邱躍文 金林原 張艷芬 黃鋒華 孫 佩

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種主要表現為關節(jié)滑膜炎性病變的全身免疫性疾病。以往常依賴于X線、CT或MRI監(jiān)測其治療效果，但X線、CT均有放射性，X線不能直接顯示滑膜炎性改變，CT、MRI價格貴且對關節(jié)滑膜內血流的顯示需借助造影劑，均有一定的局限。彩色超微血管成像（color superb microvascular imaging，cSMI）技術是一種全新、無創(chuàng)且無需造影劑的超聲成像技術，可清晰地顯示低速微小血管，提高血流分級的準確性［1］。研究［2］證實應用cSMI技術可以敏感地顯示滑膜血流，從而提高RA的早期診斷率。本研究應用cSMI技術監(jiān)測RA患者腕關節(jié)治療前、后滑膜血流分級及動脈阻力指數（RI）變化，旨在為臨床觀察RA治療效果提供影像學依據。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年12月至2020年8月我院風濕免疫科累及腕關節(jié)的RA患者40例，其中男18例，女22例；年齡18～73歲，平均（51.3±15.2）歲；患病時間10個月～8年，平均（4.2±1.8）年。納入標準：①所選患者持續(xù)患病時間超過6個月，臨床資料完整；②治療前伴腕關節(jié)腫脹、壓痛等臨床表現；③符合美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟的RA分類標準和評級系統(tǒng)［3］。排除標準：其他自身免疫性疾病、嚴重感染疾病、外傷或退行性關節(jié)病。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用東芝Aplio 400彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率為14 MHz。選用肌骨超聲低速血流模式，增益調至最大靈敏度而不產生噪音信號?；颊呷∽?，充分暴露受累較重側腕關節(jié)，行多切面超聲掃查，于腕關節(jié)滑膜最厚處檢測滑膜內血流信號，在血流顯示較好區(qū)域應用頻譜多普勒監(jiān)測動脈RI，脈沖多普勒取樣容積為1 mm，聲束與血流夾角＜60°，重復測量3次取平均值。因0級血流表現為滑膜內無明顯血流信號，脈沖多普勒信號獲取極困難，故本研究以RI為1.0計算。所有患者在治療前、治療1療程（6個月）后分別行超聲檢查；兩次超聲檢查均由同一不了解患者情況且經驗豐富的超聲醫(yī)師檢測。

2.實驗室檢查：分別于治療前、治療1療程后檢測類風濕因子（RF）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）。

3.治療方案：所有患者均治療1個療程，用藥方案：①氨甲蝶呤片，口服，每周10 mg；②強的松片，口服，每次5 mg，每日2次；③來氟米特，口服，每次10 mg，每日1次。

4.滑膜血流分級采用四級半定量評分法，診斷標準為［4］：0級，滑膜內無明顯血流信號；Ⅰ級，滑膜內探及1～2處點狀血流信號；Ⅱ級，滑膜內探及小于一半滑膜面積的血流信號；Ⅲ級，滑膜內探及大于一半滑膜面積的血流信號。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，行配對t檢驗；計數資料以例或率表示，行χ2檢驗。相關性分析采用Spearman或Pearson相關分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、治療前后超聲檢查結果比較

治療前RA患者腕關節(jié)滑膜增厚明顯，且厚薄不均勻，彩色血流信號豐富；治療后滑膜變薄，彩色血流信號稀少；治療后滑膜RI較治療前明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。治療前滑膜內血流分級為Ⅱ級、Ⅲ級血流比例為97.50%，治療后Ⅱ級、Ⅲ級血流比例為27.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

圖1 同一RA患者（女，50歲）治療前后超聲圖像

二、治療前后血生化指標的比較

治療后血生化指標RF、CRP、ESR、CCP均較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后血生化指標及超聲表現比較

