謝文 黃青松

摘要：黃青松教授認為正氣虛損為成人難治性哮喘發(fā)病的基礎，病位主要責于脾、肺、腎三臟。難治性哮喘患者素體本虛、藥物耗損、或反復發(fā)作，纏綿難愈，耗傷正氣，外邪易侵，誘因易動，引觸伏痰，痰氣相搏，哮喘反復發(fā)作。臨床上采用分期辨證的方法，序貫治療，發(fā)作期以宣肺化痰為主，攻補兼施，緩解期以健脾補腎益氣為基礎辨證施治，并結合難治性哮喘患者的癥狀特點進行個體化治療，強調(diào)補虛貫穿于疾病治療的始終。

關鍵詞：難治性哮喘;名醫(yī)經(jīng)驗;虛證

中圖分類號：R256.12 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）05-0001-05

【Abstract】Professor Huang Qingsong believes that the deficiency of vital qi is the basis for the onset of refractory asthma in adults and the disease location is mainly responsible for spleen， lung and kidney. The patients with refractory asthma are weak in their body， drug depletion or recurrent attacks， lingering and difficult to heal， loss of vital qi， easy invasion of external pathogens， movability of inducement， leading long-standing phlegm， sputum mutual pulsation and recurrent asthma attacks. Clinically， the stage differentiation method and sequential treatment are adopted. During the attack period， the patients are mainly treated through ventilating the lung to resolve phlegm， combination of expelling evil and tonifying qi and in the remission period， the treatment is based on the syndrome differentiation to strengthen the spleen and tonify the kidney and qi. By integrating the characteristics of the symptoms of the patients with refractory asthma， the individualized treatment has been conducted， emphasizing to tonify deficiency throughout the treatment of the disease.

【Key words】Refractory Asthma; Experience of Famous Doctors; Deficiency Syndrome

黃青松教授是全國國務院特殊津貼補助專家，四川省名醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學和科研30余年，黃師勤求古訓，學思相濟，強調(diào)病證結合，重視辨證論治，調(diào)度靈活，務實重效，在肺病的診治中頗有見解，臨床療效顯著，尤其擅長咳、喘、哮的診治。筆者有幸侍診，現(xiàn)對黃青松教授診治難治性哮喘經(jīng)驗進行總結提煉，以供同行參考。

1 難治性哮喘的治療現(xiàn)狀

難治性哮喘在支氣管哮喘中的發(fā)病率為5%～10%，就診率、住院率、死亡率和經(jīng)濟負擔遠高于其他類型哮喘[1-2]，《全球哮喘防治創(chuàng)議》以激素治療反應作為定義難治性哮喘主要準則，認為難治性哮喘是盡管進行了GINA步驟4或5治療（例如，中度或高劑量吸入性糖皮質激素（ICS）與輔助治療者聯(lián)用;維持OCS）仍無法良好控制的哮喘[3]。其發(fā)病機制主要與氣道重塑嚴重、氣道炎癥持續(xù)存在及異質性明顯、糖皮質激素敏感性減低、遺傳因素等有關[4]。

激素治療作為該病的治療基石，然治療效果往往不佳，長期激素治療增加耐藥性，易導致共病及相關并發(fā)癥，而不良后果又常與全身激素暴露呈正劑量反應關系[5-7]。新興的治療方式生物制劑及支氣管熱成形術價格昂貴，兩者的安全性、有效性及長期療效仍需要更多的研究來進一步證實[8-9]。

中醫(yī)藥治療哮喘有著極為豐富的臨床經(jīng)驗，中醫(yī)學認為難治性哮喘與普通哮喘相比，常常是反復發(fā)作，病情嚴重，病勢延展，控制困難，常歸屬于“頑哮”“虛哮”“宿哮”等范疇，其病機復雜，與哮喘同中有異，難治性哮喘屬于本虛標實，虛實夾雜之頑疾，治療上，在控制急性發(fā)作后，延緩進展、預防復發(fā)是關鍵?，F(xiàn)代醫(yī)家治療難治性哮喘常從痰瘀論治，而忽視“壅塞之氣”和痰瘀形成的根本原因。黃青松教授認為從痰瘀論治誠然有功，但哮喘反復難治，皆因其標易治，其本難愈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應象大論》曾言：“治病必求于本”。故從本論治，方可事半功倍。黃青松教授認為患者系先天不足，或后天失養(yǎng)，或久病，或大劑量激素使用耗傷正氣，臟腑正氣虧虛，外邪易攻，誘因易動，引觸膠固之痰，痰氣交阻，壅阻氣道而致難治性哮喘治療效果不佳，難以控制。其中正氣虧虛是難治性哮喘的發(fā)病基礎，痰瘀伏肺為難治性哮喘的宿根，涉及肺脾腎為核心的多臟腑功能失調(diào)。其中正氣虧虛是難治性哮喘的發(fā)病基礎，痰瘀伏肺為難治性哮喘的宿根，涉及肺脾腎為核心的多臟腑功能失調(diào)。

