高行群 單前前 徐元玙 張 帥 王志剛 范后寶

1徐州市衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生處 江蘇徐州 221000；2徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇徐州 221000

二十一世紀(jì)疼痛學(xué)科在醫(yī)療界被稱為朝陽學(xué)科，作為一個(gè)二級學(xué)科[1]，疼痛診療業(yè)務(wù)在國家及省市級醫(yī)院開展得熱火朝天。特別是一些?？铺弁丛\療醫(yī)院的興起，對疼痛診療的發(fā)展起到了進(jìn)一步的推廣作用。黨的十八大以來，習(xí)近平總書記對衛(wèi)生健康和深化醫(yī)療改革工作提出了一系列新理念、新部署、新要求，強(qiáng)調(diào)以基層為重點(diǎn)，積極引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，努力為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)能力[2]。近年來，國內(nèi)公立醫(yī)院普遍響應(yīng)推進(jìn)扶貧開發(fā)的號召，積極投身于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中。這種由頂級醫(yī)院帶動(dòng)縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展的形式，也成為推動(dòng)分級診療落地，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向西部、向基層下沉的主要方式之一[3]。每年疼痛診療相關(guān)的會(huì)議及培訓(xùn)層出不窮，但是在這里面很少看到基層醫(yī)院的影子，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疼痛診療技術(shù)水平如何，以及在基層從事疼痛診療事業(yè)的醫(yī)務(wù)人員對疼痛診療技術(shù)的培訓(xùn)有何需求，目前在國內(nèi)沒有相關(guān)的調(diào)查，因此我們對徐州地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疼痛診療水平及相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)需求等做了調(diào)查，為下一步如何在基層開展疼痛診療業(yè)務(wù)及疼痛相關(guān)技術(shù)服務(wù)提供指導(dǎo)?！秶鴦?wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出，明確“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)療健康服務(wù)建設(shè)，這無疑給基層醫(yī)院發(fā)展帶來了新的契機(jī)[4]。因此，結(jié)合基層醫(yī)院需求特點(diǎn)，開展有針對性的培訓(xùn)來滿足基層醫(yī)院的需求至關(guān)重要[5]。本研究旨在了解基層醫(yī)院疼痛診療培訓(xùn)需求現(xiàn)狀，為開展相關(guān)培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以徐州地區(qū)各基層醫(yī)院負(fù)責(zé)人或疼痛科負(fù)責(zé)人為代表填寫此次問卷。

1.2 研究工具

采取問卷調(diào)查方式，向徐州地區(qū)各基層醫(yī)院分發(fā)紙質(zhì)調(diào)查問卷，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院相關(guān)信息調(diào)查，經(jīng)填寫后收回。問卷內(nèi)容包括：①醫(yī)院基本情況；②是否有疼痛治療技術(shù)培訓(xùn)需求；③希望得到的培訓(xùn)項(xiàng)目以及培訓(xùn)形式等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

將收上來的調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析數(shù)據(jù)。調(diào)查表內(nèi)容見表1。

2 結(jié)果

對收回的問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，去除無效問卷，保留有效問卷75份。

2.1 醫(yī)院地區(qū)、醫(yī)院等級分布情況

75家醫(yī)院中，市區(qū)內(nèi)占比17.3%，縣區(qū)占比82.7%(見表2)；一二級醫(yī)院占到了97%(見圖1)，完全符合我們調(diào)查基層醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

表2 所調(diào)查醫(yī)院地區(qū)分布情況

圖1 醫(yī)院等級所占比例

2.2 對疼痛診療培訓(xùn)的需求情況

75家基層醫(yī)院中，均有疼痛培訓(xùn)需求，其中有45家有迫切需求，占60%，另外30家有一點(diǎn)需求，占40%?；鶎犹弁丛\療普遍需要專業(yè)的疼痛培訓(xùn)。

2.3 目前已開展的疼痛診療技術(shù)

物理治療和傳統(tǒng)針灸是基層醫(yī)院疼痛診療的主要技術(shù)，各有55家醫(yī)院開展，占73.3%；關(guān)節(jié)注射和小針刀分別為33家和31家，分別占44%和41.3%；神經(jīng)阻滯有21家醫(yī)院開展，占28%；沖擊波和內(nèi)熱針技術(shù)開展較少，分別為11家和10家，分別占14.7%和13.3%。在基層疼痛診療中，傳統(tǒng)針灸和物理治療占比較大，新的診療技術(shù)開展較少。見圖2。

圖2 已開展技術(shù)分布

2.4 對不同疼痛診療項(xiàng)目培訓(xùn)的需求情況

75家醫(yī)院中，有51家醫(yī)院有小針刀技術(shù)的培訓(xùn)需求，占68%；有49家醫(yī)院有針刺筋膜技術(shù)培訓(xùn)需求，占65.3%；有42家醫(yī)院有關(guān)節(jié)注射技術(shù)培訓(xùn)需求，占56%；有38家醫(yī)院有神經(jīng)阻滯技術(shù)培訓(xùn)需求，占50.7%；另外，對于內(nèi)熱針培訓(xùn)、超聲引導(dǎo)技術(shù)和沖擊波治療也分別占45.3%、44%和41.3%，見圖3。從以上數(shù)據(jù)來看，基層培訓(xùn)需求大部分醫(yī)院集中在小針刀、針刺筋膜技術(shù)、關(guān)節(jié)注射和神經(jīng)阻滯。

圖3 期待培訓(xùn)項(xiàng)目調(diào)查情況

2.5 對不同疼痛診療項(xiàng)目培訓(xùn)方式的需求

有56家醫(yī)院選擇培訓(xùn)班形式，占74.7%；有43家醫(yī)院選擇專家上門指導(dǎo)的方式，占57.3%；另外還有接近三分之一的醫(yī)院選擇了遠(yuǎn)程視頻課程和學(xué)術(shù)會(huì)議的形式。見圖4。

