張少坤，張珊珊，劉永一，許建中

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000；2.平頂山學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 平頂山 467000）

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療終末期關(guān)節(jié)病變的最有效、安全的手術(shù)方案，可恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能、緩解臨床癥狀，利于提升其生活質(zhì)量[1,2]。但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍組織感染仍為當(dāng)前骨科領(lǐng)域面臨的巨大挑戰(zhàn)，雖然圍術(shù)期抗生素的應(yīng)用在一定程度上降低了感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但發(fā)生感染的患者需面臨高昂住院費(fèi)用、活動(dòng)不便、慢性疼痛等諸多問(wèn)題，且長(zhǎng)期住院治療還可增加下肢深靜脈血栓、肺栓塞、壓瘡等繼發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可造成死亡[3-5]。李程等[6]研究表明，植入物的存在可顯著增加細(xì)菌致病性，即使是金黃色葡萄球菌等極小的細(xì)菌也可引發(fā)感染，且感染風(fēng)險(xiǎn)不可預(yù)測(cè)，其可發(fā)生于假體關(guān)節(jié)置換術(shù)后任意時(shí)間段內(nèi)，而細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)為臨床診斷及治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周邊感染的重要措施，明確致病菌類型及耐藥情況是保證治療有效性、針對(duì)性及安全性的重要前提?；诖耍狙芯繑M選取我院人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍組織感染患者87例，分析竇道分泌物標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)與耐藥情況。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年10月人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍組織感染患者87例，男51例，女36例；年齡53～79歲，平均66.03±5.51歲；手術(shù)類型：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)48例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)39例；術(shù)后感染發(fā)生時(shí)間1周～7個(gè)月，平均3.63±1.30個(gè)月。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴關(guān)節(jié)周邊有竇道形成，且假體和竇道相通；⑵C反應(yīng)蛋白（CRP）血清水平＞10 mg/L或血沉（ESR）＞30mm/h；⑶關(guān)節(jié)液內(nèi)中性粒細(xì)胞比值≥65%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3×109/L；⑷關(guān)節(jié)中出現(xiàn)膿液，且假體周邊組織內(nèi)檢出細(xì)菌；⑸知曉本研究，簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴一期或二期返修術(shù)后新發(fā)生感染者；⑵人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性疼痛者；⑶合并糖尿病、乙型肝炎病毒等感染者；⑷置換關(guān)節(jié)既往有感染史者；⑸因骨腫瘤采取關(guān)節(jié)置換治療者；⑹依從性差，無(wú)法配合完成調(diào)查研究者。

1.3 方法 所有受檢者均于翻修手術(shù)前取竇道分泌物，立即送至微生物室，接種血平皿，麥康凱培養(yǎng)基，置于5%二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)基內(nèi)生長(zhǎng)出的細(xì)菌實(shí)施細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)；采取美國(guó)BD Phoenix-100型全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)實(shí)施鑒定與Mic法藥敏試驗(yàn)，采取K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法對(duì)特殊病原體加做試驗(yàn)；采取國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)衛(wèi)生部相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果；質(zhì)量控制菌株：采取至少3種常用質(zhì)量控制菌株（法國(guó)梅里埃公司）實(shí)施細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)質(zhì)控，包括金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922）；采取全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥敏統(tǒng)計(jì)軟件WHONET 5.6對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 竇道分泌物標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)病原菌構(gòu)成 本組87例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍組織感染患者竇道分泌物標(biāo)本中共分離出119株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性球菌占77.31%（92/119）、革蘭陰性桿菌占21.85%（26/119）、真菌占0.84%（1/119）。見(jiàn)表1。

表1 竇道分泌物標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)病原菌構(gòu)成情況分析

2.2 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性分析 革蘭陽(yáng)性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌所占比較高,分別可達(dá)47.83%（44/92）、31.52%（29/92），兩者對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感性均為100.0%,對(duì)青霉素耐藥性均高達(dá)100.0%；凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)頭孢吡肟、左氧氟沙星、阿米卡星、克林霉素耐藥性較低,分別僅為27.27%、20.45%、18.18%、13.64%，對(duì)環(huán)丙沙星、紅霉素、慶大霉素、青霉素、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢呋辛具有較高耐藥性，均在60.0%以上；金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢吡肟、左氧氟沙星、阿米卡星耐藥性較低，分別僅為34.48%、27.59%、17.24%，對(duì)慶大霉素、頭孢唑林、頭孢拉定耐藥性較高，均在80.0%以上。見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性分析[n（%）]