2 正氣虛是發(fā)病基礎

《諸病源候論·咳逆短氣候》篇言：“肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也?！碧岢隽朔尾考膊√撟C的發(fā)病機理之一，黃師認為難治性哮喘容易發(fā)作的根本原因在于正虛邪湊，而臨床上可見即便是哮喘急性發(fā)作的患者，亦多伴有正氣虧虛的表現(xiàn)[10]。難治性哮喘患者常喘促明顯，遷延難愈，正符合“哮必兼喘”，“久病必虛”的中醫(yī)定律。如《景岳全書·喘促》云：“久發(fā)者，氣無不虛?！??！额愖C治裁·哮證論治》中所證實：“哮者……大率新病多實，久病多虛”，故難治性哮喘患者久治不愈，耗傷正氣，或因飲食勞倦內(nèi)傷，或因素體稟賦不足，導致機體、臟腑功能衰退，出現(xiàn)全身性虛弱導致誘因難避，正不勝邪，稍有不慎，則誘發(fā)哮喘，且治療困難。其中與肺脾腎關系最為密切。如《類證治裁·哮證論治》所言：“先天不足，過食酸咸甜味太過，為風寒所襲，幻生痰飲，如膠如漆，為巢為臼，粘于肺系之中，與呼吸出入之氣搏擊有聲”。國外多個研究提示重度難治性哮喘多在成人中發(fā)現(xiàn)，且中年人以上偏多，多為非過敏性的[11-12]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸埃ㄅ樱┪迤撸柮髅}衰，面始焦，發(fā)始墮”;“（男子）五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。從中醫(yī)學規(guī)律來看難治性哮喘患者本身亦處于人體正氣漸衰的過程之中。國醫(yī)洪教授也認為哮喘反復發(fā)作的本質為氣陽虛弱[13]，與筆者正虛為本的觀點一致，現(xiàn)代多個臨床及實驗研究亦發(fā)現(xiàn)多種補益類中藥可以從多途徑、多通路調(diào)節(jié)哮喘患者整體免疫功能，減輕氣道炎癥，抑制氣道重塑[14-16]。

3 正氣虛是痰瘀伏肺的根本成因

臨床上難治性哮喘患者常伴見面色晦暗，口唇指甲青紫等表現(xiàn)，中醫(yī)常認為難治性哮喘的病理因素有痰飲與瘀血互為影響，兼見同病[17]。葉天士云：“久病入絡，氣血不行”[18]。且“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯”。而難治性哮喘病久絡瘀，元氣虧損，氣虛無力推動血液在全身運行，血行遲緩而致經(jīng)脈或臟腑瘀阻不行。

“痰之本，水也，源于腎;痰之動，濕也，主于脾;痰之成，氣也，貯于肺”[18]，當患者受外邪乘襲，肺首當其沖，宣降失常，津液不布，漸則病久成虛或患者素體本虛，肺氣虛則不化津，脾氣虛則不轉輸，腎氣虛則不蒸化，水液代謝失常，飲停成痰，痰飲為有形之邪，阻礙氣機，氣滯血瘀，或肺虛不能助心主治節(jié)，血行不暢，瘀阻血脈，痰濁、瘀血互結形成膠固之痰，使疾病遷延。同時痰瘀為陰性，容易耗傷陽氣，痰瘀日久則氣愈虛。故言正氣虛是難治性哮喘痰瘀的根本成因，“善治者治其生痰之源，則不消痰而痰自無矣”[19]，宋·龐安常也提出：“不治痰而治氣”，故對于頑固性哮喘痰瘀并治同時更需要重視解決根源，正氣充足，肺脾腎調(diào)則宿根自消。

4 正氣虧虛是大劑量糖皮質激素長期使用后的必然結局

糖皮質激素屬于辛溫屬性，類似于“壯火”藥物，《素問·陰陽應象大論》言：“壯火之氣衰，少火之氣壯;壯火食氣，氣食少火;壯火散氣，少火生氣”。人體生理劑量的糖皮質激素屬于少火”范疇，有著“少火生氣”的正常生理作用[20]，外源性超生理劑量的糖皮質激素，猶如“壯火”，發(fā)越、耗傷人體正氣，故言“壯火之氣衰”，長期使用，加重患者正氣虧虛，且“壯火傷陰”，“陰損及陽”，久而久之必然陰陽俱損，最后甚至導致“氣下”、“氣散”或“氣脫”。

