蔡銀素 康偉明 孫素麗 李 歆

(河北省石家莊市婦幼保健院助產(chǎn)士門診，河北 石家莊 050090)

產(chǎn)后缺乳是指產(chǎn)婦在分娩后分泌的乳汁較少甚至全無，無法滿足嬰兒喂養(yǎng)需求。據(jù)報(bào)道，我國產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乳發(fā)生率為20%～30%，且近年來隨著生活節(jié)奏的加快，女性社會壓力的增大，其發(fā)病率越來越高[1]。母乳喂養(yǎng)是嬰兒期喂養(yǎng)的最理想方式，對新生兒和產(chǎn)婦均有重要意義，不僅能促進(jìn)嬰兒的生長發(fā)育，提高免疫力，還有利于促進(jìn)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊，減少產(chǎn)后出血，降低乳腺疾病發(fā)病率。產(chǎn)后缺乳直接影響母嬰健康，故產(chǎn)后缺乳有重要的治療意義。西醫(yī)多采用催乳藥物治療，效果有限，且存在產(chǎn)婦不良反應(yīng)及新生兒母乳喂養(yǎng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。中醫(yī)治療產(chǎn)后缺乳歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)及治療方法，除口服中藥湯劑外，還有針灸、按摩等外治法，操作簡便，安全性高，患者易于接受。肝郁氣滯為產(chǎn)后缺乳的主要證型，治宜疏肝理氣，活血通絡(luò)。穴位按摩具有調(diào)理氣機(jī)、疏通乳絡(luò)、促進(jìn)泌乳的效果[3]。疏肝通絡(luò)方由《清太醫(yī)院配方》下乳涌泉散化裁而成，主治乳汁不下。穴位按摩聯(lián)合中藥內(nèi)服治療產(chǎn)后缺乳效果肯定[4]。本研究采用穴位按摩聯(lián)合疏肝通絡(luò)方治療肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳42例，并與穴位按摩治療41例、疏肝通絡(luò)方治療41例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019-05—2020-10河北省石家莊市婦幼保健院乳腺科門診收治的肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳患者124例為研究對象，年齡23～40歲，病程4～15 d；其中初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦50例；自然分娩63例，剖宮產(chǎn)61例；新生兒男60例，女64例，體質(zhì)量3.15～4.20 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為穴位按摩組41例，疏肝通絡(luò)組41例，穴位按摩聯(lián)合疏肝通絡(luò)組(以下簡稱聯(lián)合組)42例。3組患者及新生兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：依據(jù)《婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]產(chǎn)后缺乳的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷：依據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：乳汁分泌少或無，乳房脹硬或疼痛；次癥：情志抑郁，胸脅脹滿，食欲不振；舌脈：舌苔薄黃，脈細(xì)弦。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合產(chǎn)后缺乳的西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；均為單胎，且無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥；新生兒無先天性畸形或其他先天性疾病，新生兒Apgar評分>7分；母乳喂養(yǎng)者；告知本研究事項(xiàng)后，患者或家屬均簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號：20190315)。

表1 3組一般資料比較 例(%)

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 孕周不足36周者；產(chǎn)后大出血者；產(chǎn)后感染者；乳房伴有紅腫熱痛炎癥致乳汁排出不暢者；乳房發(fā)育不良或乳房原發(fā)性疾病導(dǎo)致乳腺組織破壞無法泌乳者；服用了影響乳汁分泌的藥物者；合并精神疾病者；伴有嚴(yán)重心、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 所有患者均予母乳喂養(yǎng)教育，包括情志護(hù)理、飲食指導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)、早吸吮、早接觸等。

1.3.1 穴位按摩組 予穴位按摩。①患者取舒適位，暴露雙乳，熱毛巾(38～41 ℃)熱敷雙乳5～10 min。②取膻中，雙側(cè)缺盆、屋翳、鷹窗、乳根、靈墟、神封、步廊、天溪、極泉等穴，進(jìn)行點(diǎn)揉，每穴1 min。③沿乳房基底向乳頭方向，五指施以梳法3～5 min。用揉法沿乳暈及四周環(huán)行一圈，用指揉法沿乳腺管方向呈“米”字線“揉3通1”(揉3遍通1次)，用拇指擠壓乳房基底部到乳頭通乳，每個(gè)方向3～5次。④點(diǎn)按雙側(cè)曲池、合谷、少澤各1 min，放松乳房。每日1次，連續(xù)5 d。

1.3.2 疏肝通絡(luò)組 予疏肝通絡(luò)方。藥物組成：柴胡、當(dāng)歸、王不留行各18 g，漏蘆、瓜蔞、生地黃、川芎各15 g，桃仁、白芍、炮穿山甲各10 g，通草、甘草各6 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。連續(xù)5 d。

