黃惠亭 吳慶彩 蔡 霜 周敏卿 朱艷儀 劉 慧 鄭榮輝 黃 瑋

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣東廣州 510095

隨著早期診療的介入和放化療技術(shù)的不斷改進(jìn)，大部分鼻咽癌患者均能獲得較長(zhǎng)的生存期[1]，專家學(xué)者們對(duì)鼻咽癌患者的關(guān)注焦點(diǎn)也由如何提高存活率、控制放化療副反應(yīng)等轉(zhuǎn)變?yōu)闋I(yíng)養(yǎng)膳食、康復(fù)鍛煉、心理變化、重返工作等生存質(zhì)量問題。膳食質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)[2]，而營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生可進(jìn)一步影響患者的生存質(zhì)量[3]。筆者前期采用中國膳食寶塔(Chinese food pagoda，CHFP)評(píng)分法和三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)充足比對(duì)鼻咽癌同步放化療患者的膳食質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其能量和產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入水平低于機(jī)體需要量，膳食結(jié)構(gòu)欠合理[4]，因此，本文將通過探討膳食質(zhì)量和生存質(zhì)量的相關(guān)性，為后續(xù)的臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院放療科2017年8月—2019年5月接受首次放療并行同期化療的鼻咽癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為鼻咽癌患者；年齡≥18歲；首次接受放療并行同步化療；采用適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(IMRT)；預(yù)計(jì)生存期在6個(gè)月以上；能夠經(jīng)口進(jìn)食；知情并接受調(diào)查；無嚴(yán)重的精神和心理疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、糖尿病、消化道潰瘍等影響消化吸收的患者；嚴(yán)重吞咽困難患者；鼻咽癌手術(shù)患者；危及生命的疾患或臨終期患者；合并有認(rèn)知障礙者；調(diào)查前一周內(nèi)正在進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)量工具 生存質(zhì)量的調(diào)查：采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量量表的核心量表(EORTC QLQ- C30)、頭頸特異量表(EORTC QLQ-H&N35)，共65個(gè)條目[5]。其中核心量表(QLQ-C30)共有30個(gè)條目，包括1個(gè)整體生存質(zhì)量領(lǐng)域，5個(gè)功能領(lǐng)域，3個(gè)癥狀領(lǐng)域，6個(gè)單一癥狀條目。頭頸特異量表(QLQ-H&N35)共有35個(gè)條目，有7個(gè)癥狀領(lǐng)域，11個(gè)單一癥狀條目?？偵尜|(zhì)量評(píng)分=功能子量表評(píng)分+癥狀子量表評(píng)分+單項(xiàng)測(cè)項(xiàng)目子量表評(píng)分+特異量表(H&N35)評(píng)分。得分越高，生存質(zhì)量越差[6]。

1.2.2 資料收集方法 開始前對(duì)參與研究的調(diào)查人員進(jìn)行訓(xùn)練，明確調(diào)查目的、統(tǒng)一各項(xiàng)記錄條目的含義及填寫要求。在膳食調(diào)查的第3天，以面對(duì)面的方式發(fā)放，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，發(fā)放前征得患者的同意，說明目的和意義，再進(jìn)行填寫要求的說明，然后由患者自行填寫，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，問卷采用不記名方式進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用描述性統(tǒng)計(jì)、Spearman相關(guān)分析等統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料

獲得有效資料99例，年齡26～70歲，平均(47.4±11.0)歲；Ⅲ～Ⅳ期患者占80.8%；病理類型主要為未分化型非角化癌(93.9%)；原發(fā)灶放療劑量(69.38±4.23)Gy?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 鼻咽癌患者的一般資料 (n=99)

2.2 鼻咽癌同步放化療患者生存質(zhì)量得分情況

見表2～表4。

表2 鼻咽癌患者各生存質(zhì)量量表得分值情況 分)

表3 鼻咽癌患者核心量表各維度得分情況 分)

表4 鼻咽癌患者頭頸特異量表各維度得分 分)