糖皮質激素是由腎上腺皮質分泌，通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質（HPA）軸的調(diào)節(jié)的類固醇激素，超出生理劑量時常通過負反饋抑制垂體-腎上腺皮質功能，導致HPA軸系統(tǒng)功能的紊亂而產(chǎn)生多種不良反應，而中醫(yī)認為的“腎”與HPA軸功能類似，“腎”陰陽變化與HPA活動軸關系密切[21]，糖皮質激素的過量常導致常表現(xiàn)為“腎”虛為主的臨床表現(xiàn)，如骨質疏松或骨折、肌無力等，故黃師認為糖皮質的不良反應與腎臟陰陽虧損密切相關。

總結近年來文獻發(fā)現(xiàn)短期大量補充外源性糖皮質激素激素，容易出現(xiàn)類腎上腺皮質功能亢進表現(xiàn)，表現(xiàn)為腎陰虛證或陰虛火旺證;長期使用激素后，其證候多屬陽虛、氣陰兩虛或陰陽兩虛的表現(xiàn)[22]。動物研究發(fā)現(xiàn)潑尼松（30 mg/d）通過造成小鼠脾和胸腺的萎縮，抑制免疫功能，進而抑制HPA功能，呈現(xiàn)類似臨床的“氣虛” 為主，臟象定位 “腎虛”或“脾虛”的虛弱證候[23]。臨床大量文獻研究亦發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘激素治療過程中，均會在病情基礎上干擾陰陽的平衡，最終導致肺脾腎為核心的正氣虧虛，瘀痰膠結，哮喘反復發(fā)作難治[24]。黃師認為在難治性哮喘發(fā)病過程中，各種證型兼雜，重在辨清寒熱陰陽，再具體辨證，但仍認為長此以往陰陽兩虛是必然結局，腎虛又為其主要表現(xiàn)，而虛證則貫穿激素治療的全程。

5 分期辨證治療

《景岳全書·喘促》云：“扶正氣者，須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者，須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其痰火。然發(fā)久者，氣無不虛，故于清散中宜酌加溫補，或于溫補中宜加消散，此等證候，當惓惓以元氣為念，必致元氣漸充，庶可望其漸愈。若攻之太過，未有不致日甚而危者。”黃青松教授認為此乃難治性哮喘診治的要訣及準繩。故治療上認為應該審證求因，整體辨證為主，攻補兼施，分期序貫治療，發(fā)作期應分清寒熱，以祛邪、宣肺、化痰瘀為主，兼以扶正，緩解期扶脾為先，明辨陰陽，補腎納氣，兼活血通絡。

5.1 發(fā)作期分寒熱，治肺為主，攻補兼施 黃師認為哮喘發(fā)作時當以邪實為主，主要有寒、熱哮之分，固治療應以攻其邪氣，祛痰利氣為主，然難治性哮喘反復發(fā)作，其氣本虛，即使在發(fā)作期，亦常見到哮鳴喘息、短氣、自汗、怕冷、疲倦、脈無力等正虛邪實之象，應攻補兼施，尤顧護脾胃，謹慎強攻，尤其是出現(xiàn)喘脫危象者，更應補虛斂正，固脫救逆。

哮病急性發(fā)作常在冬春交際，常為感受寒邪所發(fā)作[25]，且痰瘀為陰邪，更易傷陽氣，故黃師認為難治性哮喘發(fā)作期亦常以寒哮為主，黃師常以射干麻黃湯為基礎方，射干麻黃湯為《金匱要略》治療哮喘的經(jīng)典方，臨床大數(shù)據(jù)分析提示其可明顯改善難治性哮喘患者肺功能、哮喘控制測試評分，提高臨床治療有效率[26]，方中射干降逆豁痰，麻黃宣肺利水以止喘咳，生姜散水化飲，細辛開提肺氣，半夏、紫苑溫肺化痰，款冬花、五味子斂肺平喘，大棗健脾和中。

黃師在急性發(fā)作期，常合用顧護脾胃之藥如建曲、炒二芽、炙甘草等，加杏仁組成三拗湯以加強宣肺降逆平喘，哮喘因痰氣博結，氣機壅塞而作，故合用桔梗、枳殼、薤白調(diào)理氣機，其桔梗和枳殼，一升一降，以宣肺下氣，寬胸利膈，兩者配伍調(diào)理氣機，氣機暢則痰瘀消、壅塞之氣不復存在，尤善治胸膈痞滿、胸悶痰多等癥，薤白在《本草備要》被認為“可利竅，治肺氣喘息”，與杏仁相伍，共行運樞機，通經(jīng)絡，暢氣機之功;因難治性哮喘患者常合并氣短、聲低等正虛之征，故黃師常合用蛤蚧、露蜂房，蛤蚧為虛喘之要藥，尤補肺腎，《本草綱目》中稱“補肺氣，益精血，定喘止嗽”。露蜂房味甘性淡，《唐本草》言其：“主陰痿”。味甘可益氣活血，又具有溫腎助陽功的功效，現(xiàn)代研究提示，蜂房具有攻毒、補腎、增強免疫力等多種藥理作用[27]。久喘導致氣耗，常加用烏梅收其耗散之氣，兼補五臟。黃師認為難治性哮喘常因痰瘀互結為根，故常見夜重，唇甲紫紺等合并瘀血者，多合用桂枝茯苓丸以滌除膈間痰濁瘀血，既活血化瘀，又符合“病痰飲者溫藥和之”之法;若兼見自汗怕風者，可以將麻黃改為麻黃根，既定喘又止汗，加黃芪、白術、防風如“玉屏風散”等以固表，若合并咽喉不適，可合用“半夏厚樸湯”。合并鼻部不適，合用辛夷、蒼耳子等芳香宣通鼻之物等等。如此各藥相配，共奏奇效。若患者自汗明顯，呼吸之氣難以上達，或努力呼吸，考慮大氣下陷者，予調(diào)整用藥如蜜黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻、柴胡如“升陷湯”等。

