李青春，萬(wàn)承賢

（江西省人民醫(yī)院 1.血液凈化室；2.神經(jīng)外科，江西 南昌 330006）

隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度不斷完善,越來(lái)越多的終末期腎病患者能夠接受腎臟移植手術(shù)來(lái)提高生活質(zhì)量和存活力,腎臟移植是目前存活率最高和存活時(shí)間最長(zhǎng)的一種器官移植[1]，目前我國(guó)腎移植水平和數(shù)量已經(jīng)達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平[2]。術(shù)前準(zhǔn)備患者要達(dá)到充分透析，為了防止患者術(shù)中岀血，臨床上常采用無(wú)肝素透析[3],為防止無(wú)肝素透析導(dǎo)致透析器血栓形成和管道堵塞,我院血液凈化中心經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，采取了一種改良式跨膜預(yù)沖管路法,取得了良好的效果,值得在臨床推廣實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-12月在我院血透中心有傾向行腎移植術(shù)前無(wú)肝素血液透析患者160例,每個(gè)患者均行術(shù)前透析2次,年齡在23～50周歲,按隨機(jī)數(shù)字法分為傳統(tǒng)組80例和改良組80例，傳統(tǒng)組采用無(wú)肝素常規(guī)鹽水預(yù)沖法,改良組采用改良式鹽水跨膜預(yù)沖法;比較兩組透析管路及透析器凝血程度、生理鹽水沖洗量、有效透析時(shí)間、生化指標(biāo)(BUN、Scr、K+)。兩組患者的性別、年齡、文化程度、原發(fā)病、透析機(jī)器和使用透析器管路等無(wú)明顯差異性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用德國(guó)費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)4008S,金寶F6HPS透析器,三鑫血路管,碳酸氫鹽透析液，溫度默認(rèn)37℃，透析液流量500ml/min，正確安裝透析器及管路，密閉式將生理鹽水注入透析管路及透析器，血泵流速100ml/min預(yù)沖排盡透析器及管路內(nèi)的空氣、消毒液，接上透析機(jī)旁路,血泵流速200ml/min，預(yù)沖800ml生理鹽水,做好治療前準(zhǔn)備，然后上機(jī)治療。血流量230～260ml/min，透析期間每30min用生理鹽水150ml沖洗透析器和管路。

1.2.2 改良組 在傳統(tǒng)組的基礎(chǔ)上采用改良式跨膜預(yù)沖法。先用生理鹽水500ml預(yù)沖管路和透析器，血泵流速100ml/min，充分排凈管路及透析器內(nèi)氣體，再以250ml/min血泵流速密閉循環(huán)管路和透析器，先設(shè)置機(jī)溫39度,超濾量300ml、時(shí)間30分鐘的跨膜預(yù)沖使透析器中的中空纖維充分澎帳,再用生理鹽水500ml排出循環(huán)管路和透析器中的液體，將機(jī)溫調(diào)回37度,然后上機(jī)治療。透析期間每1h用生理鹽水150ml沖洗透析器和管路；根據(jù)靜脈壓報(bào)警情況可酌情增加沖洗次數(shù)。

兩組患者均設(shè)置透析3小時(shí),透析后觀察管路及透析器凝血程度情況、生理鹽水沖洗量、有效透析時(shí)間以及生化指標(biāo)(BUN、Scr、K+)。

1.3 凝血判定標(biāo)準(zhǔn)及療效觀察指標(biāo) ⑴管路及透析器凝血情況：凝血程度分4級(jí)[4]，0級(jí)：管路無(wú)凝血或透析器僅有數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí)：動(dòng)靜脈壺有輕微凝血且透析器束狀凝血；Ⅱ級(jí)：動(dòng)靜脈壺有凝血塊且透析器近半數(shù)纖維束出現(xiàn)凝血；Ⅲ級(jí)：管路和透析器完全阻塞，需要更換透析器和管路或者提前下機(jī)。⑵生理鹽水沖洗總量、有效透析時(shí)間；⑶血液透析前后血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血鉀（K+）指標(biāo)的變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析過(guò)程中管路和濾器凝血情況比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者透析過(guò)程中管路和濾器凝血情況比較

2.2 兩組患者生理鹽水沖洗量情況、有效透析時(shí)間比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生理鹽水沖洗量情況、有效透析時(shí)間比較

