馬 燕 陳俊櫻 馬亦良

1深圳市寶安區(qū)婦幼保健院 廣東深圳 518101；2深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院 廣東深圳 518102

自2009年我國啟動新醫(yī)改以來，就提出了“三醫(yī)聯(lián)動”，協(xié)調(diào)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥一體化配套改革。其中醫(yī)保統(tǒng)一協(xié)調(diào)三者關(guān)系，起著相當(dāng)關(guān)鍵的角色，對醫(yī)院過度性醫(yī)療、違規(guī)性收費，以及個人、團伙的騙保行為起著約束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》[1]，表明了國家對機構(gòu)和個人違章，以及欺騙、詐騙等騙保行為零容忍的立場。目前絕大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保業(yè)務(wù)運行在計算機信息化系統(tǒng)上，如何使用信息化技術(shù)來保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的準確性、符合醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則，應(yīng)該成為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門共同關(guān)注的事項。

醫(yī)院人均住院費用一般遠大于人均門診人次的費用，住院醫(yī)保收入也一般都多于門診醫(yī)保收入，所以國家、省、市各級醫(yī)療保障部門以住院控費為抓手，近年來密集推出各種政策措施[2]。適逢國家同時在推智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準，把信息化技術(shù)和平臺用于“自助醫(yī)?！?，可以為醫(yī)保自助收費的準確性提供系統(tǒng)性支持，防止過度醫(yī)療，減少人工操作和失誤，規(guī)避醫(yī)保政策風(fēng)險，本文就有關(guān)的實踐做以下總結(jié)和探討。

1 對象與方法

某院是深圳地區(qū)一家三級甲等婦幼專科醫(yī)院，日門診量在5 000～7 000人次，實際開放床位836張，病床使用率80.8%。醫(yī)?？朴?人，負責(zé)全院醫(yī)保物價管理及醫(yī)保窗口咨詢工作。2017年12月由醫(yī)?？茽款^，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、信息、病案、財務(wù)、質(zhì)控等職能部門成立醫(yī)保聯(lián)合協(xié)調(diào)工作組，在臨床科室設(shè)立醫(yī)保信息專員[3]， 較早地把握住了醫(yī)保支付改革方向，提前就疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis related group，DRG)、病種分值付費的原理和方法進行了全院性的繼續(xù)教育培訓(xùn)，并參與了深圳版的病案首頁格式設(shè)計。為此該院成為深圳市C-DRG 醫(yī)保收付費改革[4]9家試點醫(yī)院之一，2021年2月起，又率先對接深圳市DIP醫(yī)保病種分值付費。

按照醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組的部署，某院醫(yī)?？粕暾埖健白≡横t(yī)保智能化監(jiān)管專項”經(jīng)費，信息中心負責(zé)具體實施，從患者自助和院方自查兩個維度完善了收費準確性控制機制，對醫(yī)院住院原有流程和信息系統(tǒng)進行優(yōu)化、改造。

1.1 落實“智慧服務(wù)”標(biāo)準，把自助收費從門診擴展到住院醫(yī)保

“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項前，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就在省市專家的指導(dǎo)下，深入學(xué)習(xí)了醫(yī)保法規(guī)條文和DRG、病種分值付費等文件通知，按照信息化項目管理的標(biāo)準進行需求分析，對照最新的醫(yī)保政策來制定數(shù)據(jù)質(zhì)量控制規(guī)則，梳理醫(yī)?；颊呓?jīng)門診醫(yī)生收治入院到出院結(jié)算整個流程，更新藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施診療項目、醫(yī)用耗材目錄醫(yī)保三大目錄，驗證相關(guān)的手麻、檢驗、醫(yī)生工作站等多個子系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致性，力圖把計算機軟硬件跟網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢整合起來，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的合規(guī)性、準確性，通過患者自助服務(wù)模式來彌補臨床醫(yī)護人員、登記收費人員、醫(yī)保物價人員的人力不足。

某院是2015年大規(guī)模在門診候診大廳架設(shè)自助機，先是給門診自費患者提供掛號、收費、打印門診病歷等服務(wù)，后擴展到深圳市醫(yī)保患者，的確大大減輕了高峰期排隊壓力，也減少了窗口收費人員?！白≡横t(yī)保智能化監(jiān)管專項”正值國家衛(wèi)生健康委發(fā)布智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準之《醫(yī)院智慧服務(wù)分級評估標(biāo)準體系》[5]正式頒布，其中“2級：醫(yī)院內(nèi)部的智慧服務(wù)”包括在線支付、床旁結(jié)算，以及“醫(yī)?；颊呖赏ㄟ^自助機完成結(jié)算”等，“5級：基于醫(yī)院的智慧醫(yī)療健康服務(wù)基本建立……醫(yī)保類線上支付等”。為此納入“智慧服務(wù)”所有涉及醫(yī)保的標(biāo)準，將門診自助機的實施經(jīng)驗擴展到住院醫(yī)保登記和收費結(jié)算，開發(fā)了醫(yī)保物價及住院清單查詢系統(tǒng)、預(yù)交金自助繳費系統(tǒng)[6]、自助出院結(jié)算及醫(yī)保支付系統(tǒng)，用安裝在病區(qū)的自助機代替相當(dāng)一部分院方工作人員的服務(wù)，緩解了患者集中辦理出院結(jié)算的壓力。

