng)用于ICAS的治療中，并取得了良好的臨床效果。Neuroform支架最初的開(kāi)發(fā)目的是輔助栓塞寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，隨著支架技術(shù)的不斷更新，現(xiàn)在Neuroform EZ支架逐漸開(kāi)始應(yīng)用于顱內(nèi)血管狹窄的治療中。本研究回顧性分析經(jīng)Neuroform EZ支架治療的大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄患者的臨床資料，探討Neuroform EZ支架治療的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年7月至2018年9月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科接受Neuroform EZ支架治療的25例大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄患者的臨床資料，患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①大腦中動(dòng)脈M1段重度粥樣硬化性狹窄，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)顯示靶血管狹窄程度為70%～99%，術(shù)前術(shù)后殘余狹窄率按WASID法[3]計(jì)算；②ICAS藥物治療效果欠佳；③狹窄區(qū)域側(cè)支循環(huán)不良。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非ICAS；②3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)顱內(nèi)出血；③血管完全閉塞；④拒絕接受介入手術(shù)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前利用計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查患者腦組織具體情況，利用磁共振血管成像(MR angiography，MRA)或CT血管成像(CT angiography，CTA)評(píng)估患者血管情況，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)價(jià)患者術(shù)前神經(jīng)缺損狀況。患者術(shù)前服用阿司匹林腸溶片(Bayer Vital GmbH，注冊(cè)證號(hào)H20130339)每天100 mg，硫酸氫氯吡格雷片(Sanofi Clir SNC，注冊(cè)證號(hào)J20180029)每天75 mg，至少服用5 d預(yù)處理，強(qiáng)化調(diào)脂治療，直到血栓彈力圖示血小板抑制率在有效范圍內(nèi)(花生四烯酸途徑抑制率>70%，二磷酸腺苷途徑抑制率>30%)[7]。術(shù)前血壓控制在較基礎(chǔ)血壓低15%的范圍內(nèi)。通過(guò)DSA測(cè)量患者靶血管處正常管徑、狹窄的直徑和長(zhǎng)度，選擇合適的支架進(jìn)行治療。

1.4 手術(shù)過(guò)程在全身麻醉下選用改良Seldinger穿刺法進(jìn)行股動(dòng)脈插管，置入6 F(1 F表示周長(zhǎng)1 mm，直徑約0.33 mm)動(dòng)脈鞘進(jìn)行全身肝素化處理(1 mg·kg-1)，術(shù)中應(yīng)用肝素使活化的部分凝血酶原時(shí)間維持在150～250 s。將6 F Guiding導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈恰當(dāng)位置，然后進(jìn)行DSA測(cè)量病變處狹窄程度及長(zhǎng)度，按照狹窄程度選取合適的Gateway球囊(一般為目標(biāo)血管正常直徑的80%左右)。通過(guò)微導(dǎo)管與0.014英寸(0.014英寸=0.355 6 mm)Synchro微導(dǎo)絲(美國(guó)Stryker公司)穿過(guò)狹窄處到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈，然后換成Transend 300微導(dǎo)絲(美國(guó)Stryker公司)，撤出微導(dǎo)管后，Gateway球囊沿微導(dǎo)絲到達(dá)狹窄處并預(yù)擴(kuò)張直到球囊達(dá)到6 atm(6 atm=6.06×105Pa)壓力，持續(xù)11 s。球囊釋放壓力后再次通過(guò)DSA觀察狹窄程度，若不理想則再次擴(kuò)張。撤出球囊后，沿微導(dǎo)絲置入XT-27微導(dǎo)管(美國(guó)Stryker公司)，接著撤出微導(dǎo)絲，將合適型號(hào)的Neuroform EZ支架(美國(guó)Stryker公司)沿微導(dǎo)管進(jìn)行釋放，選擇直徑比擬建動(dòng)脈直徑大0.5～1.0 mm、長(zhǎng)度比病變長(zhǎng)度多≥3 mm的支架。支架放置后即刻進(jìn)行造影，測(cè)量目標(biāo)血管的狹窄情況，行Dyna CT掃描查看是否有顱內(nèi)出血。術(shù)后嚴(yán)格控制患者血壓(比基礎(chǔ)血壓低20%～30%)，給予持續(xù)6個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板藥物治療，后改為長(zhǎng)期單藥抗血小板治療，同時(shí)控制血脂、血糖。

