蘇若鵬，蔡興韞，劉永田，孔 文，吳小榮，黃吉煒，陳勇輝，張 進，薛 蔚，黃翼然

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿外科，上海 200127；2.山東省青州市人民醫(yī)院，山東青州 262503；3.山東第一醫(yī)科大學附屬青州醫(yī)院，山東青州 262500)

神經(jīng)鞘瘤來源于神經(jīng)鞘施萬細胞，通常表現(xiàn)為生長緩慢的良性腫瘤。其常見的發(fā)病部位是頭部、頸部、四肢和后縱隔，發(fā)生在腹膜后的僅占1%～3%[1-2]，累及腎臟者更為罕見，國內(nèi)外均只有零散報道[1-9]。腎神經(jīng)鞘瘤患者通常無明顯臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕度腰痛、腹痛，多在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)病灶，難以和其他腎臟腫瘤鑒別，故患者常在接受腎癌根治術后才能明確診斷。本文報告2016年3月至2019年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院收治的4例腎神經(jīng)鞘瘤患者的病例資料，是目前國內(nèi)該課題收納病例數(shù)最多的病例報告，結(jié)合相關文獻復習，希望提高腎神經(jīng)鞘瘤的診治水平。

1 病例資料

病例1：患者男性，64歲，于2016年3月因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎盂占位2月余”入院。患者2月前因胃潰瘍于外院就診，上腹部CT示左腎可疑低密度灶；小腸計算機斷層掃描(computed tomography，CT)及左側(cè)腎盂內(nèi)持續(xù)強化結(jié)節(jié)，考慮惡性腫瘤可能。外院磁共振(magnetic resonance，MR)平掃+增強+磁共振尿路造影(MR urography，MRU)示左側(cè)腎竇偏下部病變，首先考慮腫瘤性病變。術前診斷為腎盂惡性腫瘤。行全身麻醉下腹腔鏡下左腎輸尿管全長腎盂癌根治術。術后病理腎竇脂肪內(nèi)見一約2 cm×2 cm×1 cm結(jié)節(jié)，灰黃色，位于集合系統(tǒng)外。鏡下診斷：左腎竇神經(jīng)鞘瘤(圖1A)。截至2020年10月，經(jīng)隨訪無復發(fā)跡象，生存時間超過55個月。

病例2：患者男性，60歲，于2017年5月因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位1月余”入院。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提示左腎腎竇區(qū)占位(圖2)，當時考慮腎細胞癌可能。術前診斷為左腎占位性病變。行全身麻醉下腹腔鏡左腎部分切除術，術中見左腎下極兩枚完全內(nèi)生性腫瘤，包膜完整，較深一枚與集合系統(tǒng)完全粘連。術后腎組織切面見3.5 cm×3.5 cm×3 cm及5 cm×4 cm×3 cm各1枚結(jié)節(jié)，切面灰黃灰白，實性；鏡下診斷：左腎神經(jīng)鞘瘤(圖1B)，切緣陰性。截至2020年10月，經(jīng)隨訪無復發(fā)跡象，生存時間超過41個月。

病例3：患者女性，65歲，于2018年3月因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位2年余”入院。患者既往在外院就診，2015年查超聲示左腎上極分離，2018年復查增強CT報左腎竇區(qū)腫瘤性病變、脂肪肉瘤/神經(jīng)源性腫瘤可能。術前診斷為左腎腫瘤。行腹腔鏡左腎癌根治術，術中左腎竇內(nèi)可見一約2.0 cm×6.0 cm實質(zhì)性占位，表面光滑，緊鄰腎靜脈及輸尿管，與周圍組織界限清晰，腎門淋巴結(jié)未見明顯腫大。術后病理見腎門處見一6 cm×3.5 cm× 2.5 cm腫塊，切面灰黃質(zhì)硬，與腎盂腎實質(zhì)界限清，未見累及。鏡下診斷：左腎神經(jīng)鞘瘤(圖1C)。截至2020年10月，經(jīng)隨訪無復發(fā)跡象，生存時間超過31個月。

病例4：患者男性，34歲，于2019年12月因“右側(cè)腰部隱痛4月余”入院，患者自訴4月前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰部隱痛，每次持續(xù)10 min后自行緩解。2019年11月于我院行腎臟CT尿路造影(CT urography，CTU)示右側(cè)腎竇內(nèi)占位(圖3)。術前診斷為右腎腫瘤。行全身麻醉下腎部分切除術，術中超聲精確定位，可見完全內(nèi)生性腫瘤壓迫腎盂，約3.0 cm×3.0 cm。術后組織切面見一2.5 cm×2.5 cm×2 cm腫塊；鏡下診斷：右腎神經(jīng)鞘瘤(圖1D)，切緣陰性。截至2020年10月，經(jīng)隨訪無復發(fā)跡象，生存時間超過10個月?；颊哔Y料列表見表1。

