王一雯，唐光才，王建秋，曾云富

（1.西南醫(yī)科大學(xué)放射科，四川瀘州646000；2.宜賓市第一人民醫(yī)院放射科，四川宜賓644000）

膀胱癌是一種發(fā)生于膀胱黏膜表面的泌尿科惡性腫瘤，患者臨床癥狀以間歇性、無痛性、肉眼全程血尿為主，病情易惡化，預(yù)后較差[1-2]。臨床上視膀胱癌侵犯膀胱壁肌層與否將其分為肌層浸潤性膀胱癌和非肌層浸潤性膀胱癌。前者占25%～30%，預(yù)后不良、侵襲性高，多采用盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合根治性膀胱切除術(shù)，可有效避免盆腔內(nèi)擴散、局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移；后者常通過經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，但術(shù)后10%～15%的患者可能會發(fā)展為轉(zhuǎn)移性疾病或浸潤性膀胱癌[3-5]。因此，術(shù)前明確腫瘤固有肌層浸潤與否、組織病理學(xué)類型、分期是制訂治療方案、促進疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素。磁共振成像（MRI）具有軟組織分辨率佳、無電離輻射等優(yōu)勢，可多平面、多序列、多參數(shù)成像，準確反映病變、判斷固有肌層是否浸潤及浸潤深度[6-7]。但由于缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的膀胱MRI 影像學(xué)報告系統(tǒng)，導(dǎo)致多中心、不同專業(yè)醫(yī)師間交流受阻。為進一步提升診斷一致性及準確性，2018年歐洲及亞洲的多學(xué)科專家團隊制定并發(fā)布膀胱影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（vesical imaging reporting and data system,VIRADS），以促進膀胱癌檢查及診斷流程的定量化、標準化及流程化，但其應(yīng)用價值尚需進一步研究驗證[8]。本研究回顧性分析120 例膀胱癌患者臨床資料，評估基于VIRADS 評分的多參數(shù)MRI 在膀胱癌診斷分級中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年12月宜賓市第一人民醫(yī)院經(jīng)病理確診的120 例膀胱癌患者臨床資料。其中，男性103 例，女性17 例；年齡43～79 歲，平均（63.58±6.24）歲；病灶直徑0.6～5.1 cm，平均（1.83±0.65）cm；病程1～9年，平均（3.85±1.27）年；所有患者臨床檢查均見血尿，下腹疼痛26 例，尿頻30 例，排尿困難12 例，消瘦13 例。納入標準：符合《膀胱癌標本規(guī)范化處理和病理診斷共識》[9]中膀胱癌診斷標準，并經(jīng)病理診斷明確為膀胱癌，且T 分期明確；臨床資料及MRI 檢查影像學(xué)資料完整，包括T2WI 加權(quán)成像、動態(tài)增強成像（dynamic contrast enhanced,DCE）、擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）；MRI 檢查后1 個月內(nèi)接受手術(shù)治療，圖像清晰；符合MRI 檢查適應(yīng)證；病灶直徑>5 mm。排除標準：圖像模糊、質(zhì)量不佳或有偽影，影響VIRADS評分；MRI 檢查前接受放療、化療、手術(shù)等治療；導(dǎo)管器置入后；伴有凝血功能障礙、心肺功能障礙、心腦血管疾病、肝腎功能不全、其他惡性腫瘤及嚴重泌尿系統(tǒng)疾?。晃唇?jīng)病理學(xué)證實。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法儀器選用Philips Achieva 3.0 T TX 型磁共振掃描儀（荷蘭皇家飛利浦公司）16 通道腹部相控陣線圈。掃描序列及參數(shù)：①快速自旋回波序列。軸位T1WI：TR為516 ms，TE為10 ms，層厚為3.5 mm，層間距為0.35 mm，矩陣為312×234，F(xiàn)OV為250 mm×230 mm，激勵次數(shù)為1 次；軸位T2WI：TR 為4 241 ms，TE 為100 ms，層厚為3.5 mm，層間距為0.35 mm，矩陣為500×315，F(xiàn)OV 為250 mm×230 mm，激勵次數(shù)為2 次；②DWI：TR 為2 295 ms，TE為64 ms，b 分別為0 s/mm、800 s/mm、1 500 s/mm，層厚為3.5 mm，層間距為0.35 mm，矩陣為131×88，F(xiàn)OV 為300 mm×250 mm，自動生成ADC 圖；③DCE掃描：TR 為3.1 ms，TE 為1.48 ms，層厚為3 mm，層間距為0 mm，矩陣為228×226，F(xiàn)OV為300 mm×250 mm，肘前靜脈團注法注入0.1 mmol/kg 釓噴酸葡胺注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，H10860001），注射流率為3 ml/s。共掃描10個期相。

