余團 楊茜 王家蘭

摘要：子午流注學(xué)說起源于《內(nèi)經(jīng)》，是中國古代的時間醫(yī)學(xué)，該理論強調(diào)時間因素對穴位效應(yīng)的影響，認(rèn)為人體經(jīng)脈的氣血流注隨著時間的不同而有著盛衰開闔的變化。目前，子午流注理論應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的各種中醫(yī)護理技術(shù)，如穴位貼敷、中醫(yī)定向透藥治療法、穴位按壓、中藥蠟療和辨證低頻治療法等，并取得了一定的效果。

關(guān)鍵詞：子午流注;膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)護理技術(shù);研究進(jìn)展

中圖分類號：R248 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2021）05-0088-04

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以軟骨進(jìn)行性破壞，伴隨骨質(zhì)增生反應(yīng)的退行性關(guān)節(jié)病變，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“膝痹”。其主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、屈伸不利，甚至?xí)霈F(xiàn)功能的障礙。KOA的發(fā)病機理尚未明確，導(dǎo)致此病的主要危險因素有年齡、性別、肥胖、炎癥、遺傳和創(chuàng)傷等。KOA嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，且多數(shù)患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮等的不良情緒[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，受到有癥狀的KOA影響的人群數(shù)量也在增加，并成為老年人致殘的主要原因[2]。膝關(guān)節(jié)退行性病變在60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%，而75歲以上人群的患病率高出60歲以上人群的30%，致殘率可高達(dá)50%以上[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA的發(fā)病與患者年老體衰、勞損外傷所導(dǎo)致的肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，及感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪所致筋脈氣血瘀滯有關(guān)，可見KOA的發(fā)病以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪侵襲為標(biāo)，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“筋痹”“痛痹”的范疇[4]。目前針對KOA的治療呈現(xiàn)多樣化，西醫(yī)以手術(shù)和藥物治療為主，但手術(shù)治療費用昂貴，藥物的長期應(yīng)用導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)及肝腎功能受損等的副作用明顯。中醫(yī)藥因簡便效廉而備受青睞，因而在KOA治療方面取得較大進(jìn)展，出現(xiàn)了多種安全有效的方藥和治療方法，主要包括中藥內(nèi)服法和外治法[5]。中藥內(nèi)服能夠標(biāo)本兼治，具有良好的持久性。筆者經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)近10 a治療KOA的內(nèi)服藥物主要是以補益肝腎、強筋壯骨、袪風(fēng)除濕、益氣活血為主[6]。中醫(yī)外治法主要包括敷貼法、熏洗法、穴位按摩法、針灸推拿、中藥離子導(dǎo)入法、中藥蠟療法等，可通過藥物外用達(dá)到祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、舒筋止痛的作用。

早在19世紀(jì)，人類就已發(fā)現(xiàn)疼痛反應(yīng)具有晝夜節(jié)律性。但應(yīng)用科學(xué)方法對疼痛的生物節(jié)律進(jìn)行研究起始于20世紀(jì)。近年來，有報道類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛的峰值在凌晨，而膝關(guān)節(jié)痛的峰值在下午[7]。若能合理利用疼痛的晝夜節(jié)律選擇中醫(yī)護理技術(shù)療法實施的時間或許可以更有效的減輕疼痛，提高KOA患者的生活質(zhì)量。子午流注理論根據(jù)人體氣血在十二經(jīng)脈中的運行，結(jié)合時間與空間的特異性，使穴位充分發(fā)揮作用。子午流注理論配合穴位敷貼、穴位按壓、中藥蠟療、中醫(yī)定向透藥治療法和辨證低頻治療法等用于KOA的治療，均收到良好的效果。本文將子午流注理論指導(dǎo)中醫(yī)護理技術(shù)用于改善KOA臨床癥狀的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 子午流注理論概述

子午流注是古人根據(jù)人體氣血流注臟腑經(jīng)絡(luò)的日、時開穴規(guī)律，配合天干、地支、陰陽、五行、五輸穴聯(lián)合組成的一種逐日按時開穴治病的方法。該理論認(rèn)為人體功能活動、病理變化受自然界氣候變化、時日等影響而呈現(xiàn)一定的規(guī)律，根據(jù)這種規(guī)律，選擇適當(dāng)?shù)臅r間治療疾病，可以獲得較佳的療效?？梢娫摾碚撌菑臅r間角度研究人體臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血盛衰流注規(guī)律的一種理論，是中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的重要思想[8]。"子午"指時辰，每天的時辰用子午分晝夜，子即子時，為半夜，午即午時，為日中，故子午為晝夜的標(biāo)準(zhǔn)。"流注"，流即流動，指人體氣血運行不息;注即輸注，指氣血輸注到某經(jīng)的時間。子午流注理論強調(diào)的是人體氣血隨著十二時辰的陰陽消長規(guī)律地流注到各臟腑經(jīng)絡(luò)，周而復(fù)始，循環(huán)無端。氣血循行于臟腑經(jīng)絡(luò)有其盛衰規(guī)律，即氣血迎時而至為盛，氣血過時而去為衰[9]。表明時間因素在疾病的治療過程中發(fā)揮著十分重要的作用，若能按人體十二經(jīng)脈的氣血運行規(guī)律，把握時間，擇時取穴，則可刺激穴位達(dá)到最佳狀態(tài)，增強穴位效應(yīng)，獲得較好治療效果。因此，近年來有不少研究者將子午流注理論運用于痹證、抑郁癥、糖尿病神經(jīng)病變、腦卒中、失眠等疾病的臨床治療，均取得了較為滿意的療效。子午流注理論主要包括納子法、納甲法、靈龜八法等，其中納子法又稱為“十二經(jīng)納支法”或“十二經(jīng)母子補瀉法”，是用十二地支進(jìn)行推算，逐日定時開穴的一種子午流注針法[10]。是臨床中比較廣義的取穴法。子午流注納子法的取穴原則主要包括按時循經(jīng)取穴法、補母瀉子取穴法及表里經(jīng)取穴法3種。