1.3.3 聯(lián)合組 予穴位按摩聯(lián)合疏肝通絡(luò)方治療。方法分別同1.3.1、1.3.2項(xiàng)。

1.4 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：包括主癥(泌乳量、乳房脹硬)、次癥(情志抑郁、胸脅脹滿、食欲不振)5項(xiàng)，每項(xiàng)按照病情輕重分級賦值0～3分，總分0～15分，分值越高，表示癥狀越嚴(yán)重[7]。②性激素水平：治療前、后分別采集2組患者空腹肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min取血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)含量。試劑盒均購自雅培德國有限責(zé)任公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：乳汁完全能滿足嬰兒的需要，其他癥狀完全消失；有效：乳汁分泌量增加，可滿足嬰兒需要量的2/3，其他癥狀明顯改善；好轉(zhuǎn)：乳汁分泌量有增加，其他癥狀有所改善；無效：缺乳無改善[7]。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 見表2。

表2 3組臨床療效比較 例(%)

由表2可見，聯(lián)合組總有效率高于穴位按摩組、疏肝通絡(luò)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。穴位按摩組總有效率與疏肝通絡(luò)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。

表3 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，

由表3可見，治療后，3組各中醫(yī)證候積分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且聯(lián)合組均低于穴位按摩組、疏肝通絡(luò)組(P<0.05)。治療后，穴位按摩組各中醫(yī)證候積分及總分與疏肝通絡(luò)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組治療前后血清性激素水平比較 見表4。

表4 3組治療前后血清性激素水平比較

由表4可見，治療后，3組患者血清PRL水平均較本組治療前升高(P<0.05)， E2、P水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且聯(lián)合組患者血清PRL水平高于穴位按摩組和疏肝通絡(luò)組(P<0.05)，E2、P水平低于穴位按摩組和疏肝通絡(luò)組(P<0.05)。治療后，穴位按摩組血清PRL、E2、P水平與疏肝通絡(luò)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

母乳喂養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織(WHO)等共同推薦的出生后6個(gè)月內(nèi)嬰兒的最佳喂養(yǎng)方式，對母嬰健康均有重要的意義。充足的泌乳是母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵，但部分產(chǎn)婦生產(chǎn)后由于種種原因，會發(fā)生產(chǎn)后缺乳，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗。有數(shù)據(jù)顯示[8]，47.57%的產(chǎn)婦是因?yàn)槟溉椴蛔愣艞壖兡溉槲桂B(yǎng)，不利于嬰兒健康成長，也不利于產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的恢復(fù)。產(chǎn)后缺乳的誘發(fā)原因較多，多與產(chǎn)婦產(chǎn)后情志不暢、體虛、哺乳經(jīng)驗(yàn)缺乏、乳房脹痛等有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對產(chǎn)后缺乳主要采用飲食及生活情緒的干預(yù)，藥物多采用多巴胺受體拮抗劑、維生素E、催產(chǎn)素等。多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺有頭暈、錐體外反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，多潘立酮可致心律失常；維生素E長期服用有誘發(fā)心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[9]。更為重要的是，藥物通過乳汁會被新生兒吸收，安全性有待論證[10]。

產(chǎn)后缺乳屬中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后乳汁不行”“乳難”范疇，最早見于隋·巢元方《諸病源候論》之“產(chǎn)后乳無汁候”?！毒霸廊珪D人規(guī)》載“婦人乳汁乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳。若產(chǎn)后乳遲乳少者，由氣血之不足，而猶或無乳者，其為沖任之虛弱無疑也”，《傅青主女科》載“乳乃氣血之所化而成也，無血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁”，可見產(chǎn)后缺乳與氣血虧虛有關(guān)。《儒門事親》曰“啼哭悲怒郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，氣溢閉塞，以致乳脈不通”，《百靈婦科·產(chǎn)后缺乳》論 “一者平素氣血不足，不能蒸化乳汁而致缺乳；二者性躁多怒，肝失條達(dá)，氣滯血瘀，脈絡(luò)不暢而致乳汁不通”，可見產(chǎn)后缺乳與肝氣郁結(jié)有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳汁來自氣血，為水谷精微所化生。婦女生產(chǎn)時(shí)耗傷大量氣血，產(chǎn)后氣血不足，則乳汁生化乏源而缺乳。女子以肝為先天，乳房乳頭屬肝，肝藏血，主疏泄；沖任為氣血之海，上行為乳，下行為經(jīng)。婦女產(chǎn)后情志抑郁，肝氣不舒，沖任失調(diào)，氣機(jī)不暢，乳脈澀滯，阻礙乳汁運(yùn)行，故乳汁分泌不足。肝郁氣滯為產(chǎn)后缺乳的主要證型，疏肝理氣、補(bǔ)血養(yǎng)血、通絡(luò)下乳為治療根本法則。

