程雨萌 白光

摘要：反流性食管炎是脾胃科常見疾病，近年來本病在我國的發(fā)病率逐年攀升。白光教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)辨治此病，對(duì)反流性食管炎有其獨(dú)到的見解。以左金丸為底方加減治療肝胃郁熱型反流性食管炎，常獲良效。通過對(duì)白光教授治療本病之驗(yàn)案加以總結(jié)，以期為臨床治療提供有益參考。

關(guān)鍵詞：反流性食管炎;肝胃郁熱證;中醫(yī)藥療法;左金丸

中圖分類號(hào)：R571 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）05-0008-04

反流性食管炎（RE）是由胃和或十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的慢性消化系疾病[1]。在內(nèi)容物的長期刺激之下，會(huì)引起食管及其鄰近組織黏膜發(fā)生炎癥性病變。長期可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如食管狹窄、糜爛出血、潰瘍甚至有發(fā)生癌變的可能[2]。本病臨床表現(xiàn)各異，大多含有反酸、燒心、反食、胸痛等癥[3]。肝胃郁熱證患者臨床上初期可表現(xiàn)為胸骨后的疼痛感或是食道連及胃脘部辛辣刺激感;隨著病情的發(fā)展，后期可進(jìn)展為胸前區(qū)及劍突下灼燒感等不適癥狀。本病屬中醫(yī)學(xué)“胃痛”、“嘈雜”、“泛酸”、“吞酸”、“吐酸”、“食管癉”等范疇[4]。其發(fā)病多與外邪客胃、素體脾胃虛弱、飲食不適以及情志不遂等致病因素相關(guān)[5]。

白光教授是遼寧省中醫(yī)院消化科主任，主任醫(yī)師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，全國第四批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國醫(yī)大師學(xué)術(shù)思想繼承人。白光教授臨證多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤擅長治療消化系統(tǒng)疾病，對(duì)中醫(yī)治療反流性食管炎有獨(dú)到見解。認(rèn)為本病主要病變部位在胃和食管，與肝密切相關(guān)。病因上尤以情志因素所傷最為常見。隨著生活節(jié)奏的加快人們的現(xiàn)今的壓力不斷增加，所欲不遂、憂思惱怒等不良情緒常易發(fā)生。難免心中抑郁，無處排解使得肝氣郁結(jié)。白光教授強(qiáng)調(diào)“肝體陰而用陽”，氣機(jī)怫郁日久，最易化熱。肝氣久郁，火熱內(nèi)生，熱結(jié)于中焦，阻礙胃氣下行，胃氣不免挾熱作酸隨肝火向上沖逆而致本病。正如秦景明在《癥因脈治》中所言：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，本能生火，乘胃克脾……遂成酸水浸淫之患矣。”指出反酸之癥系由肝火犯胃所致。高鼓峰在《醫(yī)學(xué)心法》中也有此論斷，明確指出“氣不舒則郁而化熱，熱則酸矣。”故白光教授臨證時(shí)多用清肝泄火，和胃降逆之法治療該病，且常獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽白教授對(duì)本病病機(jī)和治法的認(rèn)識(shí)，受益匪淺。特將吾師應(yīng)用左金丸加減治療反流性食管炎2則驗(yàn)案加以整理，介紹如下。