三、相關性分析

1.治療前后血流分級與血生化指標及RI的相關性分析

治療前血流分級與RF、CRP、ESR、CCP均呈正相關（r=0.648、0.369、0.295、0.624，均P＜0.05），與RI呈負相關（r=-0.820，P＜0.05）。治療后血流分級與RF、CRP、ESR、CCP均呈正相關（r=0.765、0.559、0.573、0.701，均P＜0.05），與RI呈負相關（r=-0.811，P＜0.05）。

2.治療前后RI與血生化指標的相關性分析

治療前RI與RF、CRP、ESR、CCP均呈負相關（r=-0.682、-0.420、-0.434、-0.798，均P＜0.05）；治療后RI與RF、CRP、ESR、CCP均呈負相關（r=-0.657、-0.549、-0.765、-0.765，均P＜0.05）。

討 論

RA常見于中年人群，女性發(fā)病率高于男性，是一種涉及多個關節(jié)和器官的慢性炎性滑膜疾病，其發(fā)病機制復雜，目前尚未完全明確［5］。臨床常以血生化指標監(jiān)測RA治療效果，本研究中也發(fā)現治療后各血生化指標均較治療前明顯減低（均P＜0.05），反映治療效果良好。但血生化指標僅間接反映療效，且其結果易受血標本采集、保存等環(huán)節(jié)影響。RA病變的基礎部位在滑膜，高頻超聲可以獲得清晰的滑膜圖像，在檢測滑膜炎方面優(yōu)于視覺觸診和常規(guī)放射線檢查［6］。研究［7］表明滑膜厚度可以作為反映RA患者療效的輔助指標之一。本研究進一步應用cSMI技術監(jiān)測RA關節(jié)滑膜血流，具有無輻射、無創(chuàng)、可重復、便利、實時動態(tài)等優(yōu)勢，可有效顯示滑膜炎的炎性充血程度，檢測滑膜內的血流灌注情況，定量評估滑膜炎性程度［8］。研究［9］表明在RA活躍期滑膜內彩色多普勒血流信號明顯增多。本研究中治療前滑膜內均可探及彩色血流信號，其中22例血流信號極豐富（Ⅲ級）；治療后無滑膜血流信號極豐富病例，且6例未探及血流信號（0級），其治療前、后血流分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時基于cSMI基礎上應用脈沖多普勒技術可定量分析滑膜內動脈RI。本研究中治療前RI為0.62±0.07，治療后RI為0.83±0.10，治療后RI明顯增高（P＜0.05），與劉小寶和林昌松［10］研究結果相似，分析與治療前RA活躍時動脈增生擴張血流豐富，RI較低，而治療后動脈收縮甚至閉塞，血流稀少，RI升高有關。

滑膜血流分級及RI可以反映RA的活動性，血流越豐富，分級越高，RI越低，則疾病越活躍，提示預后越差。研究［11］發(fā)現正在接受治療的RA患者即使臨床癥狀緩解，若發(fā)現滑膜內血流豐富，也證明亞臨床滑膜炎的存在，預示RA復發(fā)風險高。本研究相關性分析發(fā)現治療前、后滑膜血流分級與反映療效的血生化指標均呈正相關（均P＜0.05），與馮彪等［12］研究結果一致；同時還發(fā)現RI與血流分級及血生化指標均呈負相關（均P＜0.05），相關研究［13］也提出滑膜RI值越低，提示炎癥越重。分析其原因，治療前RA活躍期血流豐富，內血流阻力減低，促進滑膜增生，釋放相關因子及刺激相關抗體形成，有效治療后時滑膜血流供應減少，RI增高，滑膜營養(yǎng)缺乏，釋放相關因子及刺激相關抗體形成亦減少。由此可見，滑膜血流可以直觀地反映RA患者的治療情況。

綜上所述，cSMI技術可動態(tài)監(jiān)測RA患者療效，為臨床診療提供較準確的信息。但本研究樣本量較少，為單中心研究，且未進行cSMI技術與超聲造影及CDFI技術的對比研究，可能存在研究偏差，有待以后進一步深入研究，為下一步治療方案的制定提供更多信息。