若為熱哮者亦可在射干麻黃湯基礎上合并石膏、黃芩等清熱之品，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂石膏“味辛，微寒。主治中風寒熱，心下逆氣，驚喘?！睂Ω鞣N類型咳嗽皆可配合使用，且中病即止，以避免寒涼傷胃。或辨證調(diào)整基礎方為“麻黃細辛附子湯”、“定喘湯”等以清熱化痰，降逆定喘，再在基礎上加減?？傊孀C論治，靈活應用，然難治性哮喘因其病理特性，強調(diào)謹慎攻伐，過于辛燥、寒涼之品均不適用，應據(jù)體之強弱、邪之盛衰，攻補兼施。

5.2 緩解期分陰陽，扶脾為先，補腎為主 黃師認為難治性哮喘病因復雜，與五臟相關，尤與肺脾腎關系密切，緩解期主要以肺脾腎三臟氣虛為主，治療上以扶正補虛為主，辨明陰陽為要，兼化活血化瘀以消宿根，補虛又以扶脾為先，再調(diào)理陰陽。

“脾為生痰之源”，健脾益氣，則宿根不能內(nèi)生，“四季脾旺不受邪”，且脾土肺金，脾為肺之母，補脾則肺氣盛，外邪難侵，脾為后天之本，是元氣充足之源，如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。”故健脾益氣則正氣充足，中醫(yī)常言“治脾以安五臟”。難治性哮喘涉及多臟病變時，亦可通過健脾調(diào)之，健脾則化源充盛，上可輸精微以養(yǎng)肺，下可滋元氣以養(yǎng)腎，正如葉天士所言 “上下交損，當治其中”，故治療難治性哮喘緩解期以健脾益氣為先，緩解期黃師常以“六君子湯”、“外臺茯苓飲”為基礎方辨證化裁。“外臺茯苓飲”出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》附方，該方攻補兼施，肺脾同調(diào)，培土生金，方中參術苓溫中健脾，補虛祛飲，符合為四君子湯義;枳實、橘皮、生姜行氣運脾，符合“當溫之”的治法，尤其適合咳喘患者緩解期。

辨證中又當審查陰陽不同，靈活辨證處方，難治性哮喘反復發(fā)作，剛開始大劑量使用激素時常表現(xiàn)為氣陰兩虛，甚則火旺，此時扶脾益氣基礎上當滋陰降火，化痰去瘀，可加用張錫純的“十全育真湯”化裁，其出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》 “治陰虛勞熱方”篇，主要功用為補氣健脾、養(yǎng)陰益腎、活血化瘀，黃師常用此醫(yī)治陰虛兼瘀血者，當患者偏于腎陰虛不納氣作喘而瘀血不重時，常合用《醫(yī)學衷中參西錄》中 “薯蕷納氣湯”化裁，且偏陰虛者黃師常重用山藥，《醫(yī)學衷中參西錄》中形容山藥“特性甚和平”，“滋陰又利濕邪，滑潤又能收澀，是以能補肺補腎兼能補脾胃”，有“固攝氣化，寧嗽定喘”之功。其偏腎陽虛者，常用“金匱腎氣丸”化裁。大劑量激素長期使用后，陰陽兩虛者，常加用《醫(yī)學衷中參西錄》中“參赭鎮(zhèn)氣湯化裁，該方主治陰陽兩虛，喘逆迫促，有將脫之勢，該方滋陰補陽為主，收斂藥為輔，尤其擅長補肺腎兩虛之證。

6 小結

黃青松教授認為難治性哮喘患者病情反復，難以控制，往往已經(jīng)用過了多種治療，雖正虛為本，但常常正虛邪實夾雜，治療中孰主孰次，依病情不同而異，依據(jù)病變階段及難治性哮喘患者的癥狀特點分期辨證治療，收獲良效。

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