2 子午流注理論指導(dǎo)中醫(yī)護理技術(shù)在KOA中的應(yīng)用

中醫(yī)護理技術(shù)是將中醫(yī)傳統(tǒng)療法應(yīng)用于護理工作中，包括穴位貼敷法、中藥浴足法、刮痧法、中藥熱濕敷、中藥熏洗法、穴位按摩、耳穴壓豆等，研究表明中醫(yī)護理技術(shù)在減輕患者病痛、促進(jìn)康復(fù)和預(yù)防保健等方面起到非常重要的作用[11]。目前已經(jīng)證實許多中醫(yī)護理技術(shù)如中藥蠟療、中藥熱敷、中藥穴位貼敷在緩解KOA癥狀方面具有較好的療效[12-14]。將中醫(yī)護理技術(shù)與子午流注理論進(jìn)行結(jié)合，按氣血流注的時間進(jìn)行治療的方法，在KOA的各種中醫(yī)護理技術(shù)中也得到逐步應(yīng)用，并取得了一定的效果[15]。

2.1 穴位貼敷 穴位貼敷是中醫(yī)常用的外治法之一，是利用醫(yī)用膠貼將藥物外敷于選定穴位上，通過藥物對穴位及患處皮膚的刺激和吸收作用，借助經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，以疏通經(jīng)脈、行氣活血、調(diào)節(jié)臟腑、協(xié)調(diào)陰陽、達(dá)到外治內(nèi)效，防病治病的作用。文獻(xiàn)研究表明[16-20]，子午流注擇時穴位貼敷治療KOA，相較于一般常規(guī)穴位貼敷療法有較好的臨床療效，可緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。馬菲等[16]通過總結(jié)和探討冬病夏治穴位敷貼對本病的療效時，證明此法效果優(yōu)于隨機貼敷法。張英姿[17]通過分析子午流注穴位貼敷治療KOA的臨床效果以及護理要點，發(fā)現(xiàn)子午流注穴位貼敷配合個性化護理干預(yù)措施治療KOA，取得的治療效果更顯著，患者疼痛癥狀能夠得到更有效的緩解，具有臨床應(yīng)用價值。張勁等[18]通過對冬病夏治風(fēng)濕骨痛貼膏穴位敷貼的研究，認(rèn)為此法能顯著緩解KOA患者的癥狀。葛瑞等[19]通過臨床隨機對照試驗，得出結(jié)論，子午流注穴位貼敷與內(nèi)服中藥辨證治療KOA具有較好的臨床療效，有利于改善患者的骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC評分），降低炎性因子水平，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。崔社明[20]將子午流注與穴位貼敷相結(jié)合治療本病，療效確切。子午流注擇時穴位敷貼方面的研究相對較多，可能與操作簡便，藥效利于發(fā)揮及患者的認(rèn)可度較高等優(yōu)點有關(guān)。研究選穴以五腧穴為主，因這些穴位可根據(jù)時辰的盛衰發(fā)揮特異性作用。

2.2 中醫(yī)定向透藥治療法 中醫(yī)定向透藥治療作為新型的中醫(yī)護理技術(shù)，是將傳統(tǒng)中醫(yī)藥與醫(yī)用物理學(xué)有機結(jié)合，能準(zhǔn)確快速的作用于患部病灶，以達(dá)到活血舒筋，散寒止痛，祛風(fēng)除濕的目旳。用于治療各種痛癥及痹證，應(yīng)用廣泛[21]。聶彩云等[22]將60 例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年KOA患者隨機分為對照組30例，每日常規(guī)行中醫(yī)定向透藥治療，觀察組30例遵循子午流注理論，在每日酉時（17∶00-19∶00）選取復(fù)溜穴及陰谷穴行中醫(yī)定向透藥治療，結(jié)果顯示，觀察組患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解情況和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組。表明子午流注擇時的中醫(yī)定向透藥治療效果優(yōu)于常規(guī)的中醫(yī)定向透藥治療法。

