周依歌

(河北省香河縣中醫(yī)醫(yī)院婦科，河北 香河 065400)

盆底功能障礙性疾病是指由于妊娠、分娩、老齡等原因造成盆底組織退化、創(chuàng)傷等，盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、薄弱和缺陷，進而導(dǎo)致各盆腔器官的位置和功能出現(xiàn)異常的一系列疾病，包括盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、性功能障礙和慢性盆腔痛等，其中主要為盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁，嚴重影響患者生活質(zhì)量。盆底功能障礙性疾病的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種方法，手術(shù)治療對中重度患者有較好的療效，輕度患者主要采用非手術(shù)療法。生物反饋電刺激療法能增強盆底肌群的強度、耐力和支持力，是治療盆底功能障礙性疾病的非手術(shù)綜合療法，已廣泛應(yīng)用于臨床，但療程較長[1],且治療后療效持續(xù)時間較短，需短時間內(nèi)間斷鞏固治療[2]。近年來，越來越多的臨床報道顯示，中醫(yī)藥治療盆底功能障礙性疾病療效顯著，治療方法包括針刺、灸法、穴位埋線、推拿以及中藥內(nèi)服外用等[3-4]。本研究采用補中益氣湯聯(lián)合生物反饋電刺激治療輕度盆底功能障礙性疾病50例，并與生物反饋電刺激治療50例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019-03—2020-03河北省香河縣中醫(yī)醫(yī)院婦科門診100例輕度盆底功能障礙性疾病患者作為研究對象，均伴有壓力性尿失禁及盆腔臟器脫垂，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組50例，年齡29～69歲；平均(48.52+12.47)歲；病程3～15年，平均(5.45±3.76)年；孕次1～6次，平均(2.57±1.77)次；絕經(jīng)33例，未絕經(jīng)17例；盆底器官脫垂評價系統(tǒng)(POP-Q)分度[5]：Ⅰ度30例，Ⅱ度20例。對照組50例，年齡28～67歲，平均(47.45±11.66)歲；病程3～14年，平均(5.11±3.34)年；孕次1～6次，平均(2.61±1.26)次；絕經(jīng)31例，未絕經(jīng)19例；POP-Q分度：Ⅰ度28例，Ⅱ度22例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷：依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》中輕度盆底功能障礙性疾病的診斷標準，并經(jīng)盆底功能篩查、Glazer盆底表面肌電評估及婦科檢查明確診斷[5]。中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》中子宮脫垂氣虛證的辨證標準擬定：子宮下移，小腹下墜，小便頻數(shù)或不利，神倦乏力，少氣懶言，面色少華，舌淡，苔薄，脈緩弱[6]。

1.2.2 納入標準 符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；POP-Q分度為Ⅰ、Ⅱ度，無需手術(shù)治療；經(jīng)尿動力學(xué)檢測確定為壓力性尿失禁；患者均對本研究方案知情同意，并自愿簽署知情同意書；臨床資料完整；認知功能正常。

1.2.3 排除標準 需手術(shù)治療者，即POP-Q分度為Ⅲ、Ⅳ度；泌尿系統(tǒng)感染、腫瘤或周圍組織增生壓迫及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的尿失禁者；合并急、慢性盆腔炎，嚴重陰道感染和婦科腫瘤者；嚴重心、肝、腎功能障礙者；伴有嚴重心理功能障礙和感知功能障礙性疾病者；安裝心臟起搏器者；既往盆底手術(shù)史者；妊娠期及哺乳期患者。

