敖雪蓮 梁作禹 盧 強(qiáng)

患者男，55歲，因“發(fā)現(xiàn)肝臟占位4+個月”入院。既往無乙肝病史，4個月前曾于外院行結(jié)腸鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示為良性。入院后腫瘤標(biāo)志物及肝功能檢查未見異常。超聲檢查：右后葉上段見一大小約2.0 cm×1.7 cm稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)；超聲造影檢查示其動脈相呈高增強(qiáng)，門脈相早期開始廓清，實(shí)質(zhì)相呈低增強(qiáng)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能（圖1A）。左外葉下段見一直徑約0.5 cm稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)；超聲造影檢查示動脈相周邊似結(jié)節(jié)樣高增強(qiáng)，門脈相及實(shí)質(zhì)相呈等增強(qiáng)，考慮血管瘤可能性大（圖1B）。CT檢查：肝右葉后上段和肝左外葉下段稍低密度結(jié)節(jié)，較大者直徑約1.5 cm，結(jié)節(jié)呈環(huán)狀強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能（圖2A）。MRI檢查：肝右葉后上段和肝左葉外下段見稍長T1、稍長T2信號結(jié)節(jié)影，彌散受限，增強(qiáng)掃描見輕度環(huán)狀強(qiáng)化，延時掃描均未見攝取造影劑，考慮肝轉(zhuǎn)移瘤可能（圖2B）。術(shù)前診斷：肝轉(zhuǎn)移瘤可能。術(shù)后病理診斷：右肝結(jié)節(jié)為肝腎上腺殘余瘤，左肝結(jié)節(jié)為海綿狀血管瘤（圖3）。

圖1 肝右后葉上段和左外葉下段結(jié)節(jié)超聲造影動脈相表現(xiàn)

圖2 肝右后葉上段和肝左外葉下段結(jié)節(jié)增強(qiáng)CT（A）及MRI（B）圖（箭頭示病變）

圖3 肝右后葉上段和左外葉下段結(jié)節(jié)病理圖

討論：腎上腺殘余瘤是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞組成的腫瘤，最常見于腎臟、腹膜后、精索、睪丸旁、闊韌帶周圍，起源于肝臟極為罕見［1］。術(shù)前影像學(xué)檢查難以精確診斷肝腎上腺殘余瘤，文獻(xiàn)［2］報道其影像學(xué)特征性表現(xiàn)為一個富含脂肪組織及血管的腫塊。這與本例中超聲造影動脈相高增強(qiáng)，CT及MRI上環(huán)狀強(qiáng)化表現(xiàn)相吻合。理論上本病確診以類固醇激素的產(chǎn)生或排泄為依據(jù)（如血清或尿類固醇激素水平升高），但大多腫瘤在臨床上并無此表現(xiàn)，故術(shù)后病理檢查是確診的重要依據(jù)。肝腎上腺殘余瘤病理表現(xiàn)為一種邊界清晰的黃色結(jié)節(jié)狀病變，常發(fā)生在肝右葉的包膜下。由于腎上腺殘余瘤與肝細(xì)胞腺瘤或肝細(xì)胞癌在形態(tài)學(xué)上的相似性，鏡下較難鑒別，必要時可加做免疫組化檢查［3］。臨床工作中若影像學(xué)提示富含脂肪和高度血管化腫塊時，應(yīng)警惕腎上腺殘余瘤的可能性。