2.3 穴位按壓 子午流注理論指導(dǎo)的穴位按壓在KOA中的應(yīng)用研究較少。梁志強[23]為觀察子午流注穴位按壓在KOA治療中的作用，將68例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組31例，對照組33例。對照組只給予中藥辨證內(nèi)服、外用。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加子午流注擇時穴位按壓，即根據(jù)按時循經(jīng)取穴的方法，于酉時（下午5∶00～7∶00 時）取陰谷穴，根據(jù)補母瀉子取穴的原則，于戍時（下午7∶00～9∶00時）取腎經(jīng)的經(jīng)穴復(fù)溜穴進(jìn)行穴位按壓。2個月后進(jìn)行比較，治療組療效優(yōu)于對照組。2組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。表明子午流注穴位按壓在KOA治療中的作用是肯定的。

2.4 中藥蠟療 蠟療作為一種傳統(tǒng)的物理療法，是利用加熱的醫(yī)用蠟敷在患部，或?qū)⒒疾拷胂炓褐械睦懑煼椒?，蠟療具有溫?zé)嶙饔谩C械壓迫作用和潤滑作用等，具有治療時間短、見效快、天然等優(yōu)點，對緩解關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等引發(fā)的腰腿疼痛效果顯著[24]。中藥蠟療是將中藥與石蠟相結(jié)合，蠟的溫?zé)嶙饔每墒姑?xì)血管擴張，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)藥物的透皮吸收，從而達(dá)到舒經(jīng)活血、消腫止痛的功效[25]。中藥外敷結(jié)合蠟療可以祛風(fēng)除濕，減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛，而且沒有不良反應(yīng)，經(jīng)濟實用。臨床顯示，運用中藥蠟療治療KOA 療效滿意[26-27]。李蘇茜等[28]將66例KOA患者隨機分為試驗組和對照組，各33例。試驗組患者予子午流注擇時中藥蠟療，對照組患者予常規(guī)時間中藥蠟療，7次為1個療程，經(jīng)過4個療程的治療后采用WOMAC評估量表評價患者膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，并評價臨床療效。結(jié)果提示子午流注擇時中藥蠟療治療KOA患者，能有效緩解疼痛、僵硬程度，提高日常活動能力，改善KOA患者整體癥狀，效果優(yōu)于常規(guī)時間的中藥蠟療，且隨著時間延長療效增強。

2.5 子午流注辨證低頻治療法 子午流注辨證低頻治療儀是將中醫(yī)辨證施治、子午流注開穴理論和低頻電脈沖刺激治療三者相結(jié)合的治療儀器，該類儀器不僅利用計算機的優(yōu)勢，實現(xiàn)了子午流注開穴的自動精確計算而且還采用電極貼片代替毫針，避免了針刺過程中的某些不安全因素，拓寬了傳統(tǒng)針灸的治療范圍[29]。臨床研究顯示，采用子午流注低頻脈沖治療能夠明顯緩解KOA患者的臨床癥狀。劉勇君[30]系統(tǒng)回顧了2000例KOA的患者并將其隨機分為子午流注低頻治療儀治療組和常規(guī)針刺組進(jìn)行對照試驗，經(jīng)兩周的治療后，結(jié)果顯示子午流注低頻治療儀治療組的WOMAC量表總分低于常規(guī)針刺對照組，且療效優(yōu)于對照組。趙宏等[31]為評價子午流注辨證低頻治療儀治療KOA的療效和安全性，將144例KOA患者隨機分為治療組采用子午流注辨證低頻治療儀治療、對照l組采用普通低頻脈沖治療儀治療、對照2組采用常規(guī)針刺治療，共治療2周。療程結(jié)束及治療后3個月的VAS評分、WOMAC量表的總分、疼痛評分和關(guān)節(jié)僵硬評分均較治療前降低（P<0.01）且治療組療效優(yōu)于兩個對照組，表明子午流注辨證低頻治療儀治療輕中度KOA是一種安全有效的方法。

3 小結(jié)

綜上所述，子午流注理論指導(dǎo)中醫(yī)護理技術(shù)在KOA中的應(yīng)用是有效且可行的，部分臨床試驗研究已證實子午流注理論指導(dǎo)下的中醫(yī)護理技術(shù)在緩解KOA癥狀、減輕疼痛、促進(jìn)康復(fù)、提高生活質(zhì)量等方面的療效優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法，具有一定的意義，但目前仍缺少大量真實可靠的臨床試驗研究，缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范流程且多數(shù)研究者并未進(jìn)行辨證論治。因此護理人員還有必要繼續(xù)深入探索，使中醫(yī)護理在預(yù)防和治療KOA過程中切實發(fā)揮簡、便、廉、驗這一優(yōu)勢，并運用子午流注理論找尋最佳干預(yù)時間，規(guī)范中醫(yī)護理技術(shù)的操作流程，以達(dá)到事半功倍的效果。

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