穴位按摩通過點(diǎn)、按、揉、拍等手法刺激穴位，能夠疏通乳腺管，加快乳房血液循環(huán)，促進(jìn)乳汁分泌[11]。膻中為八會穴之氣會，氣為血帥, 氣行則血行，按摩膻中可寬胸理氣，活血通絡(luò)下乳；缺盆、屋翳、鷹窗、乳根屬足陽明胃經(jīng)腧穴，靈墟、神封、步廊屬足少陰腎經(jīng)腧穴，天溪屬足太陰脾經(jīng)腧穴，極泉屬手少陰心經(jīng)腧穴，這些穴位均位于乳房，局部取穴可疏通乳房局部氣血，調(diào)節(jié)沖任，補(bǔ)益氣血，促進(jìn)乳汁分泌[12-13]。沿輸乳管走行用五指梳推，可有效疏通乳絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行。少澤為手太陽小腸經(jīng)的井穴，可補(bǔ)氣血，調(diào)心氣，促排乳，是生乳、通乳的經(jīng)驗(yàn)效穴；合谷屬于手陽明大腸經(jīng)腧穴，可補(bǔ)氣養(yǎng)血；曲池是手陽明大腸經(jīng)之合穴，能調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡(luò)。本研究結(jié)果顯示，穴位按摩5 d后，產(chǎn)后缺乳患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總分均明顯降低，且有效率為85.37%，高于朱云飛等[14]報(bào)道的64.3%，說明穴位按摩治療肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳有一定的效果。

疏肝通絡(luò)方由《清太醫(yī)院配方》下乳涌泉散(主治肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳)[15]化裁而成。方中柴胡性微寒味辛苦，可疏肝解郁；漏蘆性寒味苦，可清熱解毒，消癰散結(jié)，通絡(luò)下乳；瓜蔞性寒味甘，可寬胸散結(jié)，消癰通乳。三者共為君藥，疏肝解郁，通絡(luò)下乳。王不留行性平味苦，可活血通經(jīng)，下乳消腫；穿山甲性寒味甘，能宣通臟腑，疏通氣血，通經(jīng)下乳；通草性寒味甘，可清熱利水，通氣下乳。三者共為臣藥，可助君藥通經(jīng)下乳。當(dāng)歸、生地黃、川芎、桃仁、白芍補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)血活血，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏疏肝理氣、補(bǔ)血活血、通絡(luò)行乳之功。安靜等[16]研究報(bào)道，下乳涌泉散口服治療肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳有效率為77.8%。本研究中疏肝通絡(luò)組有效率為82.93%，可能與增加或調(diào)整生地黃、桃仁等補(bǔ)血活血藥物有關(guān)。同時(shí)，聯(lián)合組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總分改善程度、臨床療效均優(yōu)于穴位按摩組、疏肝通絡(luò)組(P<0.05)，可能與外源性穴位刺激、內(nèi)源性服用中藥調(diào)節(jié)能發(fā)揮協(xié)同作用機(jī)制有關(guān)[17]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳汁的合成及分泌是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌活動，其中雌孕激素、PRL發(fā)揮著重要的作用[18]。PRL是促進(jìn)泌乳的主要激素，在妊娠末期可促進(jìn)泌乳，對維持泌乳狀態(tài)也有重要意義。妊娠期，E2、P均明顯升高，過度升高的E2、P會抑制PRL分泌；分娩后，E2、P水平下降，會解除對PRL的抑制作用，使PRL發(fā)揮始動和維持泌乳作用[19]。PRL在產(chǎn)后分泌增多，產(chǎn)后2 h達(dá)高峰，產(chǎn)后24 h后維持高于產(chǎn)前的水平，PRL峰是泌乳始動的基礎(chǔ)，維持高PRL和有效的乳頭吸吮是保持泌乳的必要條件[20]。相關(guān)研究表明，產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦血清E2、P、PRL代謝紊亂，主要表現(xiàn)為E2、P升高，PRL分泌受到抑制，從而影響泌乳量[21-22]。穴位按摩膻中、缺盆、屋翳、鷹窗、乳根等穴位，既有疏肝補(bǔ)氣的效果，也可疏通乳房局部經(jīng)絡(luò)，使乳汁通暢[23-24]?；A(chǔ)研究表明，疏肝健脾法可呈劑量依賴性地增加肝郁脾虛證產(chǎn)后缺乳模型大鼠PRL及其受體表達(dá)，促進(jìn)泌乳[25]。也有研究認(rèn)為，疏肝健脾法可能通過激活乳腺組織酪氨酸激酶2/轉(zhuǎn)錄激活因子5A通路、調(diào)節(jié)乳腺細(xì)胞周期因子及凋亡因子等途徑，促進(jìn)產(chǎn)后缺乳大鼠PRL分泌[26-27]。臨床報(bào)道顯示，穴位按摩聯(lián)合中藥湯劑內(nèi)服能夠促進(jìn)泌乳素分泌，提高泌乳量[28]。本研究中，治療后聯(lián)合組患者血清PRL水平高于穴位按摩組和疏肝通絡(luò)組，E2、P水平低于穴位按摩組與疏肝通絡(luò)組，這可能是穴位按摩聯(lián)合疏肝通絡(luò)方治療肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳的作用機(jī)制之一。

綜上可見，穴位按摩聯(lián)合疏肝通絡(luò)方治療肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳可能通過抑制雌孕激素分泌、增加PRL含量等途徑，改善患者臨床癥狀，提高治療效果。需要指出的是，本研究尚缺乏穴位按摩聯(lián)合疏肝通絡(luò)方影響產(chǎn)后缺乳患者性激素水平的路徑分析，也缺乏性激素水平與臨床療效的相關(guān)性研究，均需要在后續(xù)研究中不斷探討完善。