李文升 馮良恩 張 強(qiáng)

賀州市人民醫(yī)院脊柱骨關(guān)節(jié)外科(賀州 542899)

黃韌帶是附著于相鄰椎板，向外側(cè)延伸至小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的富含彈性纖維蛋白的韌帶組織，具有維持脊柱穩(wěn)定性、保護(hù)硬膜外脂肪，維持神經(jīng)和硬脊膜一定活動度的功能[1]。既往傳統(tǒng)腰椎手術(shù)時椎板黃韌帶等被切除，機(jī)體便啟動瘢痕修復(fù)過程，即發(fā)生硬膜與瘢痕組織的粘連[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除技術(shù)(簡稱PELD)以一種新型微創(chuàng)手術(shù)方式，可以最大程度地保留纖維環(huán)、黃韌帶的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前廣泛應(yīng)用于臨床中[3- 4]。本文研究椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥切除黃韌帶對腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇研究樣本，具體選擇為2016年3月—2018年3月期間，我院接診的腰椎間盤突出癥患者，共計(jì)120例。納入要求：①經(jīng)過影像學(xué)檢查(DR、CT和MR)或是臨床診斷完成確診的患有腰椎間盤突出性疾病的患者；②存在下肢麻痛、腰痛、加強(qiáng)試驗(yàn)呈現(xiàn)陽性或是直腿抬高試驗(yàn)呈現(xiàn)陽性等臨床癥狀的患者。排除依據(jù)：①患有腰部畸形、骨折、感染、腫瘤等疾病的患者；②病變部位發(fā)生嚴(yán)重退變的患者；③腰椎椎管與常人相比較為狹窄的患者；④以前接受過重大開放腰椎手術(shù)的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法劃分患者的組別，一是觀察組，二是對照組。每組的患者樣本數(shù)量為60例。以觀察組為例，其男性患者的數(shù)量共計(jì)27例，女性患者的數(shù)量共計(jì)33例；其年齡階段處于32～71(46.82±24.76)歲區(qū)間；L4～5表現(xiàn)較為突出的患者共計(jì)36例，L5～S1突出24例；對照組男37例，女23例；年齡30～70(45.36±25.27)歲；L4～5突出35例，L5～1表現(xiàn)較為突出的患者共計(jì)25例。從性別和年齡來看，兩組患者之間并不存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究實(shí)驗(yàn)需要接受醫(yī)院倫理委員會的審核和批準(zhǔn)，同時患者和家屬享有知情權(quán)，自主參與。

1.2 治療方法

針對兩組患者進(jìn)行PELD治療，中途不更換手術(shù)醫(yī)師，采用德國費(fèi)格椎間孔鏡系統(tǒng)。

患者行硬膜外麻醉后取俯臥位，腹部處于懸空狀態(tài)。利用C型臂X線機(jī)對患者的病變椎間隙進(jìn)行準(zhǔn)確定位，從后正中線起，大約8～11 cm處進(jìn)行標(biāo)記，作為入路點(diǎn)。將穿刺針依次穿過皮膚、皮下組織、深筋膜，在進(jìn)針口作0.8 cm橫行切口，沿導(dǎo)針用2級擴(kuò)張管擴(kuò)張通道，依次用一級套針及骨鉆鉆上關(guān)節(jié)突，植入椎間孔鏡，顯露突出的髓核組織及神經(jīng)根、硬脊膜，摘除游離的髓核，(對照組保留黃韌帶)觀察組切除部分(約1 cm2)黃韌帶減壓神經(jīng)根背側(cè)，松解神經(jīng)根粘連，檢查神經(jīng)根松弛，借助射頻熱凝成形纖維環(huán)，最后縫合皮膚[5]。

兩組患者術(shù)后不放置切口引流管，術(shù)后6 h進(jìn)行直腿抬高鍛煉，每次抬60°，持續(xù)10 s，連續(xù)30 次，3 次/d；術(shù)后1 d腰背肌功能鍛煉，連續(xù)30 次，3 次/d；術(shù)后2 d帶腰圍下地活動20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后半年、1年及2年的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度。

投照方法[6]：腰椎側(cè)位投照過程中，被檢查對象在床上保持側(cè)臥姿勢，身體冠狀軸垂直檢查床，膝和髖屈曲的角度處于45°左右，雙上肢置于胸前。中心線與患者L3 椎體中心保持一定的垂直，X線管與患者之間的間距設(shè)定為100 cm。放射技師負(fù)責(zé)全部X線片的測量，中途不能換人，以單一項(xiàng)目為例，重復(fù)測量三次，計(jì)算平均值。選擇Seze法[7]對LCI進(jìn)行測量: 保證腰椎處于側(cè)位，針對DR區(qū)域，從T12椎體開始，到S1結(jié)束，中間畫上一連線，保證該連線與椎體弧形連線呈一弓狀態(tài)。弓頂點(diǎn)一般存在于L3椎體后緣區(qū)域，弓頂點(diǎn)與弦之間的垂直距離設(shè)定為LCI，常規(guī)值處于18～23 mm區(qū)間范圍內(nèi)。測量腰椎前凸角度: 通常選擇Cobb法來完成，從L1上終板出發(fā)，到S1上終板延長線結(jié)束，兩者之間作出垂線，其夾角為Cobb角。SSA的測量:從S1上終板延長線出發(fā)，其與水平線之間的銳角即為目的角度。以上角度測量方法見(圖1)[8]。

椎間隙高度[9]:使用腰椎側(cè)位片，選擇L4/5、L5/S1相關(guān)終板作為目標(biāo)區(qū)域，針對其前中后不同位置進(jìn)行椎間隙高度的測量，計(jì)算結(jié)果取平均值，獲取實(shí)驗(yàn)相關(guān)的椎間隙高度。以L4/5為例，其椎間隙高度設(shè)定為H4；以L5/S1為例，其椎間隙高度設(shè)定為H5，正常值為10～13 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度比較