另外，優(yōu)化住院部床旁結(jié)算流程，以線上支付替代以前的便民服務(wù)措施(收費員推結(jié)算小車到病房辦理出院結(jié)算)?；颊呖梢杂米约旱氖謾C下載醫(yī)院自助出院結(jié)算APP，瀏覽治療項目清單和醫(yī)保報銷比例，審核無誤后即可支付住院費用，無紙化的住院費用電子票據(jù)也就“開出”保存在手機里。當(dāng)然患者還是可以到病區(qū)自助機自行打印蓋有醫(yī)院印章的紙質(zhì)發(fā)票。

若對收費項目和金額有疑問，患者可以隨時質(zhì)詢APP的“在線真人客服”，即使是晚上，該院在開通“機器人客服”之外也安排有1名值班人員。

1.2 對接“數(shù)字醫(yī)?！辟Y源，實時更新醫(yī)保和物價規(guī)則，提前預(yù)警

“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”于2021年2月啟用DRG/DIP整合平臺和醫(yī)保物價精細化管理系統(tǒng)，向醫(yī)保開放住院電子病歷數(shù)據(jù)接口，系統(tǒng)設(shè)計時強調(diào)雙向數(shù)據(jù)交換。并于2021年5月7日順利地通過了廣東省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保平臺的“API嵌入式接口”的驗收，即按照醫(yī)保2021年最新的規(guī)則要求和統(tǒng)計口徑實時向省市醫(yī)保部門上傳醫(yī)保結(jié)算清單。

在臨床醫(yī)生工作站的同一操作界面集成“醫(yī)保物價規(guī)則庫”，該庫技術(shù)上實現(xiàn)“數(shù)字醫(yī)?！焙汀熬W(wǎng)上醫(yī)院”對接，跟蹤醫(yī)保和物價規(guī)則變動并實時更新。“病種分值庫(DIP)”和“C-DRG指標(biāo)庫”也放在這一平臺，醫(yī)?？凭唧w負責(zé)基礎(chǔ)字典和三大醫(yī)保目錄維護，下放藥品審核權(quán)限給臨床科室醫(yī)保信息專員，把國際疾病分類ICD-10、手術(shù)與操作分類ICD-9-CM-3的編碼及維護權(quán)限給病案編碼人員。

臨床醫(yī)生在撰寫首次病程記錄時，系統(tǒng)就會顯示彈窗信息“某某病種的分值、平均治療費用、平均住院時間”，治療期間醫(yī)生開的醫(yī)囑若涉及超標(biāo)或違規(guī)的項目，系統(tǒng)自動觸發(fā)預(yù)警。醫(yī)生也可以通過集成的“醫(yī)保審核”按鍵，在患者出院前進行批量自查，若對于自查結(jié)果或醫(yī)保規(guī)則有疑問，醫(yī)生可以跟科里的醫(yī)保信息專員和醫(yī)?？迫藛T討論。醫(yī)?？迫藛T有專門的管理模塊，每天集中審核待出院患者的結(jié)算項目，也可預(yù)先干預(yù)“特殊患者”、“特殊醫(yī)生”的診療過程，規(guī)避數(shù)據(jù)上傳“醫(yī)保拒付”的風(fēng)險。

1.3 緊抓“數(shù)據(jù)質(zhì)量”管理，確保醫(yī)保準確性進入PDCA良性循環(huán)

應(yīng)該承認應(yīng)用新技術(shù)肯定會帶來的風(fēng)險，自助收費增加了患者選擇的靈活性，減少了醫(yī)院的人力投入，但是也增大了出錯概率。為控制醫(yī)保差錯風(fēng)險，醫(yī)保聯(lián)合工作組以數(shù)據(jù)質(zhì)量為抓手，以醫(yī)保拒付率來評價醫(yī)保自助收費準確性，把“全面質(zhì)量管理(Total quality management,TQM)”[7]的理念貫徹到“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”中。

