史政陽(yáng)，張紅瑾，袁祖莊，郭星，肖玉楠

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

青光眼是臨床常見的致盲性眼病。青光眼按照發(fā)病原因可分為原發(fā)性青光眼和繼發(fā)性青光眼。原發(fā)性青光眼患者大多因?yàn)檠鄄堪l(fā)生結(jié)構(gòu)性改變?nèi)纾呵胺繙\、遠(yuǎn)視、眼軸短、眼球小等，這些組織的結(jié)果變化，導(dǎo)致眼內(nèi)壓力平衡系統(tǒng)遭受破壞而出現(xiàn)眼壓增高，病情進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致視神經(jīng)受損或視野損害，影響患者的視力，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致永久性失明。繼發(fā)性青光眼可由于腫瘤、出血性疾病、炎癥、外傷、糖尿病等造成房角結(jié)構(gòu)損壞，房水的正常排泄平衡被打破，房水淤積而發(fā)生眼壓升高[1]。早期青光眼可采用藥物調(diào)節(jié)改善眼內(nèi)壓，可延緩或者避免對(duì)視神經(jīng)或視野造成損害。但青光眼早期癥狀并不明顯，易與其它眼部疾病混淆而導(dǎo)致漏診或誤診，耽誤病情的治療[2]。很多青光眼患者確診時(shí)已到中晚期，對(duì)視神經(jīng)和視野的損傷已不可逆，僅靠藥物降眼壓難以達(dá)到改善病情的目的。濾過手術(shù)是治療中晚期青光眼的主要方法之一，但青光眼濾過手術(shù)后發(fā)生功能障礙性濾過泡的幾率較高，濾過泡相關(guān)并發(fā)癥使得眼內(nèi)壓控制效果不佳，需要再次手術(shù)或者輔助其它方法改善濾過泡功能達(dá)到調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓的目的[3,4]。濾過泡相關(guān)性眼內(nèi)炎和單純?yōu)V過泡感染是功能障礙性濾過泡的常見類型之一。兩種感染類型的感染部位既相關(guān)，又存在一定的差異。單純感染的部位是在結(jié)膜下間隙的前房濾過泡，若感染得不到有效控制而累及玻璃體，導(dǎo)致整個(gè)眼部感染，則發(fā)展為濾過泡相關(guān)性眼內(nèi)炎，對(duì)患者的造成生活產(chǎn)生較大影響。濾過泡相關(guān)性感染或眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素較多，如濾過泡滲漏、全層鞏膜切除術(shù)、下方濾過泡、角膜接觸鏡、感染性結(jié)膜炎、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下等[5,6]。淚膜功能性障礙，造成術(shù)眼出現(xiàn)局部的抵抗能力下降,這也是發(fā)生感染的原因之一[7]。還有瞼板腺炎也是造成遲發(fā)性的濾過泡相關(guān)感染重要因素。本研究分析醫(yī)院近年來行青光眼濾過術(shù)治療的青光眼患者術(shù)后濾過泡相關(guān)性眼炎及感染的臨床特點(diǎn)，為青光眼濾過術(shù)后感染預(yù)防及治療措施的制定提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2013年2月-2019年1月在醫(yī)院行青光眼濾過手術(shù)的患者504例504只眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：患眼眼壓持續(xù)≥21mmHg，視力急劇下降、角膜嚴(yán)重水腫、伴劇烈眼痛、頭痛、瞳孔垂直橢圓形擴(kuò)大；⑵患者全身狀況良好，無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎原發(fā)病，符合青光眼濾過術(shù)指征；⑶患者圍術(shù)期實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查資料保存完整；⑷均完成1年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；⑵急性虹膜睫狀體炎；⑶急性結(jié)膜炎；⑷排除顱腦疾病、急性胃腸炎導(dǎo)致類似青光眼癥狀者；⑸術(shù)前有感染征象實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞、炎癥因子等）有感染征象者。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施?；颊吣挲g（48.14±4.53）歲，體重（62.83±6.37）kg，眼壓23.54～34.78（30.46±11.24））mmHg，矯正視力（0.1～0.5），男326例，女178例，青光眼類型：原發(fā)開角型136例，原發(fā)閉角型139例，繼發(fā)型229例，急診手術(shù)231例，擇期手術(shù)273例，小梁切除術(shù)126例，手術(shù)術(shù)式:219例，非穿透性小梁手術(shù)159例。

