韋 芳 周宏珍 吳韞宏 滕燕飛 黃 穎 雷粵伶

廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 廣西南寧 530000

住院病案首頁是病案信息的高度濃縮，同時也是醫(yī)院開展績效考核、醫(yī)院等級評審、醫(yī)療質量監(jiān)測、醫(yī)保付費、臨床科研等方面的重要數(shù)據(jù)源[1]。隨著三級公立醫(yī)院績效考核工作的深入開展及疾病診斷相關分組DRGs(Diagnosis related groups，DRG)付費的全面鋪開，加強病案首頁質量控制和病案首頁數(shù)據(jù)質量管理已然成為醫(yī)院質量管理中重中之重的工作。當前國內各醫(yī)療單位積極開展病案首頁質量控制，但從醫(yī)院多個職能部門成立的多學科交流協(xié)作模式進行病案首頁質量控制的管理模式，國內較少相關科研人員報道。

多學科協(xié)作(Multi-disciplinary treatment，MDT)的核心理念是以病人為中心，以最新的醫(yī)學研究成果為指導，制定標準化、個體化、連續(xù)性的特定疾病綜合治療方案，依靠多學科隊伍，為患者確定最佳的診療方案，提高對患者的實際診療能力和真正具有競爭力的學術水平，在臨床上得到了廣泛應用[2]。MDT一直受到專家學者的關注，國內外MDT在臨床如胰腺疾病診療[3-4]、多重耐藥菌防治[5-6]、肝膽外科疾病[7]、婦產科疾病[8]、神經外科疾病[9]等領域均取得卓越成果。這種模式打破了既往學科專業(yè)的壁壘，并能提高患者療效、有效推動學科診療能力和學術水平[10]。目前MDT在國內外應用于臨床成績斐然，國內公立醫(yī)院MDT應用逐步深化，已從疾病診療延伸到了院感防控、行政管理[11-12]。因此本研究借鑒臨床MDT模式，構建了由病案信息管理科牽頭，醫(yī)院質量與安全管理辦公室、醫(yī)療保險科參與的 MDT 模式應用于病案首頁質量控制，收集 MDT 干預前、后各 1 年的病案首頁數(shù)據(jù)，通過比較分析兩組病案首頁數(shù)據(jù)質量的監(jiān)控評分，驗證MDT 模式在病案首頁質量控制中的作用，為病案首頁數(shù)據(jù)質量控制提供可借鑒的數(shù)據(jù)參考。

MDT模式起源于英國，圍繞腫瘤疾病，由醫(yī)生、護士、放射科技師及其他專家共同診療，以保證高質量的診斷、治療和護理[2]。這種模式打破了既往學科專業(yè)的壁壘，并能提高患者療效、有效推動學科診療能力和學術水平。目前，國內公立醫(yī)院MDT應用逐步深化，已從疾病診療延伸到了院感防控、行政管理[3-4],成為國內公立醫(yī)院重點關注并積極實踐的工作模式，其自身優(yōu)越性與不可替代性日益凸顯[5]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年1月1日—2020年12月31日我院收錄的病案共計73 223份,將2019年1月1日—12月31日收錄的病案34 644份歸入此次研究的對照組,將2020年1月1日—12月31日收錄的病案38 579份歸為此次研究的干預組。對照組的病案均未實施MDT模式管理,干預組的病案均接受MDT模式管理。

1.2 方法

采用回顧性調查分析法，以原國家衛(wèi)計委公布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標(2016 版)》以及原衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院病案首頁部分項目填寫說明》為檢查依據(jù)及標準[13]，將住院病案首頁數(shù)據(jù)信息內容劃分五大模塊：患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息、廣西增頁信息，然后再根據(jù)每個模塊中信息其重要性劃分為A、B、C、D四個等級進行評分，其中A級錯誤級別最嚴重，其他程度依次減輕。病案科專職編碼員采用統(tǒng)一的質控標準對2019—2020年收錄的所有病案首頁進行質控，每份病案評分值滿分為120分。對照組數(shù)據(jù)中只進行病案首頁考核，整理匯總各?？剖醉撎顚懭毕菁霸u分結果；干預組則采取MDT 首頁質量控制管理模式進行首頁影響因素分析、構建MDT團隊、規(guī)范首頁部分項目取值，加強?？剖醉撎顚懪嘤枴?yōu)化信息系統(tǒng)、完善獎懲機制、暢通編碼員與臨床醫(yī)師溝通渠道等一系列手段，使病案信息管理科、醫(yī)院質量與安全管理辦公室、醫(yī)療保險科共同參與住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，設顯著性檢驗水準α=0.05。對兩組的首頁質控評分和A類項目填寫情況進行描述性分析，定量資料滿足正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差；定性資料采用頻數(shù)、構成比。比較兩組的首頁質控評分和A類項目填寫情況，定量資料滿足正態(tài)分布采用兩獨立樣本比較的t檢驗，不滿足正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗；定性資料的比較采用2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結果

