熊丙建，陶光晶，余 義，謝蛟魁，王 曉，江 鐸

(安康市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西安康 725000)

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤。對肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)而言，根治性膀胱全切術(radical cystectomy，RC)是治療的金標準[1]。RC同時行盆腔淋巴結清掃(pelvic lymph node dissection，PLND)是MIBC的標準治療方式。其中RC包括3類術式：開放膀胱癌根治術(open radical cystectomy，ORC)、腹腔鏡膀胱癌根治術(laparoscopic radical cystectomy，LRC)以及機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(robot-assisted radical cystectomy，RARC)[2]。傳統(tǒng)的根治性膀胱切除術通常采用經(jīng)腹腔入路切除膀胱，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，LRC在許多大型臨床醫(yī)療中心已經(jīng)逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的ORC，但經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡膀胱根治性切除術(extraperitoneal laparoscopic radical cystectomy，ELRC)報道較少。安康市中心醫(yī)院從2020年3月至2020年12月，共開展6例ELRC+ Bricker術，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料納入研究的6例患者于2020年3—12月入院，均為男性，年齡65～84歲，平均(72.5±8.2)歲。主要臨床表現(xiàn)為肉眼血尿，病史1個月至3年，首次就診者2例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)術后復發(fā)者4例(表1)。全部患者術前行腹部計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、胸片、膀胱鏡檢查明確診斷及了解盆腔有無淋巴結轉移及遠處轉移。術前腫瘤活檢病理提示為浸潤性高級別尿路上皮癌。6例患者術前檢查均無明顯手術禁忌證，擬行ELRC+Bricker術。

表1 患者的一般資料

TURBT：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。

1.2 手術方法

1.2.1建立腹膜外腔隙 氣管插管全身麻醉，臀部墊高5～10 cm，傾斜約20°。采用5孔法：臍下取2 cm長切口，逐層切開皮膚、皮下及腹直肌前鞘，在腹直肌后弓狀線以下分離腹腔外間隙，置入自制氣囊，充氣800～1 000 mL，維持壓力5 min，建立氣腹。插入10 mm Trocar并放置腹腔鏡，在屏幕直視下置入其他4個Trocar：第2、3穿刺點分別在左、右腹直肌旁平臍水平下2 cm處，置入10 mm Trocar；第4、5穿刺點分別在左、右骼前上棘內上方2 cm處，置入5 mm Trocar。氣腹壓力維持在1.734～1.867 kPa(13～14 mmHg)。

1.2.2腹膜外途徑膀胱切除 分離粘連組織后進入恥骨后腹膜外間隙(圖1A)，先于右側內環(huán)口附近找到精索并結扎切斷，將腹膜推向頭側及左側。于右側髂外動脈起始部找到右側輸尿管并向下游離至膀胱，暫不切斷。清掃右側盆腔淋巴結(圖1B)，分別切除髂內、髂外動、靜脈及閉孔神經(jīng)周圍的脂肪、淋巴組織，裝入手指套內置于右髂窩處。同法清掃左側盆腔淋巴結(圖1C)。夾閉導尿管，生理鹽水約200 mL充盈膀胱，找到膀胱與腹膜返折交界處，將腹膜與膀胱頂壁、后壁游離(圖1D)。在Denon-villiers筋膜表面暴露精囊并切斷雙側輸精管，以精囊為標志向膀胱兩側游離，分別用Hem-O-lock結扎并切斷膀胱側韌帶。切開前列腺兩側盆內筋膜(圖1E)，切斷恥骨前列腺韌帶，解剖出陰莖背深靜脈復合體，2-0可吸收線縫扎(圖1F)。靠近膀胱結扎并離斷雙側輸尿管，超聲刀于背深靜脈復合體結扎線近端切開前列腺前筋膜，解剖出尿道，用Hem-O-lock夾閉后切斷。提起前列腺尖部，沿前列腺與直腸前間隙逆行游離至精囊，翻轉前列腺，結扎離斷前列腺韌帶，完整切除膀胱及前列腺，裝入標本袋移出術區(qū)。檢查創(chuàng)面并徹底止血。

A：游離恥骨后腹膜外間隙；B:清掃右側盆腔淋巴結；C:清掃左側盆腔淋巴結；D:分離膀胱后壁與腹膜交界處層面，并沿此層面繼續(xù)向后方游離并尋找精囊、輸精管；E:切開盆內筋膜；F:縫扎陰莖背深靜脈復合體。

