蔣陸娟 張明華 濮雅娟

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 江蘇蘇州 215004

我國醫(yī)院信息化建設(shè)不斷完善，產(chǎn)生了體量龐大的醫(yī)療數(shù)據(jù)，住院患者的病案首頁既是DRG工作的直接數(shù)據(jù)源，又是標(biāo)準(zhǔn)化程度最高、最易于挖掘、最具有價(jià)值的醫(yī)療大數(shù)據(jù)。加強(qiáng)住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化、信息化管理，就顯得尤為重要。為此，2016年5月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委頒發(fā)了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》以及《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》，對于臨床診療數(shù)據(jù)規(guī)范化管理提出“四統(tǒng)一”的要求，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一病案首頁的書寫規(guī)范、統(tǒng)一疾病的分類編碼、統(tǒng)一手術(shù)操作的編碼、統(tǒng)一醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語”[1]，為醫(yī)院評價(jià)、?？圃u價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)。

近年來，國家引入DRG對三級醫(yī)院評審[2]、國家臨床重點(diǎn)?？圃u估[3-4]進(jìn)行應(yīng)用和評價(jià)，而以北京為代表的部分省市也正在積極努力探索DRG與預(yù)定額付費(fèi)制度(DRGs-PPS)[5]。2019年5月20日，國家醫(yī)療保障局公布了30個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)的試點(diǎn)城市，30城醫(yī)保付費(fèi)改革正式納入DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作[6]。然而標(biāo)準(zhǔn)的病案數(shù)據(jù)是保證醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量的前提，是醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的重要來源，是DRG付費(fèi)的基礎(chǔ)。因此，在國家逐步推行DRG的過程中，我們首先要關(guān)注醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量，尤其是住院病案首頁質(zhì)量。

CiteSpace是科學(xué)知識圖譜可視化軟件，運(yùn)用共線和聚類的方法對文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析的Java應(yīng)用程序[7]。本文借助知識圖譜可視化視角，回顧住院病案首頁與DRG關(guān)系發(fā)展研究情況，共同探討研究趨勢及研究熱點(diǎn)，并為未來該領(lǐng)域的研究方向提供參考。

1 研究設(shè)計(jì)

1.1 研究數(shù)據(jù)

本文在閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以中國知網(wǎng)的數(shù)據(jù)期刊庫(CNKI)為源數(shù)據(jù)庫，通過高級搜索，以主題 OR 關(guān)鍵詞為檢索字段，(住院病案首頁+病案首頁+病案首頁信息)AND (DRG+診斷相關(guān)分組+疾病診斷相關(guān)分組+按病種付費(fèi))為檢索詞，期刊來源類型選擇學(xué)術(shù)期刊，檢索年限設(shè)置為2001年1月1日起至2021年文章發(fā)表前，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn) 458篇。同時(shí)，為提高研究樣本的信效度，進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，剔除無效文獻(xiàn)后，保留有效文獻(xiàn)434篇。

1.2 研究方法

本文主要運(yùn)用CiteSpace 5.7 R5可視化軟件和EXCEL計(jì)量統(tǒng)計(jì)方法研究分析住院病案首頁與DRG關(guān)系領(lǐng)域現(xiàn)有成果，將檢索到的中文文獻(xiàn)題錄以CNKI中的“Refworks”格式導(dǎo)出，包含了題目、作者、期刊、關(guān)鍵詞等信息。在CiteSpace 5.7 R5可視化軟件中對信息進(jìn)行格式轉(zhuǎn)化和參數(shù)設(shè)置，分析得到相關(guān)的可視化圖譜，從而把握研究熱點(diǎn)及前沿分析，以期提高認(rèn)識，為進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

2 研究現(xiàn)狀

2.1 年度發(fā)文趨勢

從時(shí)間角度來看，對該領(lǐng)域年度發(fā)文量進(jìn)行分析，可以直觀展現(xiàn)該研究領(lǐng)域隨時(shí)間發(fā)展的情況。眾所周知，發(fā)文量與研究的活躍度息息相關(guān)，一般發(fā)文量越多，表明活躍度越高?？梢詫⒔?0年的發(fā)展分為3個(gè)時(shí)期，即萌芽探索期(2001—2010年)、緩慢增長期(2011—2018年)以及快速發(fā)展期(2019—2021年),見圖1。

圖1 2001—2021年發(fā)文量年度趨勢圖

萌芽探索期(2001—2010年)年度發(fā)文量較少，年均小于5篇，占總發(fā)文量的3.46%。說明在此時(shí)期該領(lǐng)域處于剛剛起步階段，只有極少數(shù)的學(xué)者從事相關(guān)領(lǐng)域的研究。緩慢增長期(2011—2018年)雖年度發(fā)文量均小于50篇，但較萌芽探索期已經(jīng)有所增長，該時(shí)期發(fā)文量占總發(fā)文量的38.02%。快速發(fā)展期(2019—2021年)的年增長速度快，且年度發(fā)文量均大于100篇，占總發(fā)文量的58.52%。根據(jù)其增長速度，預(yù)測至2021年末發(fā)文量可達(dá)151篇。表明了該時(shí)期學(xué)者研究熱情高漲，社會研究熱度高。伴隨著國家對DRG的逐步推廣實(shí)施，未來必將成為研究焦點(diǎn)。

