李 丹，汪劍暉，艾紅紅，葉雪蓮，胡森安

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院，廣東佛山 528500

感染性腹瀉(也可稱為急性胃腸炎)是一種由各種病原體感染腸道導(dǎo)致的腹瀉。依據(jù)病程長短可分為急性、持續(xù)性和慢性感染性腹瀉。其中急性感染性腹瀉是臨床上最常見的疾病之一。幼兒由于其天然免疫系統(tǒng)和免疫屏障功能不完善，面臨著巨大的感染威脅，是急性感染性腹瀉最主要的發(fā)病群體。有研究報(bào)道，全球每年死于急性感染性腹瀉的5歲以下兒童超過180萬[1]。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡導(dǎo)致衛(wèi)生和教育等差異，幼兒急性感染性腹瀉在發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率和病死率逐年下降，而在發(fā)展中國家，幼兒急性感染性腹瀉發(fā)病率仍居高不下[2]。有研究報(bào)道，5歲以下兒童平均每年每個(gè)兒童腹瀉發(fā)病3.5次，年發(fā)病率約為201.00%，病死率為0.51%[3]。幼兒由于年齡小，癥狀感知和表達(dá)不清，疾病表現(xiàn)不典型。糞便細(xì)菌培養(yǎng)作為診斷急性感染性腹瀉的“金標(biāo)準(zhǔn)”，存在所需時(shí)間長和容易受到外在因素影響等問題，致使其在急性感染性腹瀉的早期診斷中受到限制。而作為傳統(tǒng)的感染性疾病檢測(cè)項(xiàng)目的C-反應(yīng)蛋白(CRP)由于缺乏特異性，導(dǎo)致診斷效能不強(qiáng)[4-5]。因此尋找可靠的能早期鑒別診斷幼兒急性感染性腹瀉的檢測(cè)項(xiàng)目，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的熱門話題。

可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)和血清淀粉樣蛋白A(SAA)是近年來新發(fā)現(xiàn)的感染標(biāo)志物。目前sTREM-1和SAA在幼兒急性感染性腹瀉中診斷效能的研究較少。本研究旨在比較sTREM-1、SAA及二者的比值與傳統(tǒng)感染標(biāo)志物CRP在幼兒急性細(xì)菌感染性腹瀉和急性病毒感染性腹瀉中的差異，分析其在幼兒急性感染性腹瀉中的早期診斷價(jià)值及在區(qū)分細(xì)菌性感染和病毒性感染中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年1-6月本院兒科門診就診的急性感染性腹瀉兒童100例，年齡1～3歲，其中男童52例，女童48例，所有研究對(duì)象按照后續(xù)診斷結(jié)果分為2組，即細(xì)菌感染組和病毒感染組。細(xì)菌感染組是由細(xì)菌感染引起的急性腹瀉兒童，共65例，其中男童34例，女童31例，經(jīng)病原體鑒定，致病大腸埃希菌31例，空腸彎曲桿菌13例，沙門菌11例，志賀菌10例。病毒感染組是由病毒感染引起的急性腹瀉兒童，共35例，男童18例，女童17例，其中A群輪狀病毒感染23例，腸腺病毒8例，星狀病毒3例，諾如病毒1例。同時(shí)在本院兒童保健科選取50例年齡和性別匹配的健康幼兒作為對(duì)照組。本研究經(jīng)過參與該研究的兒童監(jiān)護(hù)人知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意實(shí)施。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒在<15 d內(nèi)，每日≥2次稀便；(2)納入細(xì)菌感染組患兒必須經(jīng)過糞便培養(yǎng)鑒定出病原菌為細(xì)菌，且相關(guān)病毒抗原檢測(cè)為陰性；(3)納入病毒感染組的患兒均經(jīng)本院具備的致腹瀉病毒抗原試劑檢測(cè)陽性，糞便細(xì)菌培養(yǎng)未見致病菌；(4)年齡1～3歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒監(jiān)護(hù)人不同意參加本研究者；(2)慢性腹瀉、營養(yǎng)不良及其他全身性感染者。(3)在入選前14 d內(nèi)曾接受過抗菌藥物治療或并發(fā)疾病患兒。

1.3標(biāo)本采集及檢測(cè)

1.3.1糞便標(biāo)本 所有患兒在父母的幫助下收集2份新鮮糞便標(biāo)本，行糞便常規(guī)檢測(cè)、糞便細(xì)菌培養(yǎng)及糞便病毒抗原檢測(cè)。其中糞便常規(guī)檢測(cè)包括顯微鏡檢查糞便標(biāo)本中是否有寄生蟲卵、黏液、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、脂肪滴、真菌及隱血試驗(yàn)。糞便培養(yǎng)采用標(biāo)準(zhǔn)方法培養(yǎng)沙門菌、志賀菌、霍亂弧菌、空腸彎曲桿菌及大腸埃希菌。病毒抗原檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，使用本院檢驗(yàn)科具備的A群輪狀病毒、腸腺病毒、星狀病毒和諾如病毒試劑盒檢測(cè)糞便標(biāo)本中的病毒抗原。