2.3 鼻咽癌同步放化療患者生存質(zhì)量與膳食質(zhì)量的相關(guān)分析

由于特定營(yíng)養(yǎng)素的測(cè)量誤差趨向于與總能量攝入的誤差高度相關(guān)，因此當(dāng)需要以營(yíng)養(yǎng)素充足比作為自變量時(shí)，需要先在標(biāo)準(zhǔn)總能量攝入的基準(zhǔn)上將CHFP總分、產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、植物蛋白質(zhì)、動(dòng)物蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物)的充足比進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化[7]。以標(biāo)準(zhǔn)化后CHFP得分、產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、植物蛋白質(zhì)、動(dòng)物蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物)的充足比與以生存質(zhì)量總分、各個(gè)子量表得分、各個(gè)維度得分或各個(gè)條目得分做Spearman相關(guān)分析。結(jié)果顯示，膳食質(zhì)量與各子量表得分及總分之間無相關(guān)性，但與各條目存在相關(guān)性，見表5。

表5 鼻咽癌患者膳食質(zhì)量與生存質(zhì)量量表各條目的相關(guān)性分析 (n=99)

3 討論

3.1 鼻咽癌患者同步放化療期間的生存質(zhì)量

生存質(zhì)量(Quality of life)是指不同價(jià)值準(zhǔn)則中的個(gè)體關(guān)于人生目標(biāo)、價(jià)值和所關(guān)注的事情目前所處現(xiàn)狀的主觀感受,包括生理、心理、社會(huì)和精神等維度[8]。本研究中患者總生存質(zhì)量得分均值為74分，這與相關(guān)研究報(bào)道的總分70分左右相符[9-10]。

國內(nèi)外大量關(guān)于鼻咽癌患者生存質(zhì)量和放化療副反應(yīng)的研究認(rèn)為，鼻咽癌同步放化療患者在放療期間均出現(xiàn)總生存質(zhì)量的下降，主要與放化療過程中出現(xiàn)的黏膜炎、疼痛、食欲減退、口干等副反應(yīng)影響生存質(zhì)量軀體、情緒、社會(huì)功能量表的評(píng)分[9, 11]。同時(shí)癥狀條目評(píng)分也不斷上升，導(dǎo)致總生存質(zhì)量的下降。本研究結(jié)果顯示鼻咽癌患者的核心生存質(zhì)量中情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分較低，食欲喪失、疼痛、惡心嘔吐、失眠、疲倦的得分高，說明鼻咽癌放化療患者在癥狀上的集中化，這也與鼻咽癌癥狀群的相關(guān)研究相符[12]。

3.2 鼻咽癌患者同步放化療期間膳食質(zhì)量與生存質(zhì)量的關(guān)系

3.2.1 功能維度 據(jù)筆者前期研究，鼻咽癌患者的三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪)的攝入均低于機(jī)體需要量或攝入種類欠合理[13]。在腫瘤進(jìn)展期時(shí)，和饑餓反應(yīng)不同的是，腫瘤患者機(jī)體不以積極保留蛋白質(zhì)組織為主，而以分解蛋白質(zhì)為主，肌肉蛋白質(zhì)分解率高于合成，骨骼肌蛋白質(zhì)消耗增加，表現(xiàn)為腫瘤患者機(jī)體蛋白質(zhì)丟失增加，需要量增加，是導(dǎo)致惡液質(zhì)的主要原因[14]32-33。在腫瘤糖代謝異常的情況下，產(chǎn)生的能量遠(yuǎn)低于有氧氧化，并可快速提供癌細(xì)胞所需能量，而癌細(xì)胞增值又需要比正常細(xì)胞更多的能量，從而使體內(nèi)糖類的消耗量明顯增加[14]69。本組患者在總能量攝入不足的情況下，脂肪供能比例超標(biāo)，膳食結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡[13]。能量攝入水平與體能狀態(tài)相關(guān)[15]，體能狀態(tài)主要影響放化療后功能生存質(zhì)量，體能越差，社會(huì)功能、軀體功能、角色功能等功能生存質(zhì)量也越差[11]。本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌患者角色功能維度得分與脂肪充足比呈正相關(guān)、與碳水化合物充足比呈負(fù)相關(guān)；社會(huì)接觸維度得分與標(biāo)化后的植物蛋白充足比呈負(fù)相關(guān)。角色功能維度的條目包括日常工作生活和休閑愛好活動(dòng)是否受限制這兩個(gè)條目，社會(huì)接觸維度條目包括家庭和社交活動(dòng)是否受影響這一條目，均要求患者有一定的體能才能進(jìn)行相關(guān)活動(dòng)。因此膳食質(zhì)量越差，患者的功能生存質(zhì)量越差。

