周曉慶，李斐，楊淑芳

（義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 三門峽 472300）

目前臨床上針對(duì)肺結(jié)核，采用痰涂片法、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法等常規(guī)方法診斷。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，痰涂片法的陽性率不高，極易出現(xiàn)誤診、漏診等事件；而結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法具有較高的檢出率，但因耗時(shí)長，無法實(shí)現(xiàn)快速篩查的目標(biāo)，并且容易延誤病情，增加結(jié)核病播散風(fēng)險(xiǎn)[1]。基于此，尋求一種特異性高、敏感性高、準(zhǔn)確性高，且能夠快速診斷的檢測(cè)方法顯得尤為重要，也是臨床一直研究的重要課題。隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)已成為診斷傳染性疾病的重要方法，譬如結(jié)核分枝桿菌RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)（SAT-TB）、結(jié)核T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）、熒光定量PCR（FQ-PCR）等[2,3]。有學(xué)者研究表示，SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB或FQ-PCR檢測(cè)方法比單獨(dú)使用更有利于提高陽性檢出率，但臨床關(guān)于以上檢測(cè)方法聯(lián)合應(yīng)用的研究報(bào)道較少，尚不清楚聯(lián)合使用后，其特異性、敏感度及準(zhǔn)確率是否能得到顯著提高。故本次選取158例痰涂片陰性疑似肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB或FQ-PCR的診斷價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月-2020年3月診治的158例痰涂片陰性疑似肺結(jié)核患者的臨床資料。經(jīng)臨床確診為肺結(jié)核共52例、非肺結(jié)核共106例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合“肺結(jié)核診斷和治療指南(2001年訂)”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)相關(guān)檢查表明存在與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變；⑵無其他肺部疾病；⑶無惡性腫瘤等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨床資料不全；⑵合并精神類疾?。虎呛喜⒎伟┑燃膊?。158例受檢人員中男性共82例、女性共76例；年齡范圍35～72歲，年齡平均值51.45±1.45歲。

1.2 方法 回顧性分析本次所有受檢人員行SATTB、T-SPOT.TB、FQ-PCR檢測(cè)的臨床資料。其步驟如下。

1.2.1 標(biāo)本處理 先為受檢人員行氣管表面麻醉，置入纖維支氣管鏡探測(cè)支氣管肺段情況，采用質(zhì)量濃度為9g/L的NaCl注射液15mg灌洗胸部，經(jīng)X線平片顯示病灶部位，再采用負(fù)壓吸引器回收灌洗液10ml，置于無菌瓶中；隨后在回收灌洗液加入質(zhì)量濃度為40g/L的NaCl注射液，待其液化后取1ml置于試管中，離心5min，棄上清液后再次離心，取部分下層沉渣，采用裂解液50μl行重懸，超聲破損15min，取2μl制成涂片。

1.2.2 SAT-TB檢測(cè)方法 采用上海仁度生物科技有限公司提供的TB核酸檢測(cè)試劑盒，操作方法按照說明書進(jìn)行。其中，以樣本曲線和閾值曲線產(chǎn)生的交叉點(diǎn)為橫坐標(biāo)讀數(shù)，即DT,當(dāng)DT小于或等于35min表示為陽性，當(dāng)DT大于40min則表示為陰性，若DT大于35min，但小于或等于40min，則需重新檢測(cè)。

1.2.3 T-SPOT.TB檢測(cè)方法 采用上海復(fù)星醫(yī)藥科技有限公司提供的結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)診斷試劑盒，當(dāng)ESAT-6或CFP-10任一檢測(cè)孔達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)則判斷其為陽性：⑴空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)目小于或等于5個(gè),檢測(cè)孔斑點(diǎn)數(shù)目減少空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)目后仍大于或等于6個(gè)；⑵空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)目大于或等于6個(gè),檢測(cè)孔斑點(diǎn)數(shù)目是空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)目的2倍。

1.2.4 FQ-PCR檢測(cè)方法 采用平臺(tái)PCR儀性熒光探針法檢測(cè)從痰標(biāo)本中提取的DNA及RNA，試劑盒由深圳亞能生物技術(shù)有限公司提供。按照說明書進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察SAT-TB、T-SPOT.TB、FQ-PCR、SATTB聯(lián)合T-SPOT.TB、SAT-TB聯(lián)合FQ-PCR方法檢測(cè)肺結(jié)核的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.3.2 分析上述五種方法準(zhǔn)確率、誤診率、漏診率。

1.3.3 評(píng)估上述五種方法診斷肺結(jié)核的AUC值、敏感度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件分析本次數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n；%）表示，行χ2檢驗(yàn)；診斷價(jià)值采用ROC曲線分析；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢測(cè)方法的陽、陰預(yù)測(cè)值比較158例痰涂片陰性疑似肺結(jié)核患者經(jīng)SAT-TB檢測(cè)后陽性預(yù)測(cè)值為68.25%，陰性預(yù)測(cè)值為90.53%；經(jīng)經(jīng)TSPOT.TB檢查后陽性預(yù)測(cè)值為68.97%，陰性預(yù)測(cè)值為88.00%；經(jīng)FQ-PCR檢查后陽性預(yù)測(cè)值為61.02%，陰性預(yù)測(cè)值為83.84%；均低于金標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05）。見表1。

表1 SAT-TB與金標(biāo)準(zhǔn)的陽、陰性率比較

2.2 聯(lián)合檢測(cè)的陽、陰性預(yù)測(cè)值比較158例痰涂片陰性疑似肺結(jié)核患者經(jīng)SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB檢測(cè)后陽性預(yù)測(cè)值為96.15%，陰性預(yù)測(cè)值為98.11%；經(jīng)SAT-TB聯(lián)合FQ-PCR檢查后陽性預(yù)測(cè)值為85.45%，陰性預(yù)測(cè)值為95.14%；兩種方法比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB與金標(biāo)準(zhǔn)的陽、陰性率比較