首先計劃(Plan)階段是建章立制，覆蓋宣講培訓(xùn)、登記入院、病程監(jiān)控、結(jié)算出院、醫(yī)?？偨Y(jié)整個流程，確保計劃有效落實。醫(yī)保自助收費數(shù)據(jù)的準確性，是基于醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心(Clinical data repository, CDR)[8]基礎(chǔ)上的閉環(huán)式數(shù)據(jù)治理。根據(jù)醫(yī)保拒付和院方自查的歷史數(shù)據(jù)錯誤，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組把《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》和醫(yī)保結(jié)算清單統(tǒng)計口徑等標(biāo)準和要求，逐步整合到新來醫(yī)生入職培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床科室教學(xué)例會、疑難編碼討論等制度中去。

實施(Do)階段的重點放在登記入院環(huán)節(jié)?；颊呒捌浼覍僭谵k理入院登記時的依從性一般都比較高，就本次醫(yī)保入院患者信息匹配出臨床數(shù)據(jù)中心的歷史病歷，推行“患者信息完善制度”，要求患者補齊和修正用于醫(yī)保和診療的個人信息，在患者自助登記的APP里面溫馨提示可能的填寫錯誤，如現(xiàn)住址、醫(yī)療付費方式、健康卡號(醫(yī)?？?、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量等，在院方窗口還可以顯示以往住院費用、自付金額、醫(yī)保違規(guī)記錄等。這個環(huán)節(jié)主要是從醫(yī)院端的機制來保障數(shù)據(jù)的準確性。

在住院治療環(huán)節(jié)，患者手機的APP自動接收每日清單，有關(guān)自費藥品或耗材使用的知情同意書也可以用手機簽署；醫(yī)生工作站和醫(yī)?？频碾娔X，會自動提醒所開的醫(yī)囑是否符合臨床路徑、是否接近醫(yī)保物價規(guī)則的警戒限，也就是臨床輔助診斷決策支持系統(tǒng)(Clinical decision support system, CDSS)[9]嵌入了前面提及的省醫(yī)保結(jié)算平臺接口，以及某院的“醫(yī)保規(guī)則物價庫”。這個環(huán)節(jié)的運行機制重點在于要保證患者自覺地行使自己的權(quán)利，主動核對和溝通院方診療行為，從患者端來保障數(shù)據(jù)的準確性。

在結(jié)算出院環(huán)節(jié)，“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”開發(fā)了供醫(yī)保物價人員、臨床科室醫(yī)保信息專員使用的出院預(yù)結(jié)算程序。針對早晨醫(yī)保患者出院集中、審核時間久、排隊時間長問題，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組推行“醫(yī)保預(yù)審明日出院制度”，強化醫(yī)生出院醫(yī)囑的計劃性下達，即依托信息技術(shù)在醫(yī)生工作站和醫(yī)保審核系統(tǒng)增設(shè)患者明日出院信息窗口，待明日出院醫(yī)囑下達后，患者電子病歷資料及費用清單實時傳輸至醫(yī)保審核系統(tǒng)，為醫(yī)保審核預(yù)留足夠時間。醫(yī)保物價人員可仔細核對費用明細，保證收費記錄與病案醫(yī)囑一致，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不準可及時處理。結(jié)算完成通知將實時發(fā)送至患者及其家屬的手機，由患者再次審核費用后決定是否在床旁結(jié)算，還是去病區(qū)自助機處理。

檢查(Check)階段，醫(yī)院端通過醫(yī)保拒付率、醫(yī)生“違規(guī)率”和申訴率，患者端通過滿意度、投訴次數(shù)來衡量實施效果，由醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組每季度進行一次全面自查，而醫(yī)?？泼吭率占t(yī)生對病案首頁的填寫質(zhì)量、病案編碼人員的編碼質(zhì)量等情況。

評價及執(zhí)行(Action)階段，由醫(yī)?？拼磲t(yī)院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組做季度醫(yī)保情況分析報告。根據(jù)從醫(yī)保局反饋回來的數(shù)據(jù)“加強醫(yī)保事后分析”[10]，就拒付的費用金額、醫(yī)保違規(guī)種類、醫(yī)保違規(guī)病種順位、違規(guī)科室和醫(yī)生等進行多維度分析，結(jié)合DRG醫(yī)院排名、主要診斷選擇正確性、編碼質(zhì)量、績效評價等，找出改進措施，確立新的目標(biāo)，基于CDR構(gòu)建可視化醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)儀表盤，并進入下一輪的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理循環(huán)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保拒付情況

在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項之前的2018年，某院的醫(yī)保出院人數(shù)是22 774人，醫(yī)保拒付病歷888份，拒付金額是16 806.58元，拒付率是3.90%，而正式上線“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”后，醫(yī)保出院人數(shù)是29 114人，醫(yī)保拒付病歷121份，拒付金額是2 290.09元，拒付率是0.42%。在α=0.05的水平，2=813.901 9，P<0.05，醫(yī)保拒付率在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項前后的差異，有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。也可以這樣認為，立項后醫(yī)保費用的拒付率比立項前是實實在在地下降了，醫(yī)保數(shù)據(jù)控制的準確性要好于立項前。