1.2.3尿流改道 6例均行Bricker回腸膀胱術。延長正中切口約5 cm，取出標本袋。開放雙側輸尿管斷端并插入單J管引流尿液。切開腹膜，提出末段回腸，切除闌尾并包埋闌尾殘端。距回盲部約15 cm處截取長15～20 cm回腸段，注意保護腸系膜動脈弓，于回腸段上方連續(xù)縫合回腸斷端恢復腸道連續(xù)性。封閉回腸段近端，將輸尿管斷端與回腸段近端吻合，擴大右側腹直肌旁Trocar孔，回腸段遠端從孔內拖出，翻轉回腸斷端腹壁造口，固定單J管及回腸引流管。還納回腸入腹腔，關閉腸系膜切口，縫合腹膜與腸系膜緣，將回腸段完全置于腹膜外。分層縫合腹壁切口，回腸造口貼造口袋。

1.3術中觀察指標及術后隨訪 術中觀察手術時間、出血量(測量吸引器中吸出的量)、腸功能恢復時間等指標，術后電話隨訪(每月1次)并返院行胸、腹、盆腔CT影像學檢查及血常規(guī)等生化檢查(第1年每3月1次，以后每半年1次)。

2 結 果

6例手術均成功，無中轉開放手術。腹腔鏡切除膀胱手術時間150～210 min，平均(174.0±23.0)min。術中出血量150～600 mL，平均(300.0±176.2)mL，術后腸功能恢復時間2～3 d，平均(2.2±0.5)d。術后病理腫瘤浸潤深肌層4例(T2b)，浸潤膀胱外組織2例(T3a)，切緣及淋巴結病理檢查為陰性。所有患者已隨訪3～12個月，未見腫瘤局部復發(fā)、穿刺通道及遠處轉移，目前仍在進一步隨訪中。

3 討 論

膀胱癌在男性全身惡性腫瘤中列第4位，在女性中列第11位[3]。據(jù)中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國膀胱癌的發(fā)病率在全身腫瘤中列第12位，死亡率列第13位[4]。RC聯(lián)合PLND已成為治療MIBC的標準治療術式，RC聯(lián)合Bricker術又是最經(jīng)典、并發(fā)癥最少的術式。LRC開展以來，隨著手術設備的不斷發(fā)展和微創(chuàng)技術的提高，已被越來越多的泌尿外科醫(yī)師采用。盡管LRC手術難度大、操作更為復雜，但創(chuàng)傷較小、術后恢復快、有較好的安全性和療效，在我國已有逐步取代ORC術式的趨勢[5]。目前對前列腺癌、膀胱癌根治性切除等復雜的盆腔手術，國內一流醫(yī)療中心已首選機器人輔助腹腔鏡前列腺根治術(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)及RARC。但機器人輔助系統(tǒng)設備昂貴，故LRC仍是目前國內主要醫(yī)療機構開展最多的術式，其中以TLRC為主流術式。近幾年開始有ELRC的報道[5～8]。FENG等[6]認為腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路比經(jīng)腹腔入路能更好地改善圍手術期結果，ZHAO等[9]發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外ORC入路比TLRC患者腸功能恢復更快。大量的ELRP也證實建立腹膜外恥骨后間隙是安全可行的[10-11]。JENTZMIK等[12]對95例患者進行了對比研究，結果發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外入路的腸梗阻發(fā)生率明顯低于經(jīng)腹腔入路，兩組的腫瘤控制情況、手術時間、術中失血量等差異無統(tǒng)計學意義。魏強等[7]認為經(jīng)腹膜外入路的優(yōu)勢是能更大程度地降低對腹內臟器的干擾，減少腫瘤腹腔種植轉移的風險，保證腹腔內環(huán)境的穩(wěn)定，減輕手術創(chuàng)面滲出及潛在漏尿對消化道的影響，術后恢復快，因此經(jīng)腹膜外入路是安全和可行的。但因手術操作需要足夠的腹膜外空間完成，腹型肥胖者不適宜行ELRC；另外，體型瘦小的人腹膜比較薄容易破損，術中容易出現(xiàn)皮下氣腫，也不宜選擇ELRC入路。