2.3 兩組患者透析前后生化指標(biāo)比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者透析前后生化指標(biāo)比較

3 討論

3.1 改良式跨膜預(yù)沖法可以減少管路和濾器凝血正常的血液透析治療必須使用抗凝劑[5]。而對(duì)于腎移植術(shù)前行血液透析患者必須行無(wú)肝素透析，采用抗凝劑會(huì)加重其術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及病人生命,因此，無(wú)肝素透析仍是有高危出血傾向透析患者的首選方案[6],但無(wú)肝素透析治療最重要的并發(fā)癥就是體外循環(huán)凝血,凝血通常發(fā)生在血濾器的中空纖維和靜脈壺,血濾器抗凝是關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]，外循環(huán)凝血不僅使病人丟失了部分血液,降低透析效能，增加護(hù)理工作量，甚至還可引起醫(yī)療糾紛[8]。針對(duì)以上情況,我院血液凈化中心采取了一種改良式跨膜預(yù)沖管路行無(wú)肝素透析,不同于雷志影[2]等的改良方法。見(jiàn)表1所示。通過(guò)對(duì)兩組患者320人次無(wú)肝素透析方法進(jìn)行比較，改良組無(wú)凝血124例，占77.5%；Ⅰ級(jí)凝血26例，占16.25%；有4人次因患者處于高凝狀態(tài)，且血流量不足，透析2.5小時(shí)后凝血Ⅱ級(jí)，提前下機(jī)，有6人次在3小時(shí)后出現(xiàn)凝血Ⅱ級(jí)，共占6.25%；無(wú)一例Ⅲ級(jí)凝血出現(xiàn)。傳統(tǒng)組在透析3h后沖管時(shí)無(wú)凝血102例，占63.75%；處于Ⅰ級(jí)凝血33例，占20.63%；處于Ⅱ級(jí)凝血19例，占總數(shù)11.88%；Ⅲ級(jí)凝血6例，占總數(shù)3.75%。臨床實(shí)踐證明改良式跨膜預(yù)沖管路行無(wú)肝素透析防止了透析器和管道堵塞,密切觀察患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液透析凝血的關(guān)鍵[9]。

3.2 改良式跨膜預(yù)沖法可以減少生理鹽水沖洗量和提高無(wú)肝素透析的時(shí)間 由表2可知,生理鹽水沖洗量隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)總量也隨之增加,改良組生理鹽水沖洗量總量明顯低于傳統(tǒng)組，t值為11.313，P＜0.001,具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；改良組有效透析時(shí)間明顯高于傳統(tǒng)組，t值為5.682，P＜0.001,具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 改良式跨膜預(yù)沖法有效提高血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）清除率 由表3可知，兩組患者透析前血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血鉀（K+）無(wú)差異性，P值均大于0.05；兩組患者透析后血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血鉀（K+）均較透析前明顯降低，P值均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種方法均能有效降低患者的血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血鉀（K+）；改良組透析后的血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）均較傳統(tǒng)組透析后明顯降低，t值分別為4.849和1.979，P值均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明改良組能更有效的提高血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）清除率。但對(duì)血鉀（K+）的清除率兩種方法無(wú)明顯差異性。

4 小結(jié)

無(wú)肝素透析治療目前在臨床上應(yīng)用廣泛，不但用于術(shù)前透析,而對(duì)于臨床上有出血傾向糖尿病透析患者應(yīng)用也比較廣泛,臨床上糖尿病腎病(DN)病情持續(xù)性進(jìn)展，呈現(xiàn)出逐步升高的態(tài)勢(shì)[10],目前無(wú)肝素透析治療體外凝血一直是臨床上一個(gè)難題,良好的準(zhǔn)備預(yù)沖管路，護(hù)士嫻熟的操作技術(shù)、透析過(guò)程的嚴(yán)密觀察、精準(zhǔn)的處理方法都十分重要。我院血液凈化中心采取了一種改良式跨膜預(yù)沖管路行無(wú)肝素透析,既防止了透析器和管道堵塞，減少生理鹽水沖洗量，延長(zhǎng)了透析時(shí)間，又提高BUN和Scr清除率，有效提高了腎臟移植成功率,在臨床上取得了良好的效果,是一項(xiàng)有益的護(hù)理操作實(shí)踐。