1.2 方法 所有患者均于顯微鏡下行濾過泡手術(shù)。做好術(shù)前消毒、表面麻醉，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，按照既定手術(shù)方案實(shí)施手術(shù)。小梁切除術(shù)：以角膜緣為基底，制作結(jié)膜瓣，高度為6～7mm，角度120°,不剪除Tenon囊組織,制作方形鞏膜瓣：3.5mm×3.5mm,0.5mm厚度,角鞏膜緣切除口為1.5mm×2.0mm。鞏膜咬切術(shù)：鞏膜咬切器深入鞏膜隧道切口后唇，咬切1.5mm×1.5mm深層鞏膜組織，并于該處行周邊虹膜切除。尼龍線間斷縫合鞏膜切口1～2針，對(duì)位燒灼粘合球結(jié)膜切口。非穿透性小梁術(shù)：按照該術(shù)式臨床路徑行手術(shù)，制作結(jié)膜瓣及鞏膜瓣、切除患眼深層鞏膜、角膜瓣、將SK凝膠植入、續(xù)縫合結(jié)膜瓣切口。整理術(shù)后發(fā)生濾過泡相關(guān)性眼炎和感染的患者的資料，計(jì)算感染率、感染病原菌構(gòu)成及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3 術(shù)后濾過泡相關(guān)性眼炎及感染診斷 術(shù)后加強(qiáng)患眼觀察，若患者出現(xiàn)以下癥狀，分別取樣行病原學(xué)檢查。⑴濾過泡周圍充血和濾過泡呈乳白色色或淡黃色、混濁外觀，結(jié)膜囊和濾過泡表面有膿性分泌物，眼球結(jié)膜充血，Seidel試驗(yàn)陽(yáng)性者，收集結(jié)膜分泌物病原學(xué)檢查。⑵患者出現(xiàn)⑴的癥狀，或者前房?jī)?nèi)炎癥因子（PCT、CRP）陽(yáng)性，積膿，取前房穿刺物行病原學(xué)檢查；⑶患者出現(xiàn)⑵的癥狀，同時(shí)出現(xiàn)玻璃體細(xì)胞炎癥浸潤(rùn)或玻璃體積膿,取玻璃體穿刺物行病原學(xué)檢查。采用法國(guó)梅挨里公司生產(chǎn)的全自動(dòng)微生物鑒定和藥敏系統(tǒng)（型號(hào)2 COMPACT）分離鑒定病原菌并行藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCCa25922、流感嗜血桿菌ATCC 49247均購(gòu)自中國(guó)生物制品研究所菌種中心。若病原學(xué)檢查陽(yáng)性，采用敏感抗菌藥物進(jìn)行治療，根據(jù)病原學(xué)標(biāo)本取樣位置，分別于結(jié)膜下注射液敏感抗菌藥物或者平坦部玻璃體腔注射敏感抗菌藥物或行玻璃體切割術(shù)或者局部和全身使用抗生素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)文中所得數(shù)據(jù)采用spss19.0軟件處理，計(jì)量資料行獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染率504例青光眼濾過術(shù)后濾過泡相關(guān)性眼炎和感染共78例，其中濾過泡相關(guān)性眼炎21例，濾過泡感染57例。

2.2 病原菌構(gòu)成57例感染患者共檢出病原菌62株，其中革蘭陽(yáng)性菌39株（62.90%），革蘭陰性菌13株（20.97%），真菌10株（16.13%）。見表1。

表1 感染病原菌構(gòu)成

2.3 感染病原菌耐藥率 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感，對(duì)頭孢唑林、頭孢拉定耐藥。革蘭陰性菌對(duì)頭孢曲松、氨芐西林耐藥，對(duì)亞胺培南敏感。見表2、表3。

表2 主要革蘭陽(yáng)性球菌耐藥率(%)

