史日東

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

肝硬化（liver cirrhosis）[1]是目前十分多見的慢性肝病，是因多種因素的聯(lián)合引發(fā)的肝損傷。肝硬化合并上消化道出血十分常見,如治療不及時(shí)將造成肝損傷加重，所以快速控制出血十分關(guān)鍵[2]。當(dāng)前臨床中將生長抑素和質(zhì)子泵抑制劑作為止血的首要藥物，但依然有部分患者的止血效果不顯著。與此同時(shí)奧曲肽和凝血酶的應(yīng)用引起了人們的關(guān)注。生長抑素在應(yīng)用中可降低門靜脈壓力導(dǎo)致的不良反應(yīng)，奧曲肽則可以提升止血效果[3]。針對于此,本文將分析奧曲肽聯(lián)合凝血酶治療肝硬化合并上消化道出血的價(jià)值。

1 研究資料、方法

1.1 基本數(shù)據(jù) 選入2018年2月-2020年2月，接收的肝硬化合并上消化道出血患者96例，通過信封隨機(jī)化分組模式均分為研究組（n=48）和對照組（n=48）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴滿足《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]中肝硬化合并上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵年齡≥18歲；⑶經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴惡性腫瘤；⑵肝腎功能不全；⑶妊娠哺乳期；⑷血液系統(tǒng)疾??；⑸精神障礙。

研究組中：男性28例，女性20例，平均年齡（53.78±7.62）歲，平均病程（2.12±0.31）年；對照組中：男性30例，女性18例，平均年齡（54.43±7.87）歲，平均病程（2.22±0.38）年。兩組基本資料包含性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 兩組均禁食，保持吸氧、抗休克、輸血以及維持水電解質(zhì)平衡治療。

對照組行注射用凝血酶（國藥準(zhǔn)字H200105 41；【生產(chǎn)企業(yè)】：山東北大高科華泰制藥有限公司）治療，0.25毫克緩慢靜脈注射，每小時(shí)0.25毫克速度靜脈滴注，對出血反應(yīng)控制后用藥48～72小時(shí)后防止再出血；并應(yīng)用凝血酶10U/mL經(jīng)胃管灌注，每間隔4小時(shí)1次，持續(xù)3日。

研究組在上述基礎(chǔ)上加行注射用奧曲肽（國藥準(zhǔn)字H20041533；生產(chǎn)企業(yè)：長春金賽藥業(yè)股份有限公司）治療，0.1毫克靜脈注射后，以25g/h持續(xù)靜脈滴注，控制出血12～14小時(shí)后，繼續(xù)用藥2～3日防止出血。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄止血情況（止血用時(shí)、輸血含量及再出血情況），再出血率：止血完成后的24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黑便和嘔血情況的比例。在治療前和治療后72小時(shí)應(yīng)用彩超測定門靜脈和脾靜脈血流量。

在治療前和治療后72小時(shí)采集清晨空腹靜脈血3毫升，每分鐘2500～3000r的速度進(jìn)行離心，分離血清，應(yīng)用SYNCHRON LX-20全自動(dòng)生化分析儀測定谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）以及總膽紅素（total bilirubin，TBil）水平。

應(yīng)用無抗凝真空采血管，抽取空腹靜脈血5毫升，在離心機(jī)上處理（4000r/min，5min），棄溶血標(biāo)本，留取血清2～3毫升，放置在零下70℃環(huán)境中保存。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme:linked:immunosorbent:assay，ELISA)測定患者血清中的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、IL-6水平。其中IL-6試劑盒由北京尚柏生物科技有限公司提供，嚴(yán)格根據(jù)說明書測定。

治療72小時(shí)后評定治療效果：有效判定為患者生命體征穩(wěn)定，用藥1日后黑便以及嘔血等反應(yīng)消失，血紅蛋白以及紅細(xì)胞數(shù)量穩(wěn)定，2日后潛血測定陰性，大便發(fā)黃。改善判定為患者的生命體征穩(wěn)定，用藥2日后上述反應(yīng)和體征好轉(zhuǎn)，3日后潛血測定陰性；無效為無任何改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析96例肝硬化合并上消化道出血患者數(shù)據(jù)，均核算進(jìn)Excel SPSS21.0軟件中。對標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布（standard normal distribution）的計(jì)量數(shù)據(jù)，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）呈現(xiàn)，納入T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%的形式表達(dá)，納入卡方檢驗(yàn)。P<0.05證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血情況分析 表1：研究組止血用時(shí)短于對照組，輸血量少于對照組，再出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 研究組vs對照組止血情況比較（n=48）

2.2 門靜脈、脾靜脈血流情況分析 從表3結(jié)果可知，治療72小時(shí)后，兩組門靜脈以及脾靜脈血流量相比于治療前有所下降，且研究組低于對照組，兩組比較形成差異性（P<0.05）。