表1 腎神經(jīng)鞘瘤患者基本資料

A：MRI上可見左腎腎竇區(qū)占位，增強后未見明顯強化；B：T2W上病灶信號高低不均勻。

A、B：腎臟CTU平掃及增強可見右側(cè)腎竇內(nèi)直徑約2.5 cm結(jié)節(jié)樣異常信號，局部與腎臟髓質(zhì)分界不清，平掃期主體稍高密度，增強后輕度漸進強化，中央可見無強化壞死區(qū)。

2 討 論

神經(jīng)鞘瘤是來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的施萬細胞腫瘤，以良性為主，僅有極少數(shù)惡性神經(jīng)鞘瘤曾被報道,并且多見于神經(jīng)纖維瘤患者[10]。神經(jīng)鞘瘤通常表現(xiàn)為淺表或深部軟組織的孤立性腫塊，多累及顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根、頸神經(jīng)、前臂和小腿屈側(cè)的神經(jīng)[3],故好發(fā)于頭部、頸部、四肢和后縱隔，而腹膜后臟器受累特別是發(fā)生于腎臟的神經(jīng)鞘瘤非常罕見，自1955年首例報道[4]以來國內(nèi)外均只有零散報道[1-9]，多見于40～60歲的中年患者，女性∶男性約為2∶1。本文報告4例患者中男3例，女1例，平均年齡55.8(34～65)歲，年齡范圍與先前文獻報道較一致。由于其良性特征，腎神經(jīng)鞘瘤患者的臨床表現(xiàn)通常不明顯，僅在腫瘤較大時可能表現(xiàn)出腹痛、腰痛等壓迫癥狀，造成術前診斷困難。本文報告中僅1例患者因腰部隱痛就診，其余3例均為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，此外無任何陽性癥狀或體征，相關實驗室檢查結(jié)果也未見明顯異常。

腎神經(jīng)鞘瘤患者常接受CT和MRI檢查，可見病變最常位于腎門部[1]，這是因為組成腎主要神經(jīng)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維伴行腎動脈進入腎門。腎神經(jīng)鞘瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚的孤立性占位，較少侵犯周圍組織。CT平掃顯示該占位密度均勻，增強后可見不同程度的強化，而其中壞死區(qū)則不會強化。MRI腎神經(jīng)鞘瘤在T1W上常表現(xiàn)為稍低信號到等信號[5]，在T2W上表現(xiàn)為不均勻的高信號且與其微觀結(jié)構(gòu)有關[11]，釓增強后于T1W可見腫瘤實體部分均勻增強。本文提供了4例患者的典型影像結(jié)果(圖2、3)，顯示病灶均位于腎門附近。CT上病灶大部分邊界較清，平掃期主體部位密度稍高，增強后呈漸進輕度強化，且中央留有無強化壞死區(qū)。MRI上強化不明顯，T2W上可見病灶信號高低不均，這些都與文獻結(jié)論大致相符，且提示病灶的良性特征。相比之下，腎細胞癌CT上可表現(xiàn)為圓形、類圓形或分葉狀腫塊，平掃時密度不均，CT值為低于正常腎組織的正值，增強后病灶有所強化但仍低于正常腎實質(zhì)。通常于T1W上呈低信號，T2W上呈高信號，信號常不均勻。此外，由于腎細胞癌的惡性特征，影像上通?？梢娖溥吔绮磺寤蚯址钢車Y(jié)構(gòu)。而腎血管平滑肌脂肪瘤CT上表現(xiàn)為低密度，且CT值為負，MRI其脂肪成分于T1W上呈強信號，T2W上呈低信號，這些都與腎神經(jīng)鞘瘤有明顯區(qū)別。因此，對于無癥狀或僅有腰痛、腹痛等壓迫癥狀且實驗室檢查無明顯異常的患者，若影像學檢查顯示病灶位于腎門部，且符合邊界較清楚、不侵犯周圍結(jié)構(gòu)，CT平掃密度均勻，增強后有不同程度強化且中央有無強化壞死區(qū)，MRI檢查T1W上呈稍低信號到等信號，T2W上呈不均勻的高信號，則需考慮腎神經(jīng)鞘瘤的診斷。腎門部占位由于術前容易診斷為腎癌或者腎盂腫瘤，經(jīng)常會采用腎根治性切除術或者根治性腎輸尿管切除術。因此若在術前根據(jù)影像特點考慮為腎神經(jīng)鞘瘤，如果技術允許的情況下推薦行保留腎單位手術，結(jié)合術后病理和免疫組化結(jié)果進一步確診。