2.1 兩組首頁質控評分情況

MDT干預組住院病案首頁平均得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表 1。

表1 兩組病案首頁平均分比較

2.2 病案首頁A類項目填寫情況

通過實施 MDT在病案首頁質量管理中應用，A類項目中主要診斷、主要手術操作、離院方式、總費用等得到明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05，但其他診斷、新生兒出生體質量、入院體質量尚未達到統(tǒng)計學差異系數(shù)，見表2。

表2 兩組病案首頁A類項目填寫正確情況 病例數(shù)(%)

2.3 兩組?？剖醉撎顚憣Ρ惹闆r

在MDT干預下，實施有針對性的?？剖醉撎顚懪嘤柡蟾鲗？剖醉撎顚懫骄置黠@提高，最高的?？铺岣吡?1.46分，為胸心血管科，其他尚有少部分科室平均分尚未達到正向增長，見表3。

表3 兩組?？剖醉撎顚懫骄謱Ρ惹闆r (分)

3 討論

3.1 首頁數(shù)據(jù)影響因素

從上述表中可看出，對照組某院病案首頁平均分僅為116.36±3.68，首頁A類項目填寫中其他手術操作填寫正確率僅為61.54%，主要診斷主要手術操作填寫正確率也不容樂觀。因此，MDT團隊總結出影響病案首頁數(shù)據(jù)質量的重要原因為：①首頁填寫部門“各掃門前雪”缺少聯(lián)動，同時缺乏醫(yī)院職能部門統(tǒng)一管控；②首頁部分項目取值尚未統(tǒng)一；③臨床醫(yī)師缺乏?？剖醉撎顚懪嘤?。具體主要表現(xiàn)在：①首頁填寫涉及多部門多人員。實際工作中一份完整的首頁填寫人員涉及：住院處、臨床科室、病案科、財務科、信息科[14]。而在填寫過程中，大多數(shù)填寫部門未考慮周全，各自為營，少有溝通。原則上住院處工作人員負責錄入患者的姓名、性別、身份證號碼等基本信息然后直接上傳首頁相應項目，如果在此出現(xiàn)問題，往往臨床醫(yī)師不會注意審核[1]；或者即便是無意中發(fā)現(xiàn)患者家屬提供的家庭地址、出生年月等與患者實際信息不符，此時，臨床醫(yī)師潛意識中則會覺得此類基本信息與自己無關，同時也未及時與住院處進行溝通，而由于缺乏溝通，則有可能影響到患者的醫(yī)保報銷、保險理賠、傷殘鑒定等[15]；病案科編碼員與臨床醫(yī)師缺少聯(lián)動，如在進行疾病分類時遇到臨床醫(yī)師首頁疾病診斷填寫籠統(tǒng)不明確，未能及時與臨床醫(yī)師溝通則會籠統(tǒng)編目或分類到殘余類目中，嚴重影響編碼的準確性以及DRG付費。②首頁部分必填項目的取值或抓取點尚未統(tǒng)一：例如國家衛(wèi)生計生委辦公廳于2016 年5月底下發(fā)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》的通知中入院時間的界定為患者實際進入病房的接診時間。但患者實際進入病房接診時間的抓取，眾說紛紜，各持一詞。住院處認為是辦理入院手續(xù)的時間，臨床醫(yī)師認為是醫(yī)生首診的時間，護士認為是護士接診的時間。由于跨越多個科室填寫人員眾多，此時需多方達成共識并非易事。③臨床醫(yī)師缺乏?？剖醉撎顚懪嘤枺横t(yī)院由不同的?？平M成，每個?？频牟“甘醉撎顚懚加衅涮禺愋浴Ｔ谝酝鶎εR床醫(yī)師培訓中，大都是撒網(wǎng)式培訓，收效甚微。如外科醫(yī)師在撒網(wǎng)式培訓中提到產科的主要診斷選擇或新生兒體質量填寫等首頁填寫知識時，則會覺得此內容跟其?？剖罩尾》N并無多大關聯(lián)，其思想則會開小差或不愿意繼續(xù)深入了解首頁填寫；而產科醫(yī)生在同樣的培訓中相應也會覺得惡性腫瘤的主要診斷選擇等與自己?？撇》N相去天淵，大相徑庭，如此造成了首頁數(shù)據(jù)質量難以實現(xiàn)質的飛躍。這三個原因是影響首頁數(shù)據(jù)質量提高的根本因素，也是首頁數(shù)據(jù)是否能拿到“高質量”的制高點。為此，我們提出“MDT模式應用于?？撇“甘醉撡|量控制”的觀點并展開進一步深入的研究。