表3 主要革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

3 討論

青光眼是臨床常見的不可逆致盲眼病，我國(guó)青光眼發(fā)病率為1%,40歲以上人群發(fā)病率為2%～2.5%,致盲率為盲人總數(shù)的10%,居主要致盲眼病第四位[8,9]。青光眼的發(fā)病機(jī)制尚未明確。大多數(shù)臨床認(rèn)為青光眼與小梁后阻滯相關(guān),即房水流經(jīng)小梁組織后的Shlemm管到集液管和房水靜脈部位途徑不通暢導(dǎo)致房水淤積而產(chǎn)生眼內(nèi)高壓[10]。也有臨床研究認(rèn)為是因?yàn)檠埽窠?jīng)－內(nèi)分泌或大腦中樞對(duì)眼壓的調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀[11,12]。也有分子生物學(xué)研究認(rèn)為開角型青光眼具有多基因或多因素的基因致病傾向性。青光眼的臨床特征以：視乳頭凹陷擴(kuò)大、青光眼性視野損害、病理性眼壓增高為主。眼壓升高的原因以小梁網(wǎng)通道阻滯為主,約占到眼壓升高的80～90%，葡萄膜鞏膜通道約占到10～20%，虹膜表面隱窩吸收高壓約占5%[13,14]。臨床治療青光眼的原則以急診處理迅速控制眼壓,減少組織損害及擇期手術(shù)防止再發(fā)為基本原則。目前對(duì)于青光眼的治療，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、分期，選擇藥物治療、視神經(jīng)保護(hù)療法、手術(shù)治療為主。手術(shù)治療所要達(dá)到的理想狀況為建立功能性濾過泡,合理疏導(dǎo)房水,使眼壓被控制在安全范圍內(nèi)（10～15mmHg),改善視網(wǎng)膜視神經(jīng)血液循環(huán)。手術(shù)治療后視功能改善指標(biāo)是衡量手術(shù)治療成功與否的重要指標(biāo)之一。青光眼患者視功能損害以視野損害和缺損為主[15,16]。絕大多數(shù)情況下，患者視野改變與視乳頭凹陷等體征的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，視野損害程度可以反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，因此，視功能作為治療的重要隨訪指標(biāo)。臨床手術(shù)治療應(yīng)配合藥物治療保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。通過綜合干預(yù)達(dá)到眼壓降至靶眼壓、視網(wǎng)膜視神經(jīng)血液循環(huán)通暢的目的。手術(shù)治療是針對(duì)藥物治療不能迅速緩解病情的患者。青光眼濾過手術(shù)是手術(shù)治療最為常用的方法[17,18]。其最終目的是形成理想功能性濾過泡。但濾過性手術(shù)對(duì)青光眼球?qū)儆谘弁鈩?chuàng)傷，雖然過程盡可能做到無(wú)菌狀態(tài)，但手術(shù)刺激造成的病理炎性反應(yīng)必可避免。術(shù)后濾過泡相關(guān)性感染和眼內(nèi)炎在臨床有較高的發(fā)病率。濾過泡相關(guān)性眼內(nèi)炎較易發(fā)展成全眼球炎，給患者的視功能帶來災(zāi)難性損害。因此，了解青光眼濾過術(shù)后濾過泡相關(guān)性眼炎和感染患者的臨床特點(diǎn)，圍術(shù)期做好感染防控措施，對(duì)于確保青光眼濾過手術(shù)患者病情康復(fù)非常關(guān)鍵[19,20]。

本研究對(duì)醫(yī)院行青光眼濾過手術(shù)后濾過泡相關(guān)性眼炎及感染患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，以濾過泡相關(guān)性單純感染為主，感染病原菌以鏈球菌、葡菌球菌、流感嗜血桿菌為主，上述病原菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，病原菌對(duì)超過30%的抗菌藥物耐藥，形勢(shì)較為嚴(yán)峻。鑒于此，圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)青光眼濾過術(shù)患者進(jìn)行眼球清潔的指導(dǎo)，并嚴(yán)密觀察患者術(shù)后眼球早期的不適變化，一旦出現(xiàn)視力下降、眼痛、眼紅、畏光等，應(yīng)盡快行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，并進(jìn)一步明確感染病原菌，給予敏感抗菌藥物治療，避免感染或嚴(yán)重進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)眼球造成進(jìn)一步的損傷。

綜上所述，青光眼濾過術(shù)后濾過泡相關(guān)性眼炎和感染對(duì)患者的視力、濾過泡形態(tài)造成不利影響，不利于術(shù)后恢復(fù)，圍術(shù)期做好防眼內(nèi)炎及感染干預(yù)，合理使用抗菌藥物，盡可能降低感染率。