2.3 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性分析 革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌所占比較高，分別為50.00%（13/26）、30.77%（8/26）；銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、頭孢噻肟、阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性較低，分別僅為7.69%、30.77%、23.08%、23.08%、15.38%，對(duì)慶大霉素、頭孢唑林、氨芐西林耐藥性較高，均在80%以上；大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢噻肟耐藥性較低，分別僅為0.00%、25.00%、12.50%、12.50%、25.00%，對(duì)頭孢唑林、氨芐西林耐藥性較高，均在80%以上。見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性分析[n（%）]

3 討論

術(shù)后感染為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后多發(fā)并發(fā)癥類型，由于術(shù)中需于機(jī)體中植入內(nèi)固定物，加之受手術(shù)時(shí)間及手術(shù)相關(guān)操作、術(shù)后護(hù)理和患者自身狀況等諸多因素影響，故術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大[7]。同時(shí)，近年來(lái)雖臨床對(duì)無(wú)菌技術(shù)不斷重視及加強(qiáng)，并預(yù)防性給予抗生素，顯著降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，但仍有部分患者可發(fā)生術(shù)后感染，影響手術(shù)治療效果及預(yù)后，故明確病原菌分布與構(gòu)成，并參照病原菌耐藥性給予對(duì)應(yīng)治療極為重要[8,9]。

王娜等[10]研究指出，關(guān)節(jié)假體周邊感染的致病菌主要為革蘭陽(yáng)性球菌，其中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌最為常見(jiàn)，而革蘭陰性桿菌所致感染相對(duì)較少，其中腸桿菌及銅綠假單胞菌較常見(jiàn)。本研究結(jié)果表明，本組患者竇道分泌物標(biāo)本中共分離出119株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性球菌占77.31%、革蘭陰性桿菌占21.85%，革蘭陽(yáng)性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌所占比較高，革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌所占比較高，與上述研究結(jié)果具有一致性，表明葡萄球菌屬仍為造成人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周邊組織感染的最主要致病菌，提示臨床實(shí)際采取該手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)積極預(yù)防及控制該類菌屬所致感染。同時(shí)，本研究所分離獲取病原菌分布較廣泛，提示人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍組織感染致病菌呈復(fù)雜化、多元化，增大了疾病防治難度。傳統(tǒng)臨床發(fā)現(xiàn)的條件致病菌、致病性較弱的致病菌，如腸桿菌、克雷伯桿菌[11]，但在本研究中發(fā)現(xiàn)其也是重要致病菌，分析發(fā)生這種變化的原因可能與長(zhǎng)期不合理采取抗生素，對(duì)致病菌株予以抑制，逐漸演變?yōu)橹匾虏【哂幸欢P(guān)聯(lián)性。此外，本研究在患者竇道分泌物標(biāo)本中還分離出1株真菌，可能是因接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者年齡較大，且長(zhǎng)期不合理應(yīng)用抗菌藥物，致使機(jī)體中微生態(tài)紊亂，條件致病菌遭受抑制，故在一定程度上增加了真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)所分離病原菌耐藥性進(jìn)行藥敏試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌及凝血酶陰性葡萄球菌對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥性較嚴(yán)重，對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥性均在50%以上，甚至對(duì)部分抗菌藥物耐藥性可達(dá)100%，可能是因葡萄球菌染色體上存在特殊mecA基因編碼，可形成西林結(jié)合蛋白，對(duì)葡萄球菌和β-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合予以抑制，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)耐藥性[12]。同時(shí)，金黃色葡萄球菌及凝血酶陰性葡萄球菌對(duì)阿米卡星、克林霉素等耐藥性較低，故認(rèn)為可將其作為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍組織感染一線抗菌藥物，且其對(duì)紅霉素、慶大霉素等均存在耐藥，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素耐藥，提示糖肽類抗生素在疾病中具有重要作用，但應(yīng)避免濫用，防止敏感性降低。革蘭陰性桿菌主要以銅綠假單胞菌及大腸埃希菌為主，其對(duì)多數(shù)常用抗菌藥物敏感性較低，對(duì)部分藥物耐藥性可達(dá)80%，表明感染的病原菌存在嚴(yán)重耐藥性，針對(duì)此類致病菌所引發(fā)的感染抗菌藥物選擇難度較大。此外，本研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌及大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星等具有較高敏感度，故可嘗試首先應(yīng)用此類藥物，并根據(jù)治療情況調(diào)整治療方案。

綜上所述，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍組織感染患者竇道分泌物標(biāo)本主要病原菌構(gòu)成為革蘭陽(yáng)性球菌，臨床實(shí)際可參照病原菌構(gòu)成及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選取抗菌藥物，以此保證治療有效性及安全性。