1 典型病案

1.1 案1 高某，女，75歲。初診日期：2019年1月17日。主訴：食道及胸前區(qū)灼燒感反復(fù)發(fā)作5年，加重伴脘腹部脹滿1個(gè)月?；颊?年來未經(jīng)系統(tǒng)診治，癥狀反復(fù)發(fā)作。曾多次自行口服泮托拉唑腸溶膠囊等拉唑類藥物，癥狀時(shí)輕時(shí)重。患者自述平素好生悶氣，近1個(gè)月又因情緒不暢，上述癥狀加重。今為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療遂來我院門診就診。胃鏡示：（1）反流性食管炎（B級(jí)）。（2）胃竇糜爛性病變。現(xiàn)癥見：食道及胸前區(qū)灼燒感，伴脘腹部脹滿不舒，進(jìn)食后尤甚，噯氣或矢氣后稍舒。頻頻噯腐吞酸，口中干苦，尤以晨起時(shí)明顯。偶有反酸，善太息，面色萎黃晦暗，食少納呆，二便尚可。舌紅，苔黃而干，脈沉弦略數(shù)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吞酸（肝胃郁熱證）。治法治則：清肝泄熱，和胃降逆。處方：黃連10 g，吳茱萸5 g，姜半夏10 g，紫蘇梗10 g，枳殼15 g，厚樸15 g，木香10 g，砂仁10 g，柴胡10 g，郁金10 g，香附10 g，浙貝母20 g，海螵蛸20 g，黨參20 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，炙甘草15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早中晚日3次分服。囑忌甜、黏、韭菜、地瓜等食物及濃茶、咖啡等刺激性食物。二診：2019年1月31日。服藥后納食增加，食道及胸前區(qū)仍有燒灼感，近日反酸癥狀明顯，偶有腹脹。處方：原方改黃連為12 g，枳殼為25 g，加用瓦楞子20 g。7劑，煎服法同前。三診：2019年2月16日?；颊咦允鍪车兰靶厍皡^(qū)無明顯灼燒感，口中干苦較前明顯減輕，面色較前紅潤，余癥狀皆有所好轉(zhuǎn)。其家人述患者情緒較前平靜和緩。舌質(zhì)較前紅潤，苔薄黃，脈沉弦略數(shù)。說明病人熱象較前有所減輕。囑咐患者守方7劑繼續(xù)服用。于2019年6月26日電話回訪，患者自述上次服藥后癥狀逐漸消失且未再復(fù)發(fā)，現(xiàn)各狀況均良好，且氣色明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 案2 陳某，女，36歲。初診日期：2019年1月15日。主訴：胸骨后灼痛2年，加重1周?；颊咦允?年前因工作中與人爭吵，后出現(xiàn)胸骨后灼痛，反酸等癥。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：（1）反流性食管炎。（2）慢性淺表性胃炎。并診斷為“反流性食管炎”。給予埃索美拉唑鎂腸溶片、瑞巴派特等藥物對(duì)癥治療，初起時(shí)效果明顯，但2年來反復(fù)發(fā)作，后不規(guī)律用藥癥狀未見明顯緩解。1周前因家中親人去世出現(xiàn)上述癥狀再次加重，遂就診于本院?，F(xiàn)癥見：患者自訴胸骨后灼痛，痛竄兩脅，連及項(xiàng)背。伴噯氣，每因憂憤惱怒加重。