表1 某院“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項前后醫(yī)保拒付情況一覽表

2.2 患者滿意度情況

在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項調(diào)研時期，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就醫(yī)保患者的滿意度進行了1個月300份的隨機抽樣調(diào)查，專項正式上線后，再次調(diào)查了300位醫(yī)?；颊?，有效回收274份問卷。在α=0.05的水平，2=3.8653，P<0.05，醫(yī)?；颊邼M意度在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項前后的差異，有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。當(dāng)然滿意度包含很多因素在內(nèi)，但患者懷疑費用出錯，數(shù)據(jù)不準，肯定不能算作滿意的。

表2 某院“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項前后患者滿意度情況一覽表

3 討論

隨著2021年3月15日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)院智慧管理分級評估標(biāo)準體系》，標(biāo)志著“三位一體”智慧醫(yī)院建設(shè)(智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理[11])架構(gòu)成型，為醫(yī)院信息化助力現(xiàn)代醫(yī)院管理和“三醫(yī)聯(lián)動”的新醫(yī)改大局指明了方向。智慧醫(yī)院對接智慧醫(yī)保，為患者提供準確、合規(guī)、精良的診療服務(wù)，提升患者的主動參與性，提高醫(yī)保自助系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)的智能化程度，應(yīng)該是社會認可和鼓勵探索的。

從醫(yī)院信息化應(yīng)用來看，基于移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等的技術(shù)已相對成熟，重要的是保障數(shù)據(jù)準確和信息安全。所以某院“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”以醫(yī)保自助收費準確性為抓手進行數(shù)據(jù)治理[12]，研發(fā)患者端的自助出院結(jié)算信息程序，醫(yī)院端的出院預(yù)結(jié)算程序，以及嵌入了省醫(yī)保結(jié)算接口的臨床輔助診斷決策支持系統(tǒng)?；颊咦灾?jié)約醫(yī)患雙方的時間，明明白白地消費，清清楚楚地治療，醫(yī)院數(shù)據(jù)也做到了精細化的追溯。

由醫(yī)院醫(yī)保部門牽頭的醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組起著保證信息化技術(shù)順利應(yīng)用、醫(yī)藥技業(yè)務(wù)和醫(yī)保流程順利改造、醫(yī)保數(shù)據(jù)全程管理制度順利落實的關(guān)鍵作用，這跟某院領(lǐng)導(dǎo)班子的授權(quán)、省市醫(yī)保局的支持分不開。而臨床科室的醫(yī)保信息專員貫徹醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組的指令，直接體現(xiàn)在科室的全過程控費，并就醫(yī)保拒付的具體情況對一線醫(yī)生進一步培訓(xùn)，逐漸把醫(yī)院醫(yī)保由“管家式”管理轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床科室“自發(fā)自動式”管理模式[13]。

經(jīng)過3年多醫(yī)院醫(yī)保智能化監(jiān)管的探索和完善，某院的醫(yī)保拒付率有了明顯的降低，從患者滿意度也可看出對醫(yī)保自助收費及其費用準確性的認可。手機付費、床旁自助支付、提前預(yù)警和批量預(yù)結(jié)等運行機制和保障制度，不斷地在迭代完善。正因為對數(shù)據(jù)質(zhì)量有足夠的把握，某院的自助出院結(jié)算信息程序、出院預(yù)結(jié)算程序已移植到另外一家新開張的?？漆t(yī)院。

“質(zhì)量和安全”是醫(yī)院管理永恒的主題，“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”在現(xiàn)階段側(cè)重的是醫(yī)保收費的準確性，在一定程度上分散了醫(yī)生抓醫(yī)療質(zhì)量的注意力，為配合費用審核流程需要醫(yī)護人員多點幾下鼠標(biāo)，這將于系統(tǒng)下一步升級階段加以改進。另外醫(yī)保自助收費依賴醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)的互聯(lián)互通，而網(wǎng)絡(luò)環(huán)境本身具有很多不可控因素[14]，尤其是越演越烈的“勒索病毒”[15]帶來的安全問題，不僅給醫(yī)保部門，更主要是醫(yī)院本來就人手不足的信息化運維人員帶來越來遠大的壓力。

醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量最終還是會與醫(yī)療質(zhì)量同步提升，相信在越來越智能化的信息技術(shù)支撐下，依賴更大規(guī)模的數(shù)據(jù)和人工智能優(yōu)勢，經(jīng)過以智慧醫(yī)療為目的的業(yè)務(wù)流程再造和PDCA持續(xù)改進，高水平的醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)必將實現(xiàn)“線上醫(yī)保”[16]、“精準醫(yī)保”和“智慧醫(yī)?！?，“醫(yī)、保、患”三方利益必將實現(xiàn)共贏。