1.5 術(shù)后隨訪術(shù)后30 d進(jìn)行電話隨訪，使用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)估患者預(yù)后，在術(shù)后3～6個(gè)月及1 a時(shí)通過(guò)DSA復(fù)查狹窄處血管情況，之后每年進(jìn)行隨訪，判斷是否出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)等并發(fā)癥。ISR定義：支架及其兩端5 mm范圍內(nèi)狹窄超過(guò)50%或管腔絕對(duì)狹窄超過(guò)20%[8]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料25例患者中男20例(80%)，女5例(20%)，年齡(58.72±8.87)歲，5例(20%)患者有吸煙史。術(shù)前14例(56%)表現(xiàn)為責(zé)任血管供血區(qū)腦梗死，8例(32%)為短暫性腦缺血發(fā)作，3例(12%)無(wú)癥狀。16例(64%)合并高血壓，7例(28%)合并高脂血癥，7例(28%)合并糖尿病。

2.2 圍手術(shù)期情況25例患者共25處病變，植入26枚Neuroform EZ支架，手術(shù)成功率為100%，無(wú)死亡病例。支架植入術(shù)前狹窄率為(84.96±8.27)%，支架植入術(shù)后即刻狹窄率為(14.60±3.08)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=42.691，P<0.001)。圍手術(shù)期2例(8%)患者出現(xiàn)新發(fā)癥狀，其中1例(4%)于支架植入術(shù)后2 d出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，經(jīng)過(guò)溶栓并再次放置1枚支架后，狹窄處血流恢復(fù)通暢，預(yù)后良好。另外1例(4%)術(shù)后即發(fā)生穿支梗死，預(yù)后不良。術(shù)前20例(80%)患者NIHSS評(píng)分≤3分，出院時(shí)22例(88%)NIHSS評(píng)分≤3分，術(shù)后30 d隨訪時(shí)24例(96%)MRS評(píng)分≤2分。

2.3 隨訪情況隨訪11～15個(gè)月，平均隨訪(13±1)個(gè)月，25例患者均按時(shí)接受DSA檢查。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影時(shí)1例(4%)患者大腦中動(dòng)脈M1段病變處出現(xiàn)ISR，余患者未出現(xiàn)ISR或其他新發(fā)并發(fā)癥。出現(xiàn)ISR的患者再狹窄率為70%，伴神經(jīng)功能缺損癥狀，經(jīng)球囊擴(kuò)張后，狹窄率降低至15%，血流恢復(fù)通暢，癥狀改善。術(shù)后1 a復(fù)查DSA時(shí)未發(fā)現(xiàn)ISR及伴隨新發(fā)并發(fā)癥的患者。1例患者Neuroform EZ支架成形術(shù)前后及術(shù)后12個(gè)月隨訪造影結(jié)果見(jiàn)圖1。

A.支架植入前，箭頭所指為狹窄處；B.術(shù)后即刻；C.術(shù)后12個(gè)月。

3 討論

大腦中動(dòng)脈是亞洲人ICAS最常見(jiàn)的部位，有癥狀的大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，殘疾、死亡率高，單純藥物治療效果不佳，血管內(nèi)支架成形術(shù)是一種有效的補(bǔ)充治療方法[9-12]。Wingspan支架系統(tǒng)用于ICAS的治療，具有良好的輸送系統(tǒng)和徑向力，臨床應(yīng)用較廣泛，手術(shù)成功率及安全性較高，然而其卻在SAMMPRIS試驗(yàn)中失敗了，這與此試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和Wingspan支架的一些缺點(diǎn)有關(guān)[13-18]，顱內(nèi)支架植入術(shù)的安全性尚需進(jìn)一步研究。