1.3 治療方法 2組均進行常規(guī)盆底肌肉鍛煉；囑患者避免長期站立或下蹲、增加腹壓動作；避免重體力勞動，注意休息。

1.3.1 對照組 予生物反饋電刺激治療。指導(dǎo)患者排空膀胱后仰臥位，抬高床頭30°，保持全身放松，露出會陰，取膀胱截石位。采用生物反饋電刺激治療儀(武漢市邁新醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：MX-RAYEE-A)，會陰、電極常規(guī)消毒，將電極輕輕置入陰道，依據(jù)患者耐受程度設(shè)置并調(diào)整電刺激、生物反饋參數(shù)。①電刺激：頻率50 Hz，脈寬200～300 μs，循序漸進增加電流強度(10～30 mA)，以患者明顯感覺盆底肌肉跳動但無疼痛感為宜，治療20 min。②生物反饋訓(xùn)練：結(jié)合患者盆底肌肌力評估結(jié)果為其制訂針對性的訓(xùn)練模塊?；颊咴卺t(yī)師指導(dǎo)下按照儀器顯示的壓力波形及語音提示進行陰道收縮、放松訓(xùn)練，治療10 min。每次共治療30 min，每周2次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加補中益氣湯。藥物組成：黃芪、人參、炙甘草各15 g，柴胡12 g白術(shù)、當歸各10 g，陳皮、升麻各6 g，生姜9片，大棗6枚。每日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均1個月為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 盆底肌肌力 比較2組治療前后盆底肌肌力變化情況。采用國際通用的會陰肌力測試法(GRRUG)，將盆底肌肌力分為0～Ⅴ級6個級別，級別越高表示肌力越好[7]。

1.4.2 尿動力學(xué) 采用尿動力學(xué)分析儀(成都維信電子科大新技術(shù)有限公司，型號：Nidoc 970C)檢測2組患者治療前后尿動力學(xué)指標[腹壓漏尿點壓(ALPP)、最大尿道閉合壓(MUCP)、最大尿流率(Qmax)、最大尿流率時逼尿肌壓力(Pdet.Qmax)]變化情況。

1.4.3 生活質(zhì)量 隨訪3個月，采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷(PFDI-20)調(diào)查2組患者治療前及隨訪時生活質(zhì)量變化情況。PFDI-20主要由盆腔器官脫垂困擾量表(POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CARDI-8)和排尿困擾量表(UDI-6)3個部分組成，共20個條目，采用5級評分法，每項分值0～4分，每部分得分=該部分各條目分數(shù)相加/該部分條目數(shù)×25，每部分最高得分為100分，分值越高表示盆底癥狀對患者的影響越大，生活質(zhì)量越低[8]。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀完全消失，盆底肌肌力恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀顯著改善，盆底肌肌力有所提升；無效：臨床癥狀未好轉(zhuǎn)，盆底肌肌力仍然處于松弛狀態(tài)[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，治療組總有效率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后盆底肌肌力比較 見表2。

表2 2組治療前后盆底肌肌力比較 例(%)

表2數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗顯示，治療后2組患者盆底肌肌力均顯著增加，且治療組盆底肌肌力高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后尿動力學(xué)指標變化比較 見表3。

表3 2組治療前后尿動力學(xué)指標變化比較

由表3可見，治療后2組ALPP、MUCP、Qmax及Pdet.Qmax均較本組治療前升高，且治療組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前及隨訪3個月PFDI-20評分比較 見表4。

表4 2組治療前及隨訪3個月PFDI-20評分比較 分，

由表4可見，隨訪3個月2組PFDI-20各項評分及總分均較本組治療前下降，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