2.3 準(zhǔn)確率、誤診率、漏診率比較SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB、SAT-TB聯(lián)合FQ-PCR的準(zhǔn)確率高于SAT-TB、T-SPOT.TB、FQ-PCR單獨(dú)檢測(cè)，而誤診率、漏診率低于SAT-TB、T-SPOT.TB、FQ-PCR單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05）；SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB的準(zhǔn)確率高于SAT-TB聯(lián)合FQ-PCR（P＜0.05）;但誤診率、漏診率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 五種檢查方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、誤診率、漏診率比較

2.4 ROC曲 線 分 析SAT-TB、SAT-TB、T-SPOT.TB、FQ-PCR、SAT-TB聯(lián) 合T-SPOT.TB、SAT-TB聯(lián)合FQ-PCR診斷肺結(jié)核的AUC值分別為（0.819、0.800、0.738、0.971、0.914，P＜0.05）；敏感度分別為82.70%、76.90%、69.20%、96.20%、90.40%；特異度分別為81.10%、83.00%、78.30%、98.10%、92.50%。見表4。

表4 五種方法的曲線下面積AUC值

3 討論

圖1 五種方法的ROC曲線分析

經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)，我國是肺結(jié)核病的高發(fā)國家，目前在世界位居第三。但因肺結(jié)核患者的臨床癥狀復(fù)雜多樣及影像學(xué)改變有時(shí)無特異性，導(dǎo)致其發(fā)現(xiàn)率在臨床上一直不高，尤其是痰涂片對(duì)肺結(jié)核的診斷，一直是困擾臨床醫(yī)師的難題[5,6]。痰培養(yǎng)是臨床診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然改良后的Bactec快速結(jié)核菌培養(yǎng)系統(tǒng)比傳統(tǒng)的培養(yǎng)時(shí)間更短，但離臨床對(duì)肺結(jié)核病的快速診斷要求仍有一定距離。FQ-PCR是在常規(guī)PCR擴(kuò)增的基礎(chǔ)上，采用熒光標(biāo)記探針進(jìn)行定量檢測(cè)，且通過結(jié)合雜交與廣譜技術(shù)進(jìn)行定量分析，其目的在于提高檢出率。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，因其檢測(cè)的靶標(biāo)為DNA，故無法區(qū)分病變活性及感染進(jìn)程，且在交叉感染時(shí)，會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成一定影響[7]。而T-SPOT.TB檢測(cè)方法因需時(shí)短、特異性高等特點(diǎn)，得到廣泛開展，但也存在不足之處，同樣無法區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核病與結(jié)核分枝桿菌潛伏感染，另外，也不能預(yù)測(cè)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染是否存在發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，故此在臨床上受到一定限制[8-10]。

SAT-TB為核酸檢測(cè)技術(shù)，通過檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌特異的16s rRNA,再根據(jù)擴(kuò)增靶標(biāo)判斷標(biāo)本是否存在結(jié)核分枝桿菌,與上述兩種不同,因以RNA為檢測(cè)靶標(biāo),所以在檢測(cè)過程中能準(zhǔn)確區(qū)分病菌的活性，并且不易被污染。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，也存在不足之處，既檢測(cè)過程中易造成假陰性結(jié)果。本文基于假陰性結(jié)果的考慮,建議與T-SPOT.TB或FQ-PCR聯(lián)合檢測(cè),以此提高準(zhǔn)確診斷率[11,12]。研究結(jié)果顯示，SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB、SAT-TB聯(lián)合FQ-PCR的準(zhǔn)確率高于SAT-TB、T-SPOT.TB、FQ-PCR單獨(dú)檢測(cè)，但兩種聯(lián)合方法相比，SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB的準(zhǔn)確率更高，且ROC曲線分析中可見，SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB的AUC值高達(dá)0.971，提示其具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值?？赡芘c提高病菌活性與分枝桿菌種類鑒別力度有關(guān),從而為臨床判斷疑似肺結(jié)核提供客觀依據(jù)。其中，SAT-TB、FQ-PCR檢測(cè)方法與痰涂片不同，是通過收集受檢人員的肺泡灌洗液，再制成涂片，實(shí)施快速診斷，對(duì)于無痰受檢人員而言,肺泡灌洗液的收集能使檢測(cè)技術(shù)更具有時(shí)效性、簡便性及準(zhǔn)確性。另外,與臨床常用的涂片熒光染色相比,其檢測(cè)時(shí)間更短,可從1d以上縮短至1.5h，有利于實(shí)現(xiàn)快速有效診斷的目標(biāo)[13-16]。此外,SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB、SATTB聯(lián)合FQ-PCR的誤診率、漏診率低于SAT-TB、T-SPOT.TB、FQ-PCR單獨(dú)檢測(cè),提示聯(lián)合檢測(cè)有利于提高診斷確診率,但在兩種聯(lián)合檢測(cè)方法比較中，發(fā)現(xiàn)SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB檢測(cè)的誤診率、漏診率更低。其中，SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB檢測(cè)出現(xiàn)2例假陽性與2例假陰性，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，其原因與肺泡液收集時(shí)支氣管鏡消毒不嚴(yán)格或標(biāo)本運(yùn)輸過程中受到污染等因素具有一定相關(guān)性。基于此，在操作過程中應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，且通過采取有效的應(yīng)對(duì)措施，避免對(duì)診斷結(jié)果造成不良影響。

綜上所述，SAT-TB聯(lián)合T-SPOT.TB或FQPCR在痰涂片陰性肺結(jié)核中具有較高的診斷價(jià)值，能夠減少漏診及誤診。