3.2.2 癥狀相關(guān)條目 ①惡心與嘔吐。惡心與嘔吐條目得分與三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪充足比)呈負(fù)相關(guān)，表明惡心嘔吐癥狀越嚴(yán)重，患者膳食質(zhì)量越差。這也與本研究關(guān)于放化療導(dǎo)致的惡心嘔吐影響膳食質(zhì)量的論述相符。②吞咽困難。吞咽功能維度得分與標(biāo)化后脂肪、碳水化合物充足比呈負(fù)相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，較靠后的腫瘤位置以及較大的腫瘤體積更容易使患者出現(xiàn)膳食攝入受限的情況，吞咽更困難[16]。鼻咽癌患者同步放化療期間發(fā)生的吞咽困難為急性吞咽困難，主要因?yàn)榉派渚€對(duì)黏膜、唾液腺的損傷有關(guān)。吞咽困難對(duì)患者生理上的影響主要體現(xiàn)為膳食攝入困難，心理上的影響主要為抑郁，因其與進(jìn)食、呼吸、語音等日常生活活動(dòng)密切相關(guān)[17-19]。有研究顯示吞咽困難患者更容易發(fā)生焦慮和抑郁，超過40%患者在吃飯時(shí)恐慌、不愿和別人一起吃飯[20]。而抑郁也導(dǎo)致患者膳食質(zhì)量下降[21]，因此形成惡性循環(huán)。有研究顯示對(duì)鼻咽癌放療患者實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低口腔黏膜炎發(fā)生率等不良反應(yīng)，效果顯著[22-23]。③疼痛。疼痛維度得分與脂肪充足比呈正相關(guān)、與碳水化合物充足比呈負(fù)相關(guān)。疼痛的原因可能不同，包括腫瘤的壓迫與侵蝕、放療后功能受限[24]，本研究結(jié)果表明疼痛與膳食攝入密切相關(guān)。碳水化合物主要來源于谷類、豆類、根莖類、蔬果類食物[25]，但此類食物的理化性質(zhì)多較為粗糙，加上膳食準(zhǔn)備者食物加工技巧單一，患者往往由于口腔和咽喉疼痛均減少攝入此類食物，僅攝入少量粥水類半流質(zhì)、流質(zhì)飲食，而脂肪類食物以其軟糯、潤(rùn)滑的特性收到患者青睞，如奶油類烘焙甜點(diǎn)、動(dòng)物脂肪等，因此導(dǎo)致了上述膳食結(jié)構(gòu)的改變。近年來對(duì)疼痛護(hù)理的關(guān)注，進(jìn)食前予以止痛藥液含漱，以減輕疼痛對(duì)進(jìn)食的影響。④唾液粘稠。唾液粘稠?xiàng)l目得分與脂肪充足比呈正相關(guān)。本研究調(diào)查過程中，患者描述唾液粘稠、口干、味覺失調(diào)嚴(yán)重影響進(jìn)食量和食物口感、對(duì)食物的理化性質(zhì)要求高，選擇性地傾向于軟糯、多汁的食物，還需頻繁多次飲水來緩解口干不適感，因此患者整日均感受到飽腹感，影響了其他食物的攝入量。近年來，臨床醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)通過口含冰、中藥制劑等方法來減輕放療口干癥狀，并顯示上述措施能提高患者生存質(zhì)量[26-28]，提示醫(yī)護(hù)人員可針對(duì)口干、味覺失調(diào)應(yīng)用治療和改變食物理化性質(zhì)，如制作米漿、果汁、豆?jié){等形式，增加患者膳食攝入。

3.2.3 單項(xiàng)條目 經(jīng)濟(jì)困難條目。經(jīng)濟(jì)因素影響居民的膳食質(zhì)量，并主要影響膳食結(jié)構(gòu)[29]。食物的選擇決定于食物的價(jià)格，高收入人群，有能力購買價(jià)格高、健康的食物，而低收入人群，購買力則相對(duì)要弱[30]。相關(guān)研究結(jié)果也顯示，家庭年收入<1萬元、<3萬元、>4萬元的人群膳食分別以谷類、肉類、水果和奶類為主[31]。這與本研究結(jié)果(經(jīng)濟(jì)困難條目得分與CHFP總分呈負(fù)相關(guān))相符。

4 結(jié)論

鼻咽癌患者在同步放化療期間生存質(zhì)量不理想，且與其膳食質(zhì)量存在相關(guān)性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)影響癥狀相關(guān)管理，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量。生命質(zhì)量研究目前在各類腫瘤均有開展[32]。鼻咽癌同步放化療毒性較大，生命質(zhì)量情況不容忽視，臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)倍加重視。