盆底功能障礙性疾病是中老年女性常見病，且隨著我國社會人口老齡化的加劇，以及人們健康意識的不斷提高，該病的發(fā)病率及檢出率越來越高[9]，成為近年來臨床研究的熱點和難點。盆底肌具有支撐盆腔、腹腔器官的作用，還會協(xié)同作用于膀胱、腸和性功能。但女性盆底支持組織因退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致其支持薄弱，從而發(fā)生盆底功能障礙性疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，盆底功能障礙性疾病與生育史(孕次、產(chǎn)次、分娩方式、生產(chǎn)過程)、盆腔手術(shù)史、陰道內(nèi)環(huán)境、體型、工作性質(zhì)、衰老等有關(guān)。妊娠、分娩損傷、產(chǎn)后過勞、產(chǎn)育過多、陰道分娩、肥胖、體力勞動、年老久病、雌激素水平下降、便秘及盆腔手術(shù)史等均可造成盆底肌神經(jīng)源性或肌源性損傷，導(dǎo)致會陰神經(jīng)傳導(dǎo)延遲，盆底支持薄弱，還會對鄰近的肌肉組織產(chǎn)生牽拉力，誘發(fā)盆底功能障礙性疾病[10-11]。該病治療的關(guān)鍵點在于修復(fù)損傷的盆底組織，以預(yù)防為主、防治結(jié)合、多種方式聯(lián)合治療為原則[12]。其中輕度患者以保守治療為主，治療的目標是緩解臨床癥狀，增強盆底肌群的強度、耐力和支持力，預(yù)防脫垂加重，降低手術(shù)風(fēng)險，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。生物反饋電刺激治療通過對陰道進行不同強度的電極刺激，以增強盆底肌的興奮性，喚醒患者深層及淺層肌肉收縮的本體感覺，逐漸增強盆底肌力量，進而使患者盆底肌正常收縮，增強盆底支持力。電刺激完成后將儀器調(diào)至生物肌肉反饋模式，對盆底肌信號進行動態(tài)性監(jiān)測，可將肌電圖轉(zhuǎn)換為肌肉活動信息并反饋至電腦形成圖像，有助于給予患者有方向、有目的的盆底肌功能鍛煉指導(dǎo)，糾正錯誤的訓(xùn)練，且通過視覺、聽覺等形式刺激，能增強患者大腦皮層與自主肌肉活動的聯(lián)系，幫助肌肉形成條件反射，更好地改善肌肉收縮能力[13-14]。臨床實際應(yīng)用時，應(yīng)準確評估患者盆底肌肌力、盆底肌纖維受損情況等，制定合理的治療方案，以提高治療的效果。但是，生物反饋電刺激治療是局部治療，而盆底功能障礙性疾病患者往往存在全身問題，如體質(zhì)虛弱、內(nèi)分泌紊亂、肥胖、激素水平下降，甚至盆腔手術(shù)史等。生物反饋電刺激治療只是改善了患者局部組織功能，機體的整體狀況并沒有得到改善，因此治療效果持久性較差，隨著治療的結(jié)束，患者盆底肌群的強度、耐力和支持力會逐漸下降，短時間內(nèi)易再次反復(fù)甚至加重。