神經(jīng)鞘瘤鏡下可見細胞增生致密區(qū)(Antoni A區(qū)，含豐富的柵欄狀排列的梭形細胞成分以及Verocay小體)和疏松區(qū)(Antoni B區(qū)，細胞較少，但含豐富的黏液和基質(zhì)水腫成分)交替相間，若腫瘤以致密區(qū)為主則稱為Antoni A型，疏松區(qū)為主則稱為Antoni B型，這也是導致其T2W上呈現(xiàn)不均勻高信號的原因，即A區(qū)因腫瘤細胞密集表現(xiàn)為高信號，B區(qū)則因黏液豐富而信號高于A區(qū)。當組織學形態(tài)不典型時，免疫組化中S100呈彌漫性強陽性表達有助于診斷神經(jīng)鞘瘤，Ki-67低表達可幫助確定其良性特征。本文中4例患者手術切除標本S100表達均呈彌漫性強陽性(圖4)，Ki-67水平較低，符合良性神經(jīng)鞘瘤的診斷。

細胞增生致密區(qū)(Antoni A區(qū))與疏松區(qū)(Antoni B區(qū))交替相間，提示神經(jīng)鞘瘤。A：病例1(HE,×200)；B：病例2(HE,×100)；C：病例3(HE,×200)；D：病例4(HE,×200)。

腎神經(jīng)鞘瘤鏡下鑒別診斷需考慮腎血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、肉瘤樣腎細胞癌、孤立性纖維瘤、橫紋肌肉瘤、血管肉瘤等[1]，其中腎血管平滑肌脂肪瘤根據(jù)其脂肪、血管、平滑肌的比例不同，組織學表現(xiàn)也較為多變，因此部分以梭形細胞成分為主的血管平滑肌脂肪瘤可能與神經(jīng)鞘瘤混淆，但鏡下血管平滑肌脂肪瘤與平滑肌瘤呈以直角相交的短束，而神經(jīng)鞘瘤呈柵欄狀長束[1]；同時免疫組化結(jié)果也可幫助鑒別診斷：血管平滑肌脂肪瘤為HMB-45和actin陽性，平滑肌瘤為desmin和actin陽性。本文報告4例患者免疫組化HMB-45與desmin均為陰性，故可排除血管平滑肌脂肪瘤與平滑肌瘤的診斷。肉瘤樣腎細胞癌也可表現(xiàn)出大范圍的梭形生長模式，但鏡下還可以觀察到更為典型的局部癌變區(qū)域，且常表現(xiàn)出破壞性與浸潤性，缺少邊界完整的包膜，同時免疫組化方面肉瘤樣腎細胞癌也不會強表達S-100，并應至少有局灶的角蛋白表達[3]。

A：病例1；B：病例2；免疫組化提示S100呈彌漫性強陽性表達，支持神經(jīng)鞘瘤的診斷(IHC，×200)

手術切除是治療腎神經(jīng)鞘瘤的首選方案且預后較佳，但是臨床中由于術前診斷腎神經(jīng)鞘瘤手段有限，患者常因腎細胞癌的診斷而行腎癌根治術。本文4例患者中1例行腎癌根治術，1例行腎盂癌根治術，2例行腎部分切除術。腫瘤最大徑平均3.8(2.0～6.0)cm(取術后病理大體標本測定值)。術后患者均恢復良好，隨訪10～55個月，平均34.3個月，未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移及復發(fā)，均生存。若術前影像學檢查顯示腎門部占位且病灶符合前文介紹的腎神經(jīng)鞘瘤影像特征，則需考慮腎神經(jīng)鞘瘤的診斷,在技術允許的情況下推薦行保留腎單位手術。此外，雖然神經(jīng)鞘瘤多具有良性特征，但仍有局部復發(fā)以及惡變可能，因此手術時需徹底切除腫瘤，有利于患者的預后并減少復發(fā)。

綜上所述，影像學檢查對于腎神經(jīng)鞘瘤有部分提示作用，對于影像符合腎神經(jīng)鞘瘤特征的腎門部占位需考慮該診斷，在技術允許的情況下推薦行保留腎單位手術，完整切除瘤體后預后良好，復發(fā)率低，并結(jié)合術后病理及免疫組化結(jié)果確診。鏡下該病表現(xiàn)為細胞增生致密區(qū)與疏松區(qū)交替相間，免疫組化結(jié)果中S100呈彌漫性強陽性表達可以幫助診斷腎神經(jīng)鞘瘤。