圖4 培訓(xùn)方式需求

2.6 對疼痛培訓(xùn)次數(shù)及時(shí)間的需求情況

有50.9%的基礎(chǔ)醫(yī)院對于每年開展培訓(xùn)次數(shù)的需求在5次及以上，基層醫(yī)院的培訓(xùn)時(shí)間集中在周末，占55.7%；另外還有32.9%的選擇了到培訓(xùn)醫(yī)院的疼痛科室進(jìn)行查房現(xiàn)場學(xué)習(xí)。見圖5、圖6。

圖5 每年培訓(xùn)次數(shù)需求

圖6 培訓(xùn)時(shí)間段需求

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疼痛診療業(yè)務(wù)的需求量及現(xiàn)狀

隨著社會(huì)的發(fā)展及老齡化的到來，慢性疼痛趨向年輕化，老年人慢性疼痛發(fā)病率越來越高[6]，而這些疼痛大多數(shù)是可以通過簡單的治療得到緩解。加上分級診療的實(shí)施使得更多的患者選擇在基層醫(yī)院接受疼痛診療[7]，科學(xué)合理的分級診療制度是完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵所在，隨著“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療制度格局的初步建立，基層醫(yī)院將在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中承擔(dān)更加重要的責(zé)任，而基層衛(wèi)生技術(shù)人員服務(wù)能力不足是制約其起到“守門人”作用的關(guān)鍵[8-9]?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的疼痛診療水平不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源缺乏，這些問題不可能在短期內(nèi)解決[10]?；鶎俞t(yī)療是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，國家實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用得到保障，基層的醫(yī)療技術(shù)和就醫(yī)量難以滿足龐大的市場需求[11]。我們調(diào)查了很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然大部分已經(jīng)開展了疼痛診療業(yè)務(wù)，但是這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的疼痛診療業(yè)務(wù)情況不容樂觀，特別是診療水平，比較落后，和目前我國省、市級醫(yī)院所開展的疼痛診療業(yè)務(wù)水平相比十分不相稱?；鶎俞t(yī)院中實(shí)施疼痛診療的很多是全科醫(yī)師，其基本知識和臨床技能掌握率普遍較低，教育與實(shí)踐需進(jìn)一步加強(qiáng)[12]。因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疼痛診療培訓(xùn)就十分必要了。

3.2 迫切的培訓(xùn)需求

在醫(yī)療深化改革的趨勢下，基層醫(yī)療體系是決定我國未來整個(gè)醫(yī)療服務(wù)效能的關(guān)鍵和基石[13]。在基層雖然開展了疼痛業(yè)務(wù)，但是由于受到人手不足、時(shí)間緊張等因素的限制，大多數(shù)基層疼痛診療從業(yè)者沒有機(jī)會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，即使學(xué)習(xí)也只是斷斷續(xù)續(xù)的學(xué)習(xí)，沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)。由于疼痛業(yè)務(wù)也是最近幾十年才開展的業(yè)務(wù)，和其他專業(yè)相比，也很少有專家到基層進(jìn)行幫扶。本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)得出，所有參與調(diào)查的基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有培訓(xùn)需求。

3.3 基礎(chǔ)設(shè)備的影響

有研究對江蘇省基層醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行了調(diào)查，顯示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施陳舊并且不足[14],嚴(yán)重影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)能力。從疼痛診療相關(guān)業(yè)務(wù)來說，基層開展的技術(shù)還是停留在二十世紀(jì)的水平，和目前的疼痛科診療業(yè)務(wù)已經(jīng)嚴(yán)重脫節(jié)。

3.4 不同培訓(xùn)方式的需求情況

我們篩選了適合基層開展的疼痛診療業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，只有很少的醫(yī)院開展了相關(guān)診療業(yè)務(wù)，并且也只是開展了一兩項(xiàng)技術(shù)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中幾乎沒有能夠形成疼痛診療完整治療鏈的。我們統(tǒng)計(jì)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對不同疼痛診療培訓(xùn)方式的需求，有57.3%基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇了專家上門指導(dǎo)幫扶，74.7%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇培訓(xùn)班形式進(jìn)行疼痛學(xué)習(xí)，由此可見基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疼痛診療業(yè)務(wù)拓展的需求是多么迫切。因此實(shí)施以需求為導(dǎo)向的基層培訓(xùn)模式，充分了解基層醫(yī)師培訓(xùn)需求。遵循“因需施教”的理念，解決培訓(xùn)時(shí)針對性、實(shí)效性不強(qiáng)的問題，可使得基層醫(yī)師學(xué)習(xí)主動(dòng)性增強(qiáng)[15]。

通過這次調(diào)查統(tǒng)計(jì)，表明了這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疼痛診療水平及治療技術(shù)的不足，無法為基層百姓提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，無法起到“守門員”的作用，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疼痛診療水平及治療技術(shù)需要提升，各級政府主管部門及疼痛科專家需要重視這個(gè)問題。為此我們提出以下建議：①加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員專業(yè)培訓(xùn)，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員整體業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健水平;②以不同培訓(xùn)形式覆蓋不同崗位、年齡、文化程度和職稱層次的衛(wèi)生技術(shù)人員;③制定適當(dāng)?shù)募?lì)政策，給予在基層從事疼痛診療事業(yè)的衛(wèi)生人員更大的支持，使其忠誠于疼痛事業(yè);④相關(guān)部門應(yīng)監(jiān)督完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疼痛診療設(shè)施。完善基層衛(wèi)生服務(wù)的整體水平是實(shí)現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度的重要保證，也是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀要求[16]。