史榮華，申子涵，石雨平，衛(wèi)耀泉

（1.東莞市茶山醫(yī)院藥劑科，廣東東莞 523382；2.暨南大學藥學院，廣東廣州 511443；3.東莞市茶山醫(yī)院內(nèi)科，廣東 東莞 523382）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumo?nia，CAP）指在院外所患的感染性肺實質(zhì)炎癥。CAP住院病死率5%~15%，且醫(yī)療費用高，嚴重威脅人類健康[1?3]。此病主要療法為抗感染。但近年來，隨著人口老齡化、抗菌藥濫用、病原體變遷和細菌耐藥率上升等原因，肺炎治療面臨許多新問題，嚴重影響人們的生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟負擔[4]。所以，增強防治CAP的能力，減少住院天數(shù)，合理把控醫(yī)療費用，是衛(wèi)生管理及呼吸?？频囊粋€重要研究方向。

國內(nèi)大量研究結(jié)果表明[5?10]，臨床藥師藥學干預對規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物有積極作用，可使住院天數(shù)與住院費用減少，提升用藥合理性，有助于感染性疾病的治療。東莞市茶山醫(yī)院于2010年開展臨床藥師制，臨床藥師主要通過醫(yī)囑審核、藥學宣教、查房、會診及對患者實施藥學監(jiān)護等方式參與感染疾病治療，發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與感染疾病治療可進一步優(yōu)化治療方案，提高治療效果和節(jié)約衛(wèi)生成本支出?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對于此項臨床試驗的方案、病例報告、知情同意書等資料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員審核同意。本研究選取東莞市茶山醫(yī)院2019年1月1日至2020年12月31日期間收治的呼吸內(nèi)科的120例確診為社區(qū)獲得性肺炎Ⅲ級或Ⅳ級的患者作為研究對象，按簡單隨機法將患者按1∶1分成試驗組（臨床藥師參與常規(guī)治療）和對照組（無臨床藥師參與常規(guī)治療）各60例，中途無患者退出研究。在對照組中，女性患者28例，男性患者32例；年齡28~75歲，平均（53.03±14.82）歲；PSI（肺炎嚴重指數(shù)）分級：Ⅲ、Ⅳ級各為29例、31例；APACHEⅡ（急性生理學與慢性健康狀況）評分為（6.6±2.9）分；在基礎(chǔ)疾病方面，慢性支氣管炎（可簡稱為“慢支”）、DM（糖尿?。└鳛?4例、5例。在試驗組中，女性患者32例，男性患者28例;年齡29~68歲，平均（54.37±11.46）歲，PSI分級：Ⅲ級27例，Ⅳ級33例；APACHEⅡ評分（6.1±3.4）分；在基礎(chǔ)疾病方面，慢支、DM各為13例、7例。經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組患者的基本資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準（1）充分了解試驗目的、性質(zhì)、方法以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，自愿參加試驗，并在任何試驗程序開始前受試者或其法定代理人、授權(quán)委托人簽署知情同意書；（2）年齡為18歲及以上，但未超過75歲病人（以簽署《知情同意書》的時間為準）；（3）按《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［1］檢查確診為CAP且為Ⅲ級（或Ⅳ級）的患者；（4）具備完備的臨床與隨訪資料；（5）能夠和研究者進行良好溝通，理解并遵守本實驗的各項要求者；（6）篩選期前3個月未接受免疫抑制劑或激素治療；（7）育齡期女性篩選期妊娠檢查結(jié)果陰性者（注：絕經(jīng)至少2年或者已接受子宮全切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)和或雙側(cè)卵巢切除術(shù)，或者有先天性不孕的女性受試者可以免除）；（8）受試對象入組前3 d沒有接受過有效抗菌藥物治療，或曾行抗菌藥物治療但未見效者。

2.1.2 排除標準（1）合并對CAP療效存在影響的合并癥，要接受相關(guān)診治，使住院天數(shù)增加的患者；（2）合并其他感染疾病；（3）呈較重病情，同重癥肺炎診斷標準相符者；（4）篩查或入組前90 d內(nèi)已行任何其他試驗藥物治療的患者；（5）存在以下基礎(chǔ)病變或相關(guān)因素之一：①慢性心、腎功能不全；②血液病或者惡性實體腫瘤；③既往病史或現(xiàn)病史有原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷，包括HIV感染史或HIV檢測結(jié)果陽性者；④吸入性肺炎或存在易發(fā)吸入因素者；⑤近12個月曾因VAP住院；⑥脾切除術(shù)后。

1.3 方法

1.3.1 臨床藥師干預方法及依據(jù) 干預方法：對照組開展的為無臨床藥師參與的常規(guī)治療；試驗組采用臨床藥師參與和接受醫(yī)師常規(guī)治療，具體方法如下：臨床藥師依據(jù)試驗組患者病理、生理狀況協(xié)助臨床醫(yī)師制定最佳治療用藥方案，由藥師向呼吸內(nèi)科醫(yī)護人員發(fā)放獲得性肺炎相關(guān)藥物使用手冊，介紹近年來主要藥物研究進展和使用情況，包括耐藥機制、藥效、藥物相互作用和常見不良反應(yīng)；對醫(yī)囑進行審核后執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)藥物使用過程存在的不足，與醫(yī)生建立用藥共識，治療過程中陪同醫(yī)師查房，并對患者進行藥學監(jiān)護和用藥宣教，評價治療效果及時與臨床醫(yī)師反饋。干預依據(jù)：臨床診療指南［11?12］、藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015版）》［13］、《抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應(yīng)用專家共識》［14］。