兩組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度比較，差異都體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(以F組間為例其數(shù)據(jù)結(jié)果為376.241；以P組間為例，其數(shù)據(jù)結(jié)果小于0.001; 以F組間為例，其數(shù)據(jù)結(jié)果為134.617；以P組間為例，其數(shù)據(jù)結(jié)果小于0.001)。在手術(shù)完成后的半年到1年之間，觀察組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；術(shù)后2年觀察組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度與對照組相比均改善(P<0.05)；兩組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度都受到時間變化的直接影響(以F時間為例，其數(shù)據(jù)結(jié)果為861.532；以P時間為例，其數(shù)據(jù)結(jié)果小于0.001;以F時間為例，其數(shù)據(jù)結(jié)果為36.597；以P時間為例，其數(shù)據(jù)結(jié)果小于0.001)，見表1、表2。兩組患者隨訪期內(nèi)，均未發(fā)生腰椎間盤突出復(fù)發(fā)及腰椎退變性滑脫。

表1 兩組患者腰椎前凸角、骶骨傾斜角比較

表2 兩組患者腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度比較

3 討 論

現(xiàn)如今，我國出現(xiàn)大量的腰椎間盤突出癥患者，西方總發(fā)病率 15.2%～30%，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為20%[10]。黃韌帶是附著于相鄰椎板，向外側(cè)延伸至小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的富含彈性纖維蛋白的韌帶組織，具有維持脊柱穩(wěn)定、保護(hù)硬膜外脂肪的功能[1]。既往傳統(tǒng)腰椎手術(shù)時黃韌帶被切除，椎管內(nèi)脂肪失去黃韌帶保護(hù)也消失殆盡；一般來說，手術(shù)造成的椎管損傷難以由原來解剖結(jié)構(gòu)再生，而是通過瘢痕組織來修復(fù)[2]。

正常的腰椎有生理前凸，從維持人體的生理曲線、平衡姿勢等。腰椎的穩(wěn)定依靠骨性結(jié)構(gòu)和相關(guān)聯(lián)的肌肉系統(tǒng)來維持，前者包括腰椎間盤與后方小關(guān)節(jié)構(gòu)成三關(guān)節(jié)復(fù)合體，被認(rèn)為被動穩(wěn)定系統(tǒng)，起主要作用；后者為主動穩(wěn)定系統(tǒng)[11]。腰椎曲度是腰椎力學(xué)平衡的一個指標(biāo)，其變化可涉及腰椎間盤、小關(guān)節(jié)、肌肉、黃韌帶等多方面[12]。腰椎曲度的改變?yōu)闄C(jī)體的防御性反射，會影響到三關(guān)節(jié)復(fù)合體，加速腰椎整體退化和失穩(wěn)，與黃韌帶減壓有一定的相關(guān)性[13-15]。

黃韌帶減壓術(shù)后，腰椎穩(wěn)定性受到影響，甚至出現(xiàn)腰椎曲度的改變[16]：當(dāng)腰曲變直時，身體重心前移，腰椎間盤負(fù)荷增加，后方纖維及后縱韌帶受髓核后移的壓力增加；椎間孔鏡下摘除髓核術(shù)后，椎間盤往往發(fā)生變性或是容積縮減的癥狀，患者完成手術(shù)后，其頻繁的學(xué)習(xí)工作姿勢、頻繁的軀干運(yùn)動等活動，可能引起腰椎間盤突出再次復(fù)發(fā)[17]。本研究中，兩組患者隨訪期內(nèi)，均未發(fā)生腰椎間盤突出復(fù)發(fā)，可能與隨訪時間較短有關(guān)。假設(shè)腰曲前凸顯著增加，此時重力向后移動，關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)明顯松弛，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)承受更大的剪切應(yīng)力，使小關(guān)節(jié)軟骨退變、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，致腰椎管和神經(jīng)根管狹窄。

椎間孔鏡下黃韌帶減壓術(shù)后，患者因腰椎退變導(dǎo)致腰椎前凸丟失過多，導(dǎo)致腰椎椎間高度下降。龔克[18]等認(rèn)為：通過研究發(fā)現(xiàn)在保留黃韌帶的情況下，腰椎椎間高度保持穩(wěn)定，不隨年齡的改變而改變。侯海燕[19]等認(rèn)為椎間孔鏡術(shù)后不存在植入物支撐椎間隙，由于減除了部分黃韌帶，術(shù)后可能會出現(xiàn)腰椎椎間隙高度下降或腰椎不穩(wěn)定等情況。隨著黃韌帶減壓術(shù)后時間的推移，腰椎發(fā)生不同程度的退變，腰椎前凸角發(fā)生變化，這種變化也發(fā)生在腰椎椎間角度上，同樣影響到了腰椎椎間高度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年內(nèi)兩組腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留或切除黃韌帶，術(shù)后近期腰椎曲度指數(shù)及椎間隙高度無明顯差異。術(shù)后2年兩組腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留黃韌帶，對術(shù)后遠(yuǎn)期腰椎曲度指數(shù)及椎間隙高度的維持有積極意義。

椎間孔鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，并發(fā)癥主要包括神經(jīng)損傷、撕裂硬膜囊、髓核再突出、術(shù)后腰椎不穩(wěn)、術(shù)后腰腿疼痛等。本研究納入病例術(shù)后均未出現(xiàn)以上并發(fā)癥，可能與隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留黃韌帶在術(shù)后遠(yuǎn)期對腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數(shù)及椎間隙高度的維持有積極意義。