盆底功能障礙性疾病在中醫(yī)古籍中沒有明確的病名記載，根據(jù)癥狀表現(xiàn)可歸屬于“陰挺”“陰脫”“陰菌”“陰痔”“產(chǎn)腸不收”“遺溺”“小便失禁”等。《景岳全書》載：“婦人陰中突出如菌如芝，或挺出數(shù)寸，謂之陰挺。此或因胞絡(luò)傷損，或因分娩過勞，或因郁熱下墜，或因氣虛下脫。大都此證當以升補元氣、固澀真陰為主……氣虛陷下者，補中益氣湯、十全大補湯?！闭J為盆底功能障礙性疾病主要與稟賦不足、年老虧虛、病后體虛、胎產(chǎn)損傷等因素有關(guān)，病機有濕熱下注、腎虛不固、氣虛下陷，其中氣虛下陷最為常見。女子以血為本，以氣為用。氣是構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一，若素體虛弱，再加房勞產(chǎn)傷，氣血虧虛，或久嗽不愈，或年老久病，正氣耗傷，或便秘努責(zé)，損傷中氣，中氣不足，則沖任不固，帶脈失約。《傅青主女科》認為：“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關(guān)于脾腎，脾腎虧損，則帶脈無力?！逼楹筇熘?，氣血之源，脾司中氣，脾虛則納運不健，中氣不足，氣虛下陷，沖任不固，帶脈失約，無力系胞，即因虛致陷，因陷致脫，見胞宮脫垂，小腹下墜；脾胃虛弱，氣血生化乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)無以為養(yǎng)，則見神倦乏力，少氣懶言，面色少華；脾為后天之本，脾虛則腎氣不固，膀胱失約，而見小便頻數(shù)或不利。治宜益氣補脾，升陽舉陷。補中益氣湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，有補中益氣、升陽舉陷之功，主治一切清陽下陷、中氣不足之證。方中黃芪味甘性微溫，入脾、肺經(jīng)，補中益氣，升陽舉陷，重用為君藥。人參、白術(shù)、炙甘草甘溫補中，生化氣血，充盈肌肉，合黃芪則補氣健脾之功更顯，為臣藥。氣虛日久常損及血，故配伍當歸活血化瘀，養(yǎng)血和營；清陽不升則濁陰不降，故配伍陳皮調(diào)理氣機，使清濁之氣各行其道，以助升降之復(fù)，并可理氣和胃，使諸藥補而不滯，為佐藥。再少入輕清升散的柴胡、升麻，協(xié)助益氣之品升提下陷之中氣。炙甘草調(diào)和諸藥，亦作使藥。諸藥配伍，補氣提氣，益氣理氣，使脾氣健運，元氣內(nèi)充，氣虛得補，清陽得升，氣陷得舉，則諸癥可除。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，補中益氣湯可增加盆腔臟器脫垂模型大鼠子宮骶韌帶組織中Ⅰ型膠原蛋白α1鏈(COL1A1)、COL3A1的合成，增強盆底肌肉力量，其作用機制可能與上調(diào)大鼠子宮骶韌帶組織中轉(zhuǎn)化生長因子β3和Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白的表達和降低微小核糖核酸-30d(miR-30d)的表達水平有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示在生物反饋電刺激基礎(chǔ)上加用補中益氣湯能提高輕度盆底功能障礙性疾病的治療效果。

研究顯示，盆底肌肌力下降與盆底功能障礙密切相關(guān)，是誘發(fā)盆底功能障礙的主要因素。GRRUG是法國國家衛(wèi)生診斷論證局(AN-AES)推出的相對客觀的陰道內(nèi)張力檢測方法，是目前國際通用的盆底肌肌力檢測方法。盆底功能障礙性疾病患者大都以盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁等表現(xiàn)為主。尿動力學(xué)檢查利用流體力學(xué)和電生理學(xué)原理和方法，對尿路各部壓力、流率及生物電活動進行測定，以了解尿路功能狀態(tài)。研究顯示，盆底功能障礙性疾病患者均存在尿動力學(xué)的異常，尿動力學(xué)檢查對盆底功能障礙性疾病診斷的準確率高，應(yīng)用價值顯著[16]。MUCP、ALPP、Qmax、Pdet.Qmax降低表示膀胱括約肌等部位控制能力下降。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組盆底肌肌力及尿動力學(xué)指標均高于對照組(P<0.05)。提示補中益氣湯聯(lián)合生物反饋電刺激治療能有效提升盆底肌肌力，增強盆底肌支撐力，增加尿道阻力，進而增強排尿反射控制力。

盆底功能障礙性疾病雖不危及患者的生命，但會對女性的自我形象產(chǎn)生明顯負面影響，影響其正常生活和社會活動，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。PFDI-20對患者盆底功能障礙主觀感受進行評價。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組PFDI-20各項評分及總分均低于對照組(P<0.05)。提示補中益氣湯聯(lián)合生物反饋電刺激治療能更有效地改善輕度盆底功能障礙性疾病患者生活質(zhì)量。

綜上，補中益氣湯聯(lián)合生物反饋電刺激治療輕度盆底功能障礙性疾病療效確切，二者整體治療和局部治療協(xié)同作用，能增強盆底肌肌力，改善尿動力學(xué)，緩解盆腔臟器脫垂加重，改善尿失禁等臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。