在過(guò)早停止的SAMMPRIS試驗(yàn)中，不良結(jié)果很大程度上歸因于穿支動(dòng)脈閉塞繼發(fā)缺血性卒中等并發(fā)癥。穿支動(dòng)脈卒中的機(jī)制主要是放置具有較高徑向力的支架后斑塊受到擠壓移位，雖然較大的徑向力可更好地?cái)U(kuò)大管腔以改善血流，但粥樣硬化斑塊碎片夾在擴(kuò)張的支架和動(dòng)脈壁間時(shí)可能會(huì)被迫進(jìn)入穿支動(dòng)脈，這被稱(chēng)為“雪犁效應(yīng)”，并可能構(gòu)成與支架植入相關(guān)的穿支動(dòng)脈閉塞的主要風(fēng)險(xiǎn)[19-21]。Wingspan支架產(chǎn)生的徑向支撐力比Neuroform EZ支架大得多，這是Wingspan支架容易導(dǎo)致“雪犁效應(yīng)”的重要原因。Neuroform EZ支架徑向支撐力小于Wingspan支架，強(qiáng)于Enterprise支架[22]。Enterprise支架是閉環(huán)設(shè)計(jì)，在血管轉(zhuǎn)角處易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，因此適用范圍較Neuroform EZ支架窄。從理論上講，考慮到支架的物理特性，具有適當(dāng)徑向力的支架可能有助于解決“雪犁效應(yīng)”，Neuroform EZ支架可能是一個(gè)更加合適的選擇。本研究結(jié)果顯示，使用Neuroform EZ支架后，圍手術(shù)期2例(8%)患者出現(xiàn)新發(fā)癥狀，其中1例于支架植入術(shù)后2 d出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，另外1例術(shù)后即發(fā)生穿支梗死，無(wú)死亡病例，遠(yuǎn)低于SAMMPRIS試驗(yàn)中Wingspan支架植入組圍手術(shù)期卒中率(14.7%)[5]，說(shuō)明Neuroform EZ支架較Wingspan支架具有更好的安全性。該結(jié)果背后的基本原因可能是Neuroform EZ支架比Wingspan支架更靈活，施加的徑向力更小，且其網(wǎng)眼較大，可以有效降低“雪犁效應(yīng)”及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。治療ICAS時(shí)應(yīng)結(jié)合患者及其自身血管條件選擇合適的支架，本研究100%的手術(shù)成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)患者的嚴(yán)格篩選和神經(jīng)介入醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富有一定關(guān)系。Wang等[23]的研究結(jié)果顯示，因?yàn)閃ingspan支架的徑向支撐力比Neuroform EZ支架大，更容易刺激血管內(nèi)膜增生，從而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較高。本研究所有患者均嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，僅1例(4%)患者出現(xiàn)ISR，遠(yuǎn)低于Feng等[24]研究中7.5%～32.4%的ISR發(fā)生率。所有患者經(jīng)支架植入治療后癥狀改善率達(dá)84%，治療效果良好。只有1例責(zé)任血管供血區(qū)腦梗死患者在支架植入后發(fā)生了穿支動(dòng)脈梗死而預(yù)后不良，余腦梗死和TIA患者臨床癥狀均獲極大改善或痊愈，無(wú)癥狀患者術(shù)后也未出現(xiàn)并發(fā)癥，24例患者出院時(shí)NIHSS評(píng)分不同程度降低。術(shù)后30 d隨訪時(shí)的MRS評(píng)分顯示除1例患者出現(xiàn)穿支動(dòng)脈梗死致其MRS評(píng)分達(dá)到4分外，余24例患者預(yù)后良好，MRS評(píng)分均≤2分，提示Neuroform EZ支架對(duì)大腦中動(dòng)脈M1段粥樣硬化性重度狹窄療效較好。

Neuroform EZ支架作為開(kāi)環(huán)、蝕刻支架，釋放過(guò)程中節(jié)段性張開(kāi)并錨定在目標(biāo)動(dòng)脈上，支架移位較少，尤其適用于迂曲、成角的動(dòng)脈，可適應(yīng)大腦中動(dòng)脈分叉處的復(fù)雜情況，同時(shí)由于Neuroform EZ支架開(kāi)始是被設(shè)計(jì)用于輔助栓塞動(dòng)脈瘤，其易通過(guò)微導(dǎo)管被輸送至病變部位[25]。相比之下，Wingspan支架輸送系統(tǒng)的雙錐形尖端設(shè)計(jì)使得輸送、展開(kāi)和回收均較困難，并增加了由于嚴(yán)重的顱內(nèi)動(dòng)脈扭曲而導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Neuroform EZ支架也有不足之處，其傳送微導(dǎo)管XT-27(0.69 mm，美國(guó)Stryker公司)的管徑較粗，通過(guò)狹窄時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)悉，新一代Neuroform Atlas支架能在更小直徑的微導(dǎo)管(0.43 mm)中輸送，可有效避免該問(wèn)題[26]。

綜上所述，對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄的患者，使用Neuroform EZ支架進(jìn)行血管內(nèi)治療具有較好的療效和較高的安全性，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，未來(lái)有望更加廣泛地應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄患者中。本研究存在許多不足之處，樣本量小，隨訪時(shí)間短，而且是單中心研究，且是回顧性分析，為進(jìn)一步證實(shí)該支架在治療大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄中的療效及安全性，開(kāi)展多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究勢(shì)在必行。