邊 鈺 高 維 鄒衛(wèi)娟 鄭禕婧 陳 莉 王 芮 魏 聰 陳 捷 姜立新 鄭元義

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)和肌腱附著端的風(fēng)濕免疫類疾病，發(fā)生率約萬分之9～30［1］，嚴(yán)重時患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形甚至導(dǎo)致殘疾，影響生活質(zhì)量，明確診斷本病對其診療有重要的臨床指導(dǎo)意義。目前，AS的診斷主要依靠臨床疼痛評分、骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查和實驗室檢查。其中影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI，但均有其局限；實驗室檢查包括血清超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率（以下簡稱血沉）等，也僅能實時反映疾病的炎癥程度。超聲作為一種可行性好、便捷、經(jīng)濟、實時性強的非侵入式檢查方法，不僅能檢測骶髂關(guān)節(jié)區(qū)骨皮質(zhì)變化和血流情況，還可以評估下肢肌腱附著端以反映炎癥嚴(yán)重程度，是AS的補充檢測手段［2］。本研究選取同時行超聲、X線、CT、MRI檢查和實驗室檢查的患者，對檢查結(jié)果進行對比研究，從炎癥評估、檢出率等方面進行分析，旨在探討肌骨超聲在AS診斷中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年2月至2020年12月我院風(fēng)濕免疫科和腎臟內(nèi)科門診和住院擬診為AS的患者82例，根據(jù)人類白細(xì)胞抗原（HLA-B27）結(jié)果［3］，分為陽性69例（病例組），男49例，女性20，年齡15～75歲，平均（38.49±15.40）歲；陰性13例（對照組），男7例，女6例，年齡23～73歲，平均（46.31±15.90）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診信息完整；②有明確的HLA-B27檢測結(jié)果；③均行骶髂關(guān)節(jié)超聲檢查、放射影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI）和血清超敏C反應(yīng)蛋白、血沉檢查，且有完整的檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤患者；②骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域骨折史；③檢測結(jié)果不全者；④近3個月內(nèi)有脊柱關(guān)節(jié)炎藥物治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-375BT凸陣探頭，頻率為1.9～6.0 MHz?；颊呷「┡P位，將探頭橫切放置于骶骨后方，略調(diào)整角度檢查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，能量多普勒顯示骶髂關(guān)節(jié)區(qū)血流信息，同時檢測血流頻譜，計算阻力指數(shù)；然后改用PLT-704SBT淺表探頭（頻率為4.8～11.0 MHz）檢查患者下肢主要肌腱（雙側(cè)髂脛束、股四頭肌肌腱、髕腱、跟腱、足底筋膜）附著端厚度、回聲、有無贅生物和骨皮質(zhì)凹凸不平，能量多普勒顯示肌腱附著端血流信息。

2.X線檢查：使用西門子AXIOM Aristos TXDR數(shù)字X線攝影系統(tǒng)，患者取仰臥位，采用正位及側(cè)位拍攝患者骨盆及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。

3.CT檢查：使用西門子SOMATOM Drive雙源CT計算機斷層掃描儀，患者取仰臥位，從骶髂關(guān)節(jié)上緣起，向下掃描至骶髂關(guān)節(jié)下緣，掃滿整個關(guān)節(jié)。

4.MRI檢查：使用西門子MAGNETOMPrisma3.0T磁共振成像儀，參數(shù)設(shè)置為：距陣256×256，層厚4.5 mm。患者取仰臥位，行雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)軸位和斜冠狀位常規(guī)掃描T1W1、T2W1序列。

5.實驗室生化檢查：采集患者外周靜脈血，檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白和血沉。以血清超敏C反應(yīng)蛋白≥3 mg/L、血沉＞20 mm/h為陽性。

以上所有放射影像學(xué)檢查結(jié)果均由兩名住院醫(yī)師及以上放射科醫(yī)師完成，并由至少一名經(jīng)驗豐富的副高及以上醫(yī)師審核；超聲檢查結(jié)果由主治醫(yī)師及以上超聲肌骨亞?？漆t(yī)師完成；由專門醫(yī)師（非檢查醫(yī)師）負(fù)責(zé)統(tǒng)計記錄患者臨床資料、信息、檢查結(jié)果。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.診斷AS的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：AS的影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊界模糊、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面見囊變、關(guān)節(jié)硬化和關(guān)節(jié)間隙骨性融合等［4］。①X線：結(jié)果提示“脊柱關(guān)節(jié)病/AS可能”；②CT：結(jié)果提示“單/雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)病變，考慮脊柱關(guān)節(jié)病/AS可能大”；③MRI：結(jié)果提示“脊柱關(guān)節(jié)病，考慮AS可能大”；④超聲：結(jié)果提示“骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域見異常血流，阻力指數(shù)減低/髂外動脈背側(cè)支阻力指數(shù)減低，和/或下肢主要肌腱附著端炎（肌腱增厚、回聲減低、附著端骨質(zhì)增生和附著端內(nèi)血流信號豐富）”［5］。