心情煩躁，食欲不振，睡眠較差，小便調(diào)，大便稍干，舌淡暗，苔黃厚稍膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：嘈雜（肝胃郁熱證）。治法治則：清肝泄熱，和胃降逆。處方：黃連10 g，吳茱萸5 g，黃芩9 g，柴胡10 g，郁金10 g，陳皮15 g，紫蘇梗10 g，枳殼20 g，浙貝母20 g，海螵蛸20 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，白芍20 g，甘草片15 g，石菖蒲30 g，蓮子心15 g，合歡花10 g，龍齒30 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚日兩次分服。囑其調(diào)暢情志。二診：2019年1月24日：服藥后胸骨后灼痛較前略緩解，兩脅竄痛稍有改善，但仍有背部痛悶不舒。食欲明顯改善，睡眠時(shí)間延長。大便通暢，日行1次。處方：原方加用葛根30 g。10劑，煎服法同前。三診：2019年2月20日。黃苔稍減退?；颊咝那橛鋹?，精神狀態(tài)良好。飲食睡眠基本恢復(fù)正常。胸骨后灼痛等癥狀基本消失，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：2例患者均由情志不遂所致，且經(jīng)PPI治療后均療效不顯著，又極易反復(fù)。患者平素性情急躁，情緒波動(dòng)較大。郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣失疏形成郁結(jié)?！皻庥杏啾闶腔稹?，郁結(jié)日久生熱化火，橫逆犯胃，胃失和降，肝火挾持胃中酸水上犯乃本病重要病機(jī)。治療宜采用清肝泄火，和胃降逆之法，用左金丸加減。方中黃連、吳茱萸清泄火熱，降逆之嘔;黃連是清除中焦熱邪不可或缺的良藥。合用清熱解毒之黃芩，以助黃連清泄火熱之功;厚樸下氣通腑除脹;紫蘇梗、枳殼下氣寬中;柴胡理氣開郁，長于升散清陽，與枳殼相伍一上一下，可助脾臟升清，胃腑降濁，使其升降相因，共同調(diào)整脾胃氣機(jī)升降之偏勝;《本草從新》云：“酸斂肝，肝以斂為瀉”，白芍可以養(yǎng)血斂陰柔肝，以此清瀉肝木。白芍與柴胡配伍，散柔并舉，散郁行氣而不傷陰，柔肝斂陰而不礙氣;香附、郁金助柴胡理氣解郁;半夏和胃降逆和中;陳皮理氣化滯和中;木香、砂仁行氣和胃止痛;浙貝母、海螵蛸制酸止痛，兩藥一散一收，相反相成，乃治療反酸常用之對(duì)藥，出自烏貝散。反酸劇烈時(shí)可以加用煅瓦楞子;白術(shù)、茯苓、黨參、薏苡仁補(bǔ)益脾胃、顧護(hù)脾氣;石菖蒲醒脾和胃;蓮子心清心除煩;合歡花解郁安神，“萱草忘憂合歡蠲忿”，合歡花能消除郁忿;龍齒重鎮(zhèn)安神力量強(qiáng);甘草既能補(bǔ)脾益氣、顧護(hù)中焦，調(diào)和諸藥?？v觀全方，共奏泄肝、疏肝、柔肝之功。“肝火得清自不橫逆犯胃，胃氣得降則其氣自和”，熱消氣降，脾氣逐漸充盛，標(biāo)本兼顧，氣機(jī)升降之平衡漸復(fù)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)繼用湯藥以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