1.3.2 評價方法 本研究主要從安全性、有效性、經(jīng)濟性等3個維度建立評價指標體系，分別記錄兩組患者臨床治愈率、痊愈率、治療有效率、住院天數(shù)、抗菌藥物使用強度[抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）×100/同期收治患者人天數(shù)]、藥品費用、抗菌藥物費用、住院費用等指標，并綜合分析患者用藥治療效果并行成本?效果及敏感性分析以評價其有效性和經(jīng)濟性；并記錄兩組患者呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、皮膚及其附件等不良反應(yīng)發(fā)生情況以評價其安全性。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效指標 以《抗菌藥物臨床試驗技術(shù)指導原則》為標準評價療效[15]。感染治療有效率（effecti?verate，ER）=臨床治愈率+痊愈率+臨床改善率。

1.4.2 安全性指標 對兩組藥品不良反應(yīng)發(fā)生率展開全面分析，評價臨床藥師參與對CAP治療的安全性影響。

1.4.3 藥物經(jīng)濟學評價指標 本研究的治療效果以納入研究對象的感染治療有效率為收益指標，成本則以治療總費用進行計算，忽略間接成本和隱形成本，結(jié)合成本?效果分析（cost?effectiveness analysis，CEA）評價不同治療方案的經(jīng)濟性、合理性。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療成本比較

在治療總費用、抗菌藥物費、抗菌藥物使用強度、藥品費用、住院天數(shù)等方面，試驗組均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療成本比較Table 1 Comparison of clinical cost between the two groups

2.2 兩組臨床治療效果比較

在治療有效率、痊愈率方面，試驗組高于對照組（P<0.05）；試驗組臨床無效率低于對照組（P<0.05），兩組在臨床治愈率、不良反應(yīng)發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較Table 2 Comparison of clinical effectiveness between the two groups[n(%)]

2.3 兩組成本?效果分析

試驗組治療成本低于對照組，治療總有效率高于對照組，C/E比值低于對照組；成本?效果分析結(jié)果顯示有臨床藥師干預的成本低于無臨床藥師參與的成本，同時有臨床藥師干預的總有效率高于無臨床藥師參與的總有效率，表明臨床藥師參與的社區(qū)獲得性肺炎治療具有經(jīng)濟性，見表3。敏感性分析是分析各個參數(shù)的變化對結(jié)果穩(wěn)健性的影響大小，從圖1的暴風圖可以看出，臨床藥師干預時的治療總有效率對結(jié)果穩(wěn)健性的影響最大，治療成本的變化對結(jié)果影響較小。

表3 兩組成本?效果分析Table3 Comparison of clinical cost?effectivenessbetween the two groups

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎藥物適用范圍存在一定的局限性，即相同的藥物并不是對每一位患者都有效，尤其是抗生素類，而臨床藥師通過分析病歷數(shù)據(jù)，探討用藥方案，審核抗菌藥物醫(yī)囑，積極發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用過程存在的不足，可使患者用藥更具針對性、科學性及規(guī)范性。同時臨床藥師可以利用藥學專業(yè)知識幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)藥物治療相關(guān)問題如藥物治療劑量不足或過高、用藥錯誤、藥品不良反應(yīng)、患者依從性差以及不必要的藥物治療，以進一步優(yōu)化藥物治療方案，提高臨床治療效果[16]，從而使全程化藥學監(jiān)護過程更加同質(zhì)化和標準化。本研究顯示，臨床藥師參與社區(qū)獲得性肺炎治療可顯著提高治療有效率，但組間藥品不良反應(yīng)發(fā)生率無差異可能由于入組病例較少，導致結(jié)果偏倚。

圖2 敏感性分析暴風圖Figure 2 Sensitivity analysis

藥物經(jīng)濟學是藥物流行病學的重要分支之一，亦是臨床藥學的基礎(chǔ)學科之一，它通過優(yōu)化患者的治療成本和治療效果的結(jié)構(gòu)，促進藥物治療達到最好的價值效應(yīng)，進而使有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源收益最大化[17]。臨床藥師應(yīng)用藥物經(jīng)濟學對各種藥物治療方案進行分析，協(xié)助臨床醫(yī)生在臨床治療決策過程中選擇最佳的治療方案，指導臨床醫(yī)師用藥，以最小的成本獲得最大的效益，并對不合理用藥行為進行糾正，盡可能避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生以及藥物資源的浪費，將藥源性疾病和藥害事件的發(fā)生降低到最低限度[18]，從而降低疾病治療總成本。本研究結(jié)果表明，臨床藥師干預可以顯著降低社區(qū)獲得性肺炎的治療總費用、藥品費用、抗菌藥物費、抗菌藥物使用強度和縮短患者住院天數(shù)，同時臨床藥師干預組的C/E比值低于對照組，表明其治療方案更具經(jīng)濟性。

有文獻[19?21]報道，臨床藥師參與醫(yī)師用藥方案的過程，可以降低社區(qū)獲得性肺炎患者病死率，縮短住院時間，減少藥物成本和實驗室檢查成本，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生，提高感染治療有效率，促進臨床合理用藥。本研究從安全、有效、經(jīng)濟3方面評價臨床藥師參與社區(qū)獲得性肺炎的治療效果，結(jié)果顯示臨床藥師參與可顯著提高感染治療有效率，降低治療成本，結(jié)合成本效果?分析，臨床藥師參與的治療方案更經(jīng)濟、合理，與文獻報道相符，值得在醫(yī)院推廣。本研究尚存在一定的局限性，主要為：（1）樣本量偏少，導致部分數(shù)據(jù)有偏倚，尚需進一步擴大樣本量；（2）藥品成本：因感染疾病存在特異性，各類病原菌對藥物的敏感性存在差異，臨床實際診治中，往往是在未能獲得該病人確切致病菌與藥敏結(jié)果時就施行經(jīng)驗性用藥，使得臨床選藥時會存在一定的差異并導致相應(yīng)成本發(fā)生變化。