2.MRI和超聲診斷骶髂關(guān)節(jié)炎癥的標(biāo)準(zhǔn)：①MRI顯示T1W1低信號、T2W1高信號，提示炎癥活動期。②超聲顯示骶髂關(guān)節(jié)見血流信號、阻力指數(shù)減低（＜0.6），或髂外動脈背側(cè)支阻力指數(shù)減低（＜0.6），提示骶髂關(guān)節(jié)炎癥。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件，對計量資料和計數(shù)資料進行正態(tài)性檢驗，計量資料以x±s表示，符合正態(tài)分布則組間比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布則行Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，符合正態(tài)分布則行χ2檢驗，不符合正態(tài)分布則行Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料、實驗室檢測指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果比較

兩組性別比、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；病例組血清超敏C反應(yīng)蛋白為（28.44±37.96）mg/L，血沉為（56.29±36.77）mm/h；對照組血清超敏C反應(yīng)蛋白為（29.59±53.44）mg/L，血沉為（38.85±28.685）mm/h，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

病例組超聲診斷為陽性65例，陰性4例；對照組超聲診斷為陽性7例，陰性6例，兩組超聲診斷結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）。病例組CT診斷為陽性66例，陰性3例；對照組CT診斷為陽性8例，陰性5例，兩組CT診斷結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。病例組MRI診斷為陽性64例，陰性5例；對照組MRI診斷為陽性8例，陰性5例，兩組MRI診斷結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。病例組X線診斷為陽性63例，陰性6例；對照組X線診斷為陽性8例，陰性5例，兩組X線診斷結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。超聲、X線、CT、MRI對AS的陽性檢出率和陰性檢出率均相近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和圖1。

表1 兩組一般資料、實驗室檢測指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果比較

二、肌骨超聲和MRI診斷疾病炎癥活動期結(jié)果比較

納入研究的82例患者中，應(yīng)用肌骨超聲檢測骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域血流情況以反映骶髂關(guān)節(jié)炎癥，其檢查結(jié)果與MRI提示炎癥活動期檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 超聲與MRI診斷骶髂關(guān)節(jié)炎癥結(jié)果 例

病例組69例患者中，超聲結(jié)果分為3種：①骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域見異常血流信號，RI減低（30例）；②骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域內(nèi)未見明顯異常血流，骶外側(cè)動脈阻力指數(shù)減低（22例）；③骶髂關(guān)節(jié)及骶外均未見明顯異常血流信號，但表現(xiàn)為下肢主要肌腱附著端炎（17例），比較不同超聲表現(xiàn)患者的血清超敏C反應(yīng)蛋白和血沉，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3和圖2，3。

圖2 下肢主要肌腱與韌帶二維超聲與CDFI圖

表3 不同超聲表現(xiàn)患者實驗室檢測指標(biāo)比較（x±s）

討 論

目前臨床上診斷AS仍使用1984年制定的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)［6］，其規(guī)定診斷要素包括：腰背部臨床疼痛癥狀和影像學(xué)診斷骶髂關(guān)節(jié)改變或炎癥。但圍繞炎癥指標(biāo)能否提示AS、何種影像學(xué)檢測手段更有利于診斷、性別及年齡等一般情況與患病有無關(guān)聯(lián)等一直是近年來的熱門研究話題［7-9］。其影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對AS的診斷不可或缺，但也存在相應(yīng)的不足：X線檢查作為初級篩查手段，對有明顯骨質(zhì)病變者診斷效果好；CT可以顯示骶髂關(guān)節(jié)細(xì)微病變，但對伴隨的其他征象表現(xiàn)不明顯；MRI診斷骶髂關(guān)節(jié)炎可以反映骨髓水腫，從而提示患者處于疾病炎癥期，但耗時長、費用高、對受檢者有相關(guān)禁忌癥要求等，限制其臨床應(yīng)用。肌骨超聲作為簡單、便捷的非侵入性檢測手段，可以直接檢測骶髂關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)變化和血流情況，不僅對疾病的早期診斷或是否處于炎癥期具有一定的提示作用，亦可觀察診斷下肢主要肌腱附著端炎癥，反映外周關(guān)節(jié)炎癥受累嚴(yán)重程度，已被廣泛接受和使用［10］。