3.2 MDT的實施及效果

3.2.1 構建MDT團隊 借鑒臨床多學科交流協(xié)作模式，構建了由病案信息管理科牽頭、醫(yī)院質量與安全管理辦公室、醫(yī)療保險科參與的醫(yī)院職能管理部門的 MDT 小組，應用于住院病案首頁質量控制管理，得到了醫(yī)院領導的大力支持。在此基礎下，MDT小組針對病案首頁數(shù)據(jù)質量影響因素及首頁信息填寫的錯漏情況進行溝通交流后達成共識：(1)確定首頁數(shù)據(jù)管理目標，并著力推進；(2)定期召開MDT小組會議，通報病案首頁階段性數(shù)據(jù)質量情況及存在問題，及時解決；(3)明確職責及分工：①病案科負責對臨床科室進行?？剖醉撎顚懪嘤枺瑫r對全院所有出院住院病案首頁數(shù)據(jù)質量進行首頁分級質量控制，每月進行全院首頁質控數(shù)據(jù)質量分析并通報；且針對各臨床?？剖醉撎顚憜栴}每月進行總結、提出建議并反饋至各臨床?？疲徊⑦\用三級編碼質控體系提高ICD編碼質量；②醫(yī)療質量與安全管理辦公室進行病歷內涵質控反饋及完善獎懲制度，鼓勵臨床醫(yī)師規(guī)范、正確書寫病歷，填好住院病案首頁；③醫(yī)療保險科負責醫(yī)保知識宣傳及反饋醫(yī)保拒付病歷中的書寫錯誤點，并進行分析。MDT小組通過對病案首頁數(shù)據(jù)質量的影響因素以及不同環(huán)節(jié)、不同首頁項目的錯漏情況進行分析, 查找病案首頁信息填寫過程中問題產生的原因及處理方案[16]， 明確各部門職責及改進措施，不但形成了在醫(yī)療保險知識保障下的病歷內涵及病案首頁數(shù)據(jù)質量提高；同時還形成了各臨床?？剖醉撎顚?首頁數(shù)據(jù)提取-首頁數(shù)據(jù)分析-首頁填寫問題匯總-分析反饋至各臨床專科的閉環(huán)式首頁質量監(jiān)控管理流程，從多個維度促進病案首頁數(shù)據(jù)質量的全面提升。

3.2.2 規(guī)范首頁部分項目取值 首頁部分項目取值未確定或對首頁數(shù)據(jù)項目定義理解偏差均會導致首頁數(shù)據(jù)質量欠缺。首頁必填項目的取值或抓取點需多個部門共同達成一致，方能客觀真實地反映患者本次住院的各項信息數(shù)據(jù)。如上述“入院時間”的取值經MDT團隊最終確定為抓取護士在系統(tǒng)中拖床的時間；出院時間則抓取體溫單的出院時間，并非患者結賬時間或是從系統(tǒng)拖出時間；同時死亡病人死亡時間截取點為死亡卡片上的死亡時間，而不是少部分臨床醫(yī)師認為的最后寫病程的時間等，由此減少了因對數(shù)據(jù)項目定義理解偏差造成的填寫不規(guī)范或填寫錯誤，從根本上提高病案首頁數(shù)據(jù)質量。

3.2.3 MDT?？剖醉撎顚懪嘤栃问?①前期工作：設計專科首頁填寫培訓幻燈片(PowerPoint templates,PPT)以及編碼交流大綱。 一是收集?？剖醉撎顚戀|量監(jiān)控存在較多錯項，如疾病診斷/手術操作/離院方式/入院途徑/重癥監(jiān)護時間/呼吸機使用等錯填、漏填或不規(guī)范書寫的情況，根據(jù)原衛(wèi)生部《住院病案首頁部分項目填寫說明》及國家衛(wèi)生計生委辦公廳《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》(2016年版)發(fā)文逐條對專科主要錯項進行PPT編寫設計；二是收集?？凭幋a員在進行疾病和手術操作分類過程中遇到?？凭幋a問題進行匯總，從編碼角度提出對疾病診斷或手術操作的疑惑。 ②“面對面”交流：MDT團隊主動深入每一個臨床科室進行?？谱≡翰“甘醉撎顚懪嘤?，一方面由MDT團隊深入淺出地從當前國家三級公立醫(yī)院績效數(shù)據(jù)考核指標到DRG付費方式改革、重點?？啤⑴R床科研等數(shù)據(jù)提取對住院病案首頁填寫進行鞭辟入里的全面分析；另一方面則由臨床醫(yī)師針對編碼交流大綱介紹該專科病種，從疾病的發(fā)展演變到手術操作的詳細解說。如此不僅提高了臨床醫(yī)師對首頁正確、規(guī)范填寫的認識，同時也提高了編碼員疾病和手術操作分類的正確性，達到了雙贏的效果，其中，20個臨床?？剖醉撎顚懫骄州^之對照組均有不同程度提高，充分顯示了?？剖醉撎顚懙闹匾?。③后期跟進：對已進行首頁填寫培訓但首頁數(shù)據(jù)質量提升效果欠佳的臨床科室開展“點對點互助”項目幫扶。研究結果顯示MDT干預后首頁重點項目即A類項目中主要診斷、主要手術操作正確率等均有了不同程度提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但在實際首頁質控工作中發(fā)現(xiàn)少部分已進行過多學科交流的?？剖醉撎顚憜栴}頻率仍不穩(wěn)定且時高時低，如骨科、重癥醫(yī)學科在MDT干預下首頁填寫平均分較之對照組反而降低0.70分，由此說明少部分臨床?？茖κ醉撎顚懸?guī)則的掌握不熟練，MDT團隊決定對于已完成交流但仍存在重大問題的科室開展“點對點互助”項目，以達到動態(tài)循環(huán)管理模式(Plan-do-check-action cycle，PDCA)持續(xù)改進效果。