2 討論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為反流性食管炎可由多種因素引發(fā)，包括抗反流防御功能減弱、反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng)，內(nèi)臟敏感性增高以及胃-食管動(dòng)力異常[11]。

治療上多以藥物、內(nèi)鏡、外科手術(shù)等手段為主[12]。但西醫(yī)治療存在一定的局限性[13]，因其病逝纏綿，臨床上西藥治療后癥狀極易復(fù)發(fā)的問題難以克服，遠(yuǎn)期療效不容樂觀。近年來中醫(yī)藥在治療本病上獨(dú)具優(yōu)勢，不僅有效地改善臨床癥狀，還通過減少復(fù)發(fā)提高遠(yuǎn)期療效，很大程度上提高了患者生存質(zhì)量。

吾師通過長期臨床實(shí)踐，與時(shí)俱進(jìn)，對(duì)反流性食管炎的辨治有其獨(dú)到的見解。臨證時(shí)抓住疾病主要的病因病機(jī)，針對(duì)具體病情活用左金丸加減化裁，靈活調(diào)整藥物配伍比例，治療多有驗(yàn)效。以期為臨床治療提供有益參考。

左金丸出自朱震亨《丹溪心法》卷一。為元代醫(yī)家朱震亨所創(chuàng)，其一并創(chuàng)立了吞酸方，用于治療濕熱郁積之吞酸。左金丸由黃連和吳茱萸兩味藥共同組成，一直被歷代醫(yī)家廣為運(yùn)用。但其多用于治療胃腸疾患，尤擅治療肝火犯胃證?！夺t(yī)宗必讀》云：“左金丸，治肝火吐酸水。”《張氏醫(yī)通》曰：“左金丸，治肝經(jīng)郁熱，吐酸綠青黃水?！薄端庤b》更是將左金丸譽(yù)為“吞吐酸水之神方”。黃連和吳茱萸均入肝、胃經(jīng)，黃連苦寒，直折火熱上炎之勢?！侗静菡x》言其：“能降一切有余之火……”。方中黃連其一清胃熱;“心者，肝之子，實(shí)則瀉其子”，其二黃連可以瀉心火，使心火不灼肺金，肺金旺進(jìn)而制約肝木，從而間接達(dá)到清泄上炎肝火之效。吳茱萸其一下氣和胃降逆;其二此證之肝火系由肝氣怫郁所致，若純用苦寒之品恐郁結(jié)難開，故用吳茱萸調(diào)達(dá)肝氣，開散郁結(jié);其三對(duì)于邪熱較甚之病，若單純使用大苦大寒之品，慮其藥、病之間劇烈爭斗可能發(fā)生寒熱格拒藥不能進(jìn)的現(xiàn)象。吳茱萸作為“從治”之用，在寒涼劑中加入少量性能相反的溫?zé)崴幱米饕龑?dǎo)，可消除格拒;其三恐過量寒涼之品折損中陽敗傷胃氣，故少佐辛熱之吳茱萸佐制其苦寒之性，使火瀉而無涼遏之弊。正如丹溪所言“凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散”;其四吳茱萸入肝經(jīng)，可以引黃連入肝經(jīng)，從而直接達(dá)到清泄肝火之效。兩藥合用功在清肝泄火、和胃降逆?？嘈敛⑦M(jìn)，寒熱并用，肝胃同調(diào)，相反相成，符合肝胃郁熱型反流性食管炎病機(jī)?！案位鸬们遄圆粰M逆犯胃，胃氣得降則其氣自降和”，熱消氣降，標(biāo)本兼顧。且病久之人長期服藥，對(duì)藥物不甚敏感，寒熱并用，能對(duì)機(jī)體起到振奮的作用，增加患者對(duì)藥物的敏感性?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[6-7]，左金丸具有遏制潰瘍發(fā)生、控制胃酸分泌、抑菌、消炎鎮(zhèn)痛、雙向調(diào)節(jié)胃排空（加速或減緩胃腸蠕動(dòng)）及促進(jìn)機(jī)體消化系功能等良好的藥理作用。同時(shí)通過現(xiàn)代藥理作用分析[8-10]，黃連-吳茱萸配伍：其一可以通過遏制黏膜炎性細(xì)胞浸潤，來達(dá)到抑酸的作用;其二兩藥相配可以共同加強(qiáng)胃-黏液-碳酸氨鹽屏障，起到有效保護(hù)胃黏膜的作用;其三左金丸可以通過控制胃酸和胃蛋白酶的活性、促進(jìn)胃中黏液的分泌，達(dá)到削弱攻擊因子對(duì)胃黏膜的攻擊作用。

白光教授基于古方卻又不刻意于古方，正所謂“師其法而不泥其方”。教授強(qiáng)調(diào)在臨床運(yùn)用左金丸時(shí)，不必刻意拘泥于《丹溪心法》中左金丸黃連、吳茱萸的配伍和6∶1藥量比例，方劑可在左金丸基礎(chǔ)上靈活加減化裁并應(yīng)用不同的藥用比例。通過對(duì)不同患者的具體情況進(jìn)行辨證分析，臨證時(shí)根據(jù)辨證情況據(jù)證施治靈活調(diào)整藥物的組成和配比?；颊唧w質(zhì)、寒熱偏盛輕重、正邪盛衰等情況都是要著重考慮的因素，以取得顯著療效。吾師在運(yùn)用左金丸時(shí)，常以2∶1作為藥量配比，黃連多采用10 g，吳茱萸多采用5 g，且黃連可與黃芩同用。系因患者久病中焦脾胃陽氣虛衰，正氣不足，意在減緩黃連苦寒之性，以免大苦大寒?dāng)枤?。藥物輕輕清靈動(dòng)，用量恰到好處，乃“有成功而無偏勝之害矣”，臨床使用時(shí)每每獲得良效。

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