2.2 學(xué)科及期刊分布

通過對文獻(xiàn)發(fā)表所屬學(xué)科與期刊的情況統(tǒng)計(jì)，可以看出哪些學(xué)科熱衷于研究這一領(lǐng)域，又有哪些期刊關(guān)注收錄較多該領(lǐng)域文章。文獻(xiàn)收錄排名前5的學(xué)科及期刊分布見表1。醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策與法律法規(guī)研究這一學(xué)科收錄文獻(xiàn)最多，占絕大部分，文獻(xiàn)占比高達(dá)87.27%。表明醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策與法律法規(guī)研究學(xué)科是該領(lǐng)域的最主要研究陣地。另一方面，期刊發(fā)文量總體還處于較低水平，排名第一的是中國衛(wèi)生質(zhì)量管理雜志，占全部期刊的30.67%。中國醫(yī)院管理雜志排名第二，占比22.67%。中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、中國社會保障、中國衛(wèi)生政策研究歸屬三、四、五名，占比從9.33%降至4.00%。

表1 前5名學(xué)科及期刊分布發(fā)文量

2.3 作者與機(jī)構(gòu)分布

其主要研究團(tuán)隊(duì)來自各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其內(nèi)部工作人員，缺少高等院校學(xué)者的加入，其中來自北京地區(qū)的學(xué)者居多，主要有北京醫(yī)科大學(xué)相關(guān)醫(yī)院，北京大學(xué)人民醫(yī)院等，上海地區(qū)也有部分醫(yī)院占主體，這可能與國家出臺的相關(guān)的試點(diǎn)政策有關(guān)。另外，通過分析可以得出，整個(gè)網(wǎng)絡(luò)密度較為稀疏，各單位間合作少，學(xué)者處于獨(dú)立研究狀態(tài)，合作比較松散，團(tuán)隊(duì)間交流不密切。見圖2、圖3。

圖2 發(fā)文機(jī)構(gòu)共線圖譜

圖3 發(fā)文作者共線圖譜

3 研究熱點(diǎn)與前沿分析

由前文分析可知，萌芽探索期和緩慢增長期的發(fā)文量實(shí)在有限，故截取時(shí)間跨度為 2015—2021年間的文獻(xiàn)利用citespace可視化軟件進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析，探討該時(shí)期該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和和研究方向(見圖4)。設(shè)置分區(qū)長度為1a，節(jié)點(diǎn)類型為關(guān)鍵詞(keywords)。圖中顯示118個(gè)節(jié)點(diǎn)，151條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0219，出現(xiàn)頻次越高，所顯示的節(jié)點(diǎn)越大。圖譜中字體大小反映出現(xiàn)的頻次，連線的粗細(xì)反映合作密切程度。

圖4 關(guān)鍵詞共線分析知識圖譜

一般認(rèn)為Q>0.3，且S>0.5為聚類合理。從分析結(jié)果上看，本次聚類圖中Q=0.7708，S=0.9341，即認(rèn)為病案首頁與DRG關(guān)系研究的關(guān)鍵詞聚類結(jié)構(gòu)顯著且聚類合理，可以進(jìn)一步通過聚類分析了解該研究領(lǐng)域議題的發(fā)展趨勢。通過聚類分析得到關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖圖譜，見圖5。展示了#0 疾病診斷相關(guān)分組、#1平均住院日、#2支付方式、 #3 住院費(fèi)用、#4 住院病案首頁、 #5 病案首頁 、#6 績效管理、#7入組率、 #8編碼員 、#9 DRG付費(fèi)等9個(gè)聚類，除去本文研究的主題詞病案首頁以及疾病診斷相關(guān)分組外，其余排名靠前的關(guān)鍵詞是：平均住院日、住院費(fèi)用、績效管理、入組率、編碼員。由此可見，病案首頁數(shù)據(jù)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療評價(jià)和醫(yī)保付費(fèi)方面，而病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量從中起著至關(guān)重要的作用。相關(guān)文獻(xiàn)中陳麗君等[8]對42 351例住院病案首頁進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過一段時(shí)間的改進(jìn)之后，醫(yī)院主要診斷和主要手術(shù)操作編碼的錯(cuò)誤率由原先的6.37%下降到4%，入組率由42.20%提升至72.24%，較好地說明了住院病案首頁質(zhì)量控制能有效提高DRG入組率。住院病案首頁質(zhì)量特別是疾病診斷及編碼質(zhì)量對準(zhǔn)確入組起到了至關(guān)重要的作用。劉明躍等[9]通過對臨床醫(yī)師、編碼員、行政人員在住院病案首頁方面的科學(xué)規(guī)范化管理，大大提升了住院病案首頁的填寫質(zhì)量，使得住院首頁數(shù)據(jù)更能客觀地評價(jià) DRG 績效。