1.2.2 圖像分析由該院2 名具有豐富影像診斷經(jīng)驗的高級職稱影像科醫(yī)師根據(jù)VIRADS 評分標準（見表1）進行盲法閱片，若有分歧，則協(xié)商至意見統(tǒng)一。按照VIRADS 評分流程圖（見圖1）分級：不可能存在膀胱癌浸潤肌層、不太可能存在、可疑存在、可能存在、極有可能存在分別為1～5 分。

圖1 VIRADS評分流程圖

表1 基于VIRADS評分的多參數(shù)MRI評分標準

1.2.3 手術(shù)及病理120 例患者在MRI 檢查后1 個月內(nèi)接受手術(shù)治療（部分膀胱切除術(shù)8 例、根治性膀胱切除術(shù)25 例、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)87 例）。若T 分期≥T2期則視為肌層浸潤性膀胱癌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料以率（%）表示，比較做χ2檢驗和一致性Kappa 檢驗；繪制ROC 曲線；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

病理結(jié)果顯示，120 例膀胱癌均為尿路上皮細胞癌，其中單發(fā)79 例，多發(fā)41 例；肌層浸潤性膀胱癌42 例，非肌層浸潤性膀胱癌78 例；分期：Ta期8 例，T1期70 例，T2期20 例，T3期14 例，T4期8 例。

2.2 VIRADS評分與病理分期結(jié)果

將病理結(jié)果作為金標準，VIRADS 評分診斷膀胱癌分期的準確率為90.83%（109/120 例）（95% CI：0.760，0.976），與病理結(jié)果的一致性較好（κ=0.868）。見表2和圖2～6。

表2 VIRADS評分與病理分期結(jié)果比較 例

圖2 VIRADS評分為1分時影像圖

圖3 VIRADS評分為2分時影像圖

圖4 VIRADS評分為3分時影像圖

圖5 VIRADS評分為4分時影像圖

圖6 VIRADS評分為5分時影像圖

2.3 不同VIRADS評分診斷肌層浸潤性膀胱癌效能

將病理結(jié)果作為金標準，VIRADS≥1 分對肌層浸潤性膀胱癌的診斷敏感性、特異性、準確性分別為100.00%、0.00%和35.00%；VIRADS≥2 分對肌層浸潤性膀胱癌的診斷敏感性、特異性、準確性分別為100.00%、28.21%和53.33%；VIRADS≥3 分對肌層浸潤性膀胱癌的診斷敏感性、特異性、準確性分別為85.71%、92.31%和90.00%；VIRADS ≥4 分對肌層浸潤性膀胱癌的診斷敏感性、特異性、準確性分別為64.29%、94.87%和84.17%，VIRADS ≥5 分對肌層浸潤性膀胱癌的診斷敏感性、特異性、準確性分別為30.95%、98.72%和75.00%；繪制ROC 曲線，VIRADS 評分≥3 分為截斷值時診斷肌層浸潤性膀胱癌的AUC=0.917（95% CI：0.854，0.976）。見表3、4和圖7。