2.3 血清指標(biāo)分析 治療72小時(shí)后，兩組血清AST、ALT、TBiL、Hs-CRP、AST水平，相比較于治療前有所下降，且研究組低于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表3，表4。

表3 研究組vs對照組血清指標(biāo)比較

表4 研究組vs對照組血清指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率分析 研究組中：腹部痙攣3例（6.25%），惡心嘔吐3例（6.25%），血壓異常3例（6.25%），腹瀉2例（4.17%），總發(fā)生率22.92%；對照組中：腹瀉2例（4.17%）、惡心嘔吐2例（4.17%）,胸悶3例（6.25%），血壓異常2例（4.17%），總發(fā)生率18.75%。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0009，P=0.9764）。

表2 研究組vs對照組門靜脈、脾靜脈血流情況（n=48，ml/min）

3 討論

作為肝硬化疾病中常見且十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，合并上消化道出血危害了患者的生命安全。上消化道出血的發(fā)生[5]，主要是因食管胃底靜脈曲張破裂造成，患者出現(xiàn)嘔血和黑便的反應(yīng)。以往我國因健康意識(shí)理念的欠缺,衛(wèi)生條件基礎(chǔ)設(shè)施的不完善，肝炎發(fā)病率逐年提升[6,7]。藥物治療是常用的、有效的上消化道出血治療方式[8,9]。

凝血酶是一種,通過對動(dòng)物的血液(牛、豬)中[10],將所提取的凝血酶原制備的凝血酶無菌凍干品，達(dá)到了顯著的促凝級聯(lián)反應(yīng)效果,且大規(guī)模的應(yīng)用于消化道出血，術(shù)中不易結(jié)扎的小血管止血中。有相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)，凝血酶在凝血過程中直接作用，通過對促凝血球蛋白（accelerator globulin）[11]、抗血友病球蛋白（凍干人體血友病球蛋白）[12]等凝血因子，促進(jìn)出血位置血纖維蛋白原的分解,從而將纖維蛋白不斷轉(zhuǎn)變，達(dá)成不溶性網(wǎng)狀交聯(lián)多聚體凝塊。這一位置在出血位置中附著,促進(jìn)了血液成分的沉積,引發(fā)血液的凝固，阻礙出血位置發(fā)揮止血效果，同時(shí)也可以促進(jìn)創(chuàng)面位置已經(jīng)流出的血液形成血塊，在強(qiáng)化止血作用的階段，達(dá)到對胃酸侵蝕的隔離效果，有利于黏膜的修復(fù)。也有相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)，凝血酶也可促進(jìn)血小板釋放，加速血液的凝固，縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間。但是需要注意的一點(diǎn)是：凝血酶需要直接和創(chuàng)面接觸才可發(fā)揮價(jià)值,經(jīng)過胃管灌注階段，可能受到嘔吐和消化道的影響，降低治療效果[13]。

奧曲肽是一種人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，和天然的奧曲肽化學(xué)結(jié)構(gòu)基本一致。不僅能夠降低肝臟的代謝，減少肝臟血液流量，從而降低門靜脈壓力,調(diào)節(jié)肝硬化門靜脈高壓所引發(fā)的上消化道出血。且奧曲肽可調(diào)節(jié)胃部和十二指腸黏膜血流量，起到治療上消化道出血的作用。另外有相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)，奧曲肽的應(yīng)用也可在一定程度上[14]，阻礙胃酸，胃蛋白酶活力以及胃腸動(dòng)力，胃蛋白酶對纖維蛋白產(chǎn)生的影響。通過本文結(jié)果證實(shí)，治療72小時(shí)后,兩組門靜脈以及脾靜脈血流量相比于治療前有所下降，且研究組低于對照組，兩組比較形成差異性（P<0.05）；治療72小時(shí)后，兩組血清AST、ALT、TBiL、Hs-CRP、AST水平，相比較于治療前有所下降，且研究組低于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。由此結(jié)果說明奧曲肽+凝血酶治療，可調(diào)節(jié)門靜脈和脾靜脈指標(biāo)，穩(wěn)定血清指標(biāo)，在提升肝細(xì)胞自由基清除能力的作用下,達(dá)到抗損傷和肝細(xì)胞的保護(hù)效果。

同時(shí)在本文研究中說明,研究組止血用時(shí)短于對照組,輸血量少于對照組，再出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率45.83%和對照組37.59%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明奧曲肽聯(lián)合凝血酶治療方案具有良好的安全性，縮短了止血時(shí)間。

綜合以上結(jié)論，奧曲肽+凝血酶藥物應(yīng)用于肝硬化合并上消化道出血中，可顯著提升治療效果，調(diào)節(jié)門靜脈和脾靜脈等相關(guān)指標(biāo),且不會(huì)增加不良反應(yīng),安全性較高，這對于臨床研究具有重要意義。