3.2.4 優(yōu)化信息系統(tǒng) 以往傳統(tǒng)的首頁質控數(shù)據(jù)均是為運用EXCEL表格進行整理匯總，耗時耗力且常出現(xiàn)人工誤差。因此，MDT團隊協(xié)同信息科自主研發(fā)首頁質控系統(tǒng)并嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)中以供專科編碼員進行首頁質控，同時在系統(tǒng)中增加首頁填寫反饋功能，即編碼員覺得該病案主要診斷/主要手術操作等需調整的，則通過首頁質控系統(tǒng)反饋至主治醫(yī)師，協(xié)商確定后再進行正確編目。同時又通過信息化手段對住院病案首頁多個必填項目設置完整性和邏輯性的校驗，如首頁填寫項目“年齡”中≥1周歲應填寫患者實足年齡的相應整數(shù)而非填寫“3歲2個月10天”、非死亡患者首頁項目中“死亡患者尸檢”應填寫“-”而不是填寫中文“否”、死亡患者首頁全部診斷“療效”需全部填寫4-死亡而非是主要診斷填寫4-死亡其他診斷則填寫填寫3-未愈等，有效提升了病案首頁信息完整性，避免病案首頁項目之間的邏輯錯誤。

3.2.5 完善獎懲制度 根據(jù)出院科室的管床醫(yī)師全年所書寫病歷的平均分排名舉辦“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量評比活動”及“終末病案質量評比活動”，通過開展質量評比活動，充分發(fā)揮優(yōu)秀病案的示范作用，提高病歷及首頁書寫質量，減少醫(yī)保拒付病案發(fā)生；同時臨床科室可按照實際情況根據(jù)此活動評選出的醫(yī)生進行再次獎勵，對于排名靠后的醫(yī)師進行相應的懲罰，由此激勵臨床醫(yī)師規(guī)范、正確書寫病歷及病案首頁。

3.2.6 暢通編碼員與臨床醫(yī)師溝通的渠道 建立暢通的信息溝通渠道是質量控制的基本條件。MDT團隊充分利用網(wǎng)絡社交軟件建立微信交流群，一方面臨床醫(yī)師在病歷書寫、首頁填寫時遇到問題時可直接在群中提出，MDT團隊則會及時進行答疑解惑；另一方面，由于新醫(yī)療技術項目的不斷開展, 使得編碼員對疾病診斷或手術操作分類把握不準時, 須暢通編碼員與臨床醫(yī)師溝通的渠道，才能提高編碼正確率，提高病案首頁數(shù)據(jù)質量。

綜上所述，在新醫(yī)改背景的大形勢下，加強病案首頁質量控制和病案首頁數(shù)據(jù)質量管理已然成為醫(yī)院管理中的“頭等大事”。積極推進醫(yī)院多個職能部門聯(lián)動的MDT模式應用于病案首頁質量控制，通過多部門、多環(huán)節(jié)進行管控，最大限度地發(fā)揮多學科團隊的優(yōu)勢，為專科病案首頁質量“問診、把脈”，促進了病案首頁數(shù)據(jù)質量的整體提高。本研究不足之處在于MDT病案首頁質量控制管理模式中存在?？剖醉撎顚懪嘤柾七M時間較長、首頁填寫分析反饋滯后、少部分臨床科室對規(guī)范填寫病案首頁落地執(zhí)行力欠佳等問題，仍需進一步改善。