1.3.2血液標(biāo)本 所有患兒在納入研究當(dāng)日經(jīng)專業(yè)技師和護(hù)士采集血液進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測(cè)定。(1)CRP測(cè)定：末梢血CRP測(cè)定應(yīng)用QuikRead CRP快速分析儀及配套試劑(購自芬蘭Orion公司)，取末梢血20 μL上機(jī)檢測(cè)，其最小檢測(cè)極限為0.2 mg/L，批內(nèi)變異系數(shù)為2.0%～3.3%，以>10 mg/L為陽性。(2)SAA測(cè)定：采集患兒末梢血20 μL，采用Qpad金標(biāo)數(shù)碼定量讀數(shù)儀及配套試劑(購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司)。最小檢測(cè)極限為1.2 mg/L，批內(nèi)變異系數(shù)在3%～6%，檢測(cè)界值設(shè)定為10 mg/L。(3)sTREM-1測(cè)定：采集靜脈血2 mL，采用乙二胺四乙酸抗凝，3 000 r/min離心15 min處理，吸取血漿移入小型離心管，凍存于-80 ℃冰箱。采用ELISA法，嚴(yán)格按照試劑盒(購自美國R&D公司)說明書進(jìn)行操作，平均最小檢測(cè)極限為1.3 ng/mL，批內(nèi)變異系數(shù)在3%～7%。所有檢測(cè)項(xiàng)目的檢測(cè)過程均運(yùn)用高、低水平雙質(zhì)控品監(jiān)控。

1.4觀察指標(biāo) (1)觀察和比較3組研究對(duì)象sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1等指標(biāo)的差異；(2)分析sTREM-1、SAA、CRP水平及SAA/sTREM-1分別對(duì)細(xì)菌感染和病毒感染性腹瀉的判斷效率；(3)采用逐步回歸分析sTREM-1、SAA和SAA/sTREM-1分別與細(xì)菌性感染和病毒性感染腹瀉的相關(guān)性及檢出準(zhǔn)確率。

2 結(jié) 果

2.13組sTREM-1、SAA、CRP水平及SAA/sTREM-1比較 細(xì)菌感染組患兒sTREM-1、SAA、CRP水平均明顯高于病毒感染組和對(duì)照組(P<0.05)，但SAA/sTREM-1明顯低于病毒感染組(P<0.05)；病毒感染組SAA、SAA/sTREM-1均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，但sTREM-1水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，另外病毒感染組的CRP水平雖然高于對(duì)照組(P<0.05)，但均在正常參考區(qū)間(均≤10 mg/L)。見表1。

表1 3組sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1比較

2.2sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1對(duì)細(xì)菌感染性腹瀉的診斷效能 ROC曲線結(jié)果表明，sTREM-1和SAA判斷細(xì)菌感染性腹瀉的效能明顯高于傳統(tǒng)的CRP，當(dāng)sTREM-1為12.14 ng/mL時(shí)，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為92.3%和99.0%，當(dāng)SAA為16.71 mg/L時(shí)，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為92.1%和92.4%。見表2。

表2 sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1對(duì)細(xì)菌感染性腹瀉的診斷效能

2.3sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1對(duì)病毒感染性腹瀉的診斷效能 ROC曲線結(jié)果表明，sTREM-1、SAA和CRP判斷病毒感染性腹瀉的效能明顯低于SAA/sTREM-1。當(dāng)sTREM-1為7.02 ng/mL時(shí)，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為50.2%和82.3%，當(dāng)SAA為11.79 mg/L時(shí)，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為75.4%和88.1%。當(dāng)SAA/sTREM-1為15.23時(shí)，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86.5%和91.4%。見表3。

表3 sTREM-1、SAA、CRP及SAA/sTREM-1對(duì)病毒感染性腹瀉的診斷效能

2.4細(xì)菌感染組和病毒感染組的逐步回歸分析 逐步回歸分析顯示，sTREM-1、SAA和CRP均是細(xì)菌感染性腹瀉和病毒感染性腹瀉的影響因子(均P<0.05)。三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)細(xì)菌感染性腹瀉和病毒感染性腹瀉的早期檢出準(zhǔn)確率分別為93.27%和86.32%。見表4。