圖7 VIRADS評分≥3分為截斷值時診斷肌層浸潤性膀胱癌的ROC曲線

表3 不同VIRADS評分作為截斷值對肌層浸潤性膀胱癌的診斷結(jié)果比較 例

表4 不同VIRADS評分作為截斷值對肌層浸潤性膀胱癌的診斷效能比較

3 討論

膀胱壁相比其他臟器較薄，且受憋尿程度等因素影響，MRI 判斷膀胱癌是否有肌層浸潤及浸潤程度時仍面臨較大困難[10]。VIRADS 評分自2018年提出后，便受到歐洲泌尿影像學(xué)會、歐洲泌尿外科學(xué)會等高度認可，該評分系統(tǒng)目的在于規(guī)范影像學(xué)診斷報告，為患者診治提供更大的保證[11]。VIRADS評分包括T2WI、DCE、DWI 3 項磁共振圖像，首先通過T2WI 顯示膀胱壁解剖層次，并對膀胱壁肌層完整性進行判斷，其次根據(jù)DCE、DWI 判斷固有肌層是否受侵，最終結(jié)合多參數(shù)MRI 綜合表現(xiàn)得出VIRADS 評分[12]。GUPTA 等[13]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DCE、DWI 序列評估肌層浸潤性膀胱癌的準確率均為90.0%，診斷膀胱癌分期的準確率分別為73.3%和76.7%，可見DCE 序列可代替DWI 序列用于膀胱癌診斷，但VIRADS 評分系統(tǒng)仍以DWI 為首選，DCE為次選。本研究中，VIRADS 評分診斷膀胱癌分期的準確性為90.83%，與病理結(jié)果的一致性較好（κ=0.868）。李隴超等[14]研究結(jié)果顯示，2 位影像學(xué)醫(yī)師VIRADS 評分的一致性較好（κ=0.874），符合率為91.30%，可見多參數(shù)MRI VIRADS 評分可準確反映膀胱癌臨床分期，有助于指導(dǎo)治療方案的制訂，且利于不同學(xué)科醫(yī)師間交流，減少分歧。分析原因可能與以下幾點有關(guān)：VIRADS 評分系統(tǒng)重點規(guī)范MRI 各序列參數(shù)的觀察重點及評分順序，嚴格分類各序列圖像的影像學(xué)表現(xiàn)，并通過規(guī)范化、標準化、定量化的評分評估病變，有利于避免影像學(xué)報告的多樣性及模糊性，進而減少對圖像解讀的差異；此外，VIRADS 評分流程圖具有簡潔、清晰等特點，可方便評分者精確劃分類別，進而保障影像報告一致性，為患者提供更明確的術(shù)前評估標準[15-16]。

既往國內(nèi)外大量研究報道，多參數(shù)MRI 診斷肌層浸潤性膀胱癌的特異性為76%～100%，敏感性為68%～100%，但由于缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的膀胱MRI影像學(xué)報告系統(tǒng)，導(dǎo)致各研究間的結(jié)果差異較大[17]。本研究將病理結(jié)果作為金標準，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VIRADS 評分≥3 分為截斷值時診斷肌層浸潤性膀胱癌的準確性為90.00%，約登指數(shù)為0.780，敏感性為85.71%，特異性為92.31%，AUC 為0.917，表明VIRADS 評分≥3 分時，肌層浸潤性膀胱癌的存在可能性極大。AHN 等[18]回顧性分析經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)或根治性膀胱切除術(shù)的82 例患者3.0T 型MRI影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，基于VIRADS 評分的MRI 預(yù)測肌層浸潤性膀胱癌的AUC 為0.94，且評分為3 分時的準確性為0.93，是預(yù)測肌層浸潤性膀胱癌的最佳閾值。WOO 等[19]在一項關(guān)于VIRADS 評分的Meta 分析中指出，VIRADS 評分預(yù)測肌層浸潤性膀胱癌的敏感性為0.83（95% CI：0.70，0.90），特異性為0.90（95%CI：0.83，0.95），AUC 為0.94（95%CI：0.91，0.95），且VIRADS 截斷值評分是影響異質(zhì)性的顯著因素，以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相近，進一步證實基于VIRADS 評分的多參數(shù)MRI 在膀胱癌中具有較高的診斷效能，有助于指導(dǎo)臨床判斷肌層浸潤性膀胱癌。

綜上所述，基于VIRADS 評分的多參數(shù)MRI 在膀胱癌中具有較高的診斷效能，可準確評估膀胱癌分期，且VIRADS 評分≥3 分時診斷肌層浸潤性膀胱癌準確性及約登指數(shù)最高，有助于指導(dǎo)臨床合理診治。但本研究仍存在一定不足，研究屬于單中心回顧性分析，數(shù)據(jù)有一定偏倚；未對比不同場強、不同序列MRI 診斷效能的差異；病例數(shù)較少，病理分期分布不均勻；故后期需擴大樣本量，進一步開展多中心、大樣本量的前瞻性研究，以證實本研究結(jié)論。