圖3 骶髂關(guān)節(jié)CDFI與頻譜多普勒圖

研究［11］結(jié)果表明，90%～95%的AS患者HLA-B27結(jié)果呈陽性，艾金偉等［12］關(guān)于HLA-B27診斷AS的Meta分析結(jié)果也顯示，92%的中國AS患者HLA-B27結(jié)果呈陽性。故本研究以HLA-B27檢查結(jié)果作為分組標(biāo)準(zhǔn)。盡管僅憑HLA-B27結(jié)果作為AS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”尚不夠準(zhǔn)確，但對驗證影像學(xué)檢查在AS診斷中的效果評估已有先例［3］。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，X線、CT、MRI和超聲均在診斷AS方面有較高的檢出率，說明影像學(xué)檢查仍是診斷AS的重要方式，且4種方法間診斷效能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示經(jīng)濟便捷的超聲檢查也可以作為診斷AS的影像學(xué)手段之一。

既往Tavolaro等［13］發(fā)現(xiàn)MRI在CT診斷關(guān)節(jié)病變的基礎(chǔ)上可以通過判斷和描述韌帶情況和骨髓水腫來評估疾病的炎癥程度，以降低患者因AS引發(fā)脊髓骨折的概率；也有研究［14-15］表明超聲可以彌補X線和CT的不足，通過觀察骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)血管血流阻力指數(shù)、肌腱附著端炎等現(xiàn)象，評估炎癥嚴(yán)重程度，監(jiān)控用藥前后疾病的變化，以上研究均表明多種影像學(xué)手段較單一影像學(xué)方法診斷AS更為準(zhǔn)確，超聲在診斷AS方面也有重要作用。本研究還根據(jù)超聲與MRI各自的優(yōu)勢，比較了兩組在炎癥期的檢出率，結(jié)果顯示兩者在炎癥期的診斷結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這也證實了超聲在診斷AS方面有著可以媲美MRI的能力。本研究還根據(jù)朱家安等［16］對骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域血流的劃分，將超聲結(jié)果與反映患者炎癥水平的血清超敏C反應(yīng)蛋白和血沉比較，結(jié)果顯示超聲判斷骶髂關(guān)節(jié)異常血流信號與患者實驗室炎癥指標(biāo)異常無關(guān)，這提示彩色多普勒超聲可作為獨立的反映病變區(qū)域血流情況的檢測手段，判斷疾病發(fā)展和預(yù)后不應(yīng)僅依靠血清超敏C反應(yīng)蛋白和血沉，超聲也應(yīng)作為其評判手段。對于血清超敏C反應(yīng)蛋白和血沉結(jié)果變化不明顯或已經(jīng)降至正常值的患者，也需行超聲隨訪，通過觀測骶髂關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)、異常血流變化、外周肌腱附著端等，進行更為全面的評估。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者的性別、年齡與診斷AS無關(guān)，這與2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估學(xué)會推薦將年齡＜45歲作為AS診斷指標(biāo)［17］的結(jié)論相悖，結(jié)合本研究結(jié)果，考慮年齡雖為AS高發(fā)因素之一，但對于高度懷疑AS的人群年齡不能作為診斷的參考依據(jù)；同樣血清超敏C反應(yīng)蛋白和血沉水平或許可以提示患者處于炎癥期，但不能僅憑單個指標(biāo)指向診斷。

本研究的局限性：①為了與臨床常用的影像學(xué)檢測方法X線、CT、MR進行有效橫向?qū)Ρ?，采用了較嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終僅納入82例符合條件的病例，樣本量較??；②本研究為了對4種影像學(xué)結(jié)果進行橫向比較，以此篩選出的4種檢查手段均做過的患者大多高度懷疑AS，可能剔除掉較多陰性患者，因此可能影響結(jié)果，且對單一影像學(xué)如不同超聲征象對診斷AS的意義未進行深入研究，待今后專門針對AS超聲學(xué)回顧性分析時再做研究與討論。

綜上所述，肌骨超聲與X線、CT、MRI一樣均可以作為診斷AS的重要影像學(xué)手段，特別是在AS的炎癥期，超聲的檢出率與MRI相當(dāng)。超聲因具有便捷性和經(jīng)濟性的優(yōu)勢，與實驗室檢測指標(biāo)均可用于評估疾病的發(fā)展和預(yù)后。