ELRC、TLRC兩者手術過程類似，區(qū)別在于ELRC保留了完整的腹膜。ELRC優(yōu)點：①手術期間無腸管干擾，更便于顯露手術區(qū)域特別是分離膀胱后壁、精囊等優(yōu)勢明顯，發(fā)生腸管損傷的可能性明顯降低；②截取回腸段完全隔離于腹膜外，即使術后出現(xiàn)吻合口漏，尿液亦不會污染腹腔；③無需將左側輸尿管從乙狀結腸后方移位于右側；④創(chuàng)面產(chǎn)生的炎性物質對腹腔影響小，術后腸功能恢復時間短；⑤腹腔內炎癥反應輕，術后腸粘連、腸梗阻發(fā)生率低。ELRC缺點：①手術空間相對狹小，解剖標志辨識度不高；②手術暴露難度更大，尋找輸尿管、清掃盆腔淋巴結受到一定限制；③如果腹膜破損，氣體進入腹腔，操作空間將進一步縮小；④尋找腹膜返折與膀胱頂部層面比較困難，容易誤入膀胱肌層或切開腹膜。我們的經(jīng)驗是，在分離膀胱頂部時，經(jīng)導尿管注入生理鹽水200 mL充盈膀胱，尋找腹膜返折與膀胱頂部交界區(qū)相對容易。一旦找到正確層面后，分離到膀胱后壁時，與腹膜層面比較容易分離，同時因氣腹壓力作用，腹膜向頭側及后方推移，無腸管干擾，尋找精囊、輸精管、結扎膀胱側韌帶更輕松。我們將輸尿管保留在離斷尿道前才結扎切斷，好處在于將輸尿管阻斷時間降至最短，對腎功能影響降至最低。雖然在處理膀胱側韌帶時暴露難度有所增加，但影響甚微。

完成輸尿管下段游離，常規(guī)進行盆腔淋巴結清掃(pelvic lymph node dissection，PLND)。研究表明膀胱癌淋巴轉移最常出現(xiàn)的位置為閉孔、髂內淋巴結，其次髂外淋巴結，而骶前淋巴結和下腔靜脈旁淋巴結轉移少見。無法承受較大清掃范圍的老年人，評估淋巴結陽性風險較低者，可行局限性淋巴結清掃[13-14]。在手術難度、手術并發(fā)癥不增加的基礎上，清掃淋巴結數(shù)量應根據(jù)預后最佳的手術方案進行[15]。因腹膜外操作空間相對較小，標準淋巴結清掃難度較大，我們對年齡>70歲、一般情況欠佳的患者僅行區(qū)域淋巴結清掃；年齡<70歲、一般情況較好者，在膀胱切除后行補充淋巴結清掃，但淋巴結數(shù)量少于標準淋巴結清掃，與FENG等[6]報道一致。如果空間狹小、顯露不佳時，也可將清掃盆腔淋巴結放在膀胱切除之后進行。相信隨著手術量增加、手術配合默契度的提高，清掃淋巴結數(shù)量會逐步接近標準淋巴結清掃。

腹腔鏡手術階段完成后，開放行Bricker術。還納腸管入腹腔后，將腹膜緣與回腸段腸系膜縫合關閉腹腔，將回腸段完全置于腹膜外。避免了輸尿管、回腸段對腹腔的干擾，降低了術后腹腔并發(fā)癥的發(fā)生。

納入研究的6例患者均手術成功，與2019年1月—2020年12月由同一術者施行的18例TLRC+Bricker術相比，在手術時間、術中出血量指標兩組差異無統(tǒng)計學意義，但在術后腸功能恢復、腹腔并發(fā)癥方面存在一定優(yōu)勢(P=0.004)，與其他經(jīng)腹或腹膜外途徑LRC學者報道基本一致[5-9]。經(jīng)腹膜外途徑完整保留了腹膜，減少了對腸道的干擾及損傷，腸功能恢復快，有效降低了經(jīng)腹腔途徑可能引起的術后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，有利于患者術后更快康復，符合目前微創(chuàng)手術及快速康復外科的理念。根據(jù)初期的手術經(jīng)驗和短期隨訪結果，ELRC+Bricker術在臨床上安全可行。但手術病例數(shù)尚少，手術后隨訪時間較短，還需要積累更多的臨床病例對其安全性進行全面評估。隨著技術熟練程度的提高、手術團隊配合默契度增強以及經(jīng)驗的不斷積累，術中出血量將會進一步減少、手術時間將進一步縮短，讓膀胱癌患者從ELRC中有更多獲益。