表4 細(xì)菌感染組和病毒感染組的逐步回歸分析

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國嬰兒每年至少出現(xiàn)6次腹瀉，兒童每年至少出現(xiàn)3次腹瀉[6]。而急性感染性腹瀉是腹瀉中最常見也是最嚴(yán)重的類型。急性感染性腹瀉患者糞便性狀可為水樣便、稀便、黏液便甚至膿血便，同時(shí)伴有腹痛、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)因大量水分丟失，出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至休克[7]。在幼兒急性感染性腹瀉中，以夏季多發(fā)的細(xì)菌感染性腹瀉和秋冬季節(jié)多發(fā)的病毒感染性腹瀉為主。而臨床上處理細(xì)菌感染性腹瀉和病毒感染性腹瀉的方法是完全不同的，因此，快速早期鑒別診斷腹瀉類型是該疾病有效治療的關(guān)鍵。但是各類腹瀉在臨床上表現(xiàn)相近，而細(xì)菌培養(yǎng)作為細(xì)菌感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)，耗時(shí)太長，病毒感染性腹瀉中的病毒抗原檢測(cè)特異性高，但醫(yī)院檢驗(yàn)科也僅備有針對(duì)輪狀病毒和腺病毒等常見病毒的檢測(cè)盒，還有相當(dāng)部分致腹瀉病毒未生產(chǎn)試劑盒或由于病例少醫(yī)院未開展該檢測(cè)。因此，臨床迫切需要尋找能夠快速鑒別診斷急性腹瀉類型的生物標(biāo)志物。近年來，sTREM-1和SAA作為新近發(fā)現(xiàn)的炎癥性質(zhì)變化指標(biāo)，在幼兒感染性疾病的早期診斷中引起了極大的關(guān)注，它們有效地解決了臨床標(biāo)本采集及培養(yǎng)時(shí)間方面的諸多限制，應(yīng)用范圍也越來越廣泛，對(duì)幼兒感染性疾病的早期診斷和臨床用藥指導(dǎo)具有重要意義[6-7]。

sTREM-1由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞分泌產(chǎn)生，是一種免疫球蛋白，在機(jī)體遭受病原菌刺激后可大量表達(dá)并釋放于血清，其作為促炎性因子，在炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)中扮演重要角色[8]，而在非感染引起的炎性反應(yīng)中，sTREM-1水平無明顯改變。有研究發(fā)現(xiàn)，sTREM-1水平的高低可有效反映患者機(jī)體的感染程度，評(píng)估疾病進(jìn)展及預(yù)后[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，sTREM-1在幼兒細(xì)菌感染性腹瀉中水平升高，而在病毒感染性腹瀉患兒體內(nèi)與健康幼兒無明顯差別。這方面和CRP有一定的相似性，但sTREM-1在對(duì)細(xì)菌感染性腹瀉判斷效能上明顯強(qiáng)于CRP，二者的AUC分別為0.91和0.85。SAA是一種由肝細(xì)胞分泌的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白并與血漿高密度脂蛋白結(jié)合，近年來在臨床上廣泛用于評(píng)估急性時(shí)相反應(yīng)進(jìn)程。當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)，特別在細(xì)菌或病毒感染時(shí)，8～24 h SAA水平即升高[10]。有研究表明，SAA較傳統(tǒng)感染標(biāo)志物CRP更靈敏，在細(xì)菌和病毒感染的早期水平均可明顯升高，其被臨床認(rèn)為是反映炎癥感染最敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一[11]。因此，監(jiān)測(cè)SAA有助于感染性疾病的早期診斷[12]。本研究結(jié)果也顯示，SAA在細(xì)菌感染組和病毒感染組患兒血清中均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，同時(shí)細(xì)菌感染組明顯高于病毒感染組(P<0.05)。在對(duì)細(xì)菌感染性腹瀉判斷效率上稍微高于傳統(tǒng)感染指標(biāo)CRP，二者的AUC分別為0.89和0.85，但是在對(duì)病毒感染性腹瀉判斷效能上則明顯高于CRP，二者的AUC分別為0.84和0.53，當(dāng)SAA為11.79 mg/L時(shí)，其對(duì)病毒感染性腹瀉診斷的陽性預(yù)測(cè)值為75.4%，陰性預(yù)測(cè)值為88.1%，高于CRP和sTREM-1。如果將sTREM-1和SAA聯(lián)合傳統(tǒng)感染指標(biāo)CRP一起檢測(cè)幼兒急性感染性腹瀉，對(duì)幼兒細(xì)菌感染性腹瀉的早期檢出準(zhǔn)確率為93.27%，對(duì)幼兒病毒感染性腹瀉的早期檢出準(zhǔn)確率為86.32%。本研究為了加強(qiáng)對(duì)病毒感染性腹瀉的判斷效能，特別將SAA和sTREM-1的比值作為納入研究指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)SAA/sTREM-1對(duì)病毒感染性腹瀉的判斷效能(AUC為0.90)明顯高于sTREM-1、SAA和CRP單獨(dú)判斷。

綜上所述，sTREM-1對(duì)幼兒細(xì)菌感染性腹瀉的判斷效能最高，而SAA/sTREM-1對(duì)幼兒病毒感染性腹瀉的判斷效能最高。因此，sTREM-1和SAA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)幼兒急性感染性腹瀉的早期診斷和鑒別診斷具有重要的參考價(jià)值，可值得臨床推廣應(yīng)用。本研究由于樣本量較少，沒有收集到細(xì)菌合并病毒感染性腹瀉病例，未能研究到sTREM-1和SAA對(duì)混合感染性腹瀉的判斷效能，后續(xù)將進(jìn)一步研究。