圖5 關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖圖譜

4 討論

4.1 我國住院病案首頁與DRG關(guān)系發(fā)展的研究大致發(fā)展經(jīng)歷了2001—2010年的萌芽探索期、2011—2018年的緩慢增長期、2019—2021年的快速增長期3個(gè)階段，發(fā)文量分別占總發(fā)文量的3.46%、38.02%和58.52%。從文獻(xiàn)的數(shù)量和發(fā)展進(jìn)程來看，其研究在經(jīng)過不斷的推動(dòng)和深化后，研究熱情高漲，發(fā)展形勢蓬勃，研究的數(shù)量和質(zhì)量都取得了一定的進(jìn)步，文章數(shù)量呈逐年遞增趨勢。但其中核心文獻(xiàn)發(fā)文量較少，研究的廣度和深度不夠，研究質(zhì)量需要進(jìn)一步提高。在學(xué)科研究方面，醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策與法律法規(guī)研究學(xué)科成為該領(lǐng)域的最主要研究陣地，有待進(jìn)一步嘗試跨學(xué)科領(lǐng)域研究。

4.2 從發(fā)文作者及發(fā)文機(jī)構(gòu)圖譜數(shù)據(jù)來看，該領(lǐng)域研究逐步受到關(guān)注和重視，但尚未形成明顯的核心作者群，研究主力軍主要集中在各大醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，且他們之間沒有明顯的合作關(guān)系。綜合來看，在該領(lǐng)域具有較大影響力和較高活躍度的學(xué)者是北京大學(xué)第三醫(yī)院的胡牧[10]、首都醫(yī)科大學(xué)簡偉研[11]、北京市衛(wèi)生健康委信息中心的郭默寧[12-14]等。其中部分學(xué)者間有合作關(guān)系，主要是來自于同一單位或者同一試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組，有工作上的往來。然而絕大多數(shù)的學(xué)者目前還都處于較為獨(dú)立的研究狀態(tài)，合作比較松散，團(tuán)隊(duì)間交流不密切。今后，有待進(jìn)一步加強(qiáng)研究學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)的合作，進(jìn)一步加強(qiáng)高等院校和研究機(jī)構(gòu)的合作交流，以便更好地促進(jìn)相關(guān)研究的開展。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，目前該領(lǐng)域的研究學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)多集中在北京、上海等經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的城市，體現(xiàn)了這些城市走在該領(lǐng)域研究前沿，部分試點(diǎn)城市，能為相關(guān)研究提供充足的人力、財(cái)力、物力支持。

4.3 近年來該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)不僅僅圍繞病案首頁與疾病診斷相關(guān)分組，除此之外還主要有付費(fèi)方式、績效管理、入組率等領(lǐng)域。病案首頁質(zhì)量直接影響 DRG分組的質(zhì)量和使用分組后的效果，并與付費(fèi)績效掛鉤。DRG支付體系作為醫(yī)療保險(xiǎn)供方的費(fèi)用支付方式之一，已成為我國醫(yī)保發(fā)展的主流趨勢，醫(yī)保已成為病案信息利用的主體，做好病案的物理性質(zhì)管理，保存好完整、高質(zhì)量的病案，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的順利實(shí)施起到非常重要的作用，對實(shí)施 DRG也有重要影響[15]。在病案首頁填寫中，如果主要診斷選擇錯(cuò)誤，醫(yī)保將不能按病種疾病付費(fèi)。錯(cuò)誤編碼會導(dǎo)致該入組的病種無法入組，得不到該病種費(fèi)用的報(bào)銷，影響整體醫(yī)院的醫(yī)保收入[16]。相關(guān)數(shù)據(jù)填報(bào)的準(zhǔn)確性不達(dá)標(biāo)更會導(dǎo)致 DRG評價(jià)的客觀性難以保證。所以，病案工作都是DRG工作的重中之重，病案首頁診療信息是DRG支付工作的重要組成部分，而編碼正確率是DRG入組的關(guān)鍵因素，我們要在提高病案首頁填寫質(zhì)量的同時(shí)，也要同步提升編碼質(zhì)量。編碼員作為核心力量，需要不斷強(qiáng)化自身業(yè)務(wù)能力，對自身提出高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求。作為一名合格的編碼人員不僅僅要擁有扎實(shí)的編碼專業(yè)知識，具備病案質(zhì)控和閱讀能力，還需要運(yùn)用溝通技巧加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，并掌握一定的臨床醫(yī)學(xué)知識，如此才能正確翻譯疾病及手術(shù)與操作編碼?？傊?，為了更好應(yīng)用和推廣DRG,醫(yī)院管理者需要更加重視病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量，只有不斷改進(jìn)提高首頁填報(bào)質(zhì)量完整性、規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)性，才能更好地適應(yīng)DRG評價(jià)方法。

本文利用可視化分析歸納住院病案首頁與DRG關(guān)系研究的已有文獻(xiàn)，嘗試全新研究方法和視角探討兩者間的關(guān)系，但研究中仍有不足，數(shù)據(jù)庫選擇較小，除中國知網(wǎng)外，未在萬方、維普等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，在后續(xù)研究中需要擴(kuò)大檢索范圍，亦可將國外相關(guān)文獻(xiàn)納入檢索分析范圍，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，更加全面，準(zhǔn)確分析兩者的相關(guān)研究。