謝淼，沙文，崔慶明，易海鵬，姜蕾

（濮陽市油田總醫(yī)院，河南 濮陽 457001）

浸潤性膀胱癌(Invasive bladder cancer,IBC)是膀胱癌中最常見類型，多屬于早期病變，但由于其異質(zhì)性高，預(yù)后差異大。近年來膀胱切除術(shù)、放化療等廣泛應(yīng)用于IBC治療，IBC手術(shù)效果得到較大改善。但相關(guān)資料顯示，圍手術(shù)期各項指標水平對術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸及復(fù)發(fā)均有較大影響[1]；泌尿外科病房資料顯示，術(shù)前無嚴重感染IBC患者預(yù)后更好，短期生存率是合并嚴重感染患者2倍[2]；綜上均提示術(shù)前指標監(jiān)測可影響IBC患者預(yù)后。血清糖類抗原199(Carbohydrate antigen19-9,CA199)一直以來被認為與癌癥增殖、分化及轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，對惡性腫瘤預(yù)后預(yù)測價值較高。最新研究提出，惡性腫瘤預(yù)后受腫瘤相關(guān)標志物的影響同時，還與機體免疫機制及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)[3]。炎性因子中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)、白介素-2(Interleukin,IL-2)可直接反映機體炎性應(yīng)激反應(yīng)，且相關(guān)文獻指出其在惡性腫瘤中呈異常表達[4]。而關(guān)于術(shù)前血清NLR、CA19-9、IL-2水平對IBC患者預(yù)后影響尚存在爭議，且無統(tǒng)一定量標準。因此，本研究就此展開報道，以期探討影響IBC患者生存期的敏感性指標，為進一步究IBC發(fā)病機制及治療提供有臨床價值的信息，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，回顧性分析2011年1月～2014年5月于我院確診并行手術(shù)治療的86例IBC患者的臨床資料，所有患者及家屬均知情并簽署同意書。入選標準：⑴經(jīng)病理學(xué)檢查確診為IBC；⑵年齡20～85歲；⑶接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)治療；⑷臨床資料及隨訪資料完整；⑸入院前未接受任何抗癌治療；⑹未合并嚴重創(chuàng)傷。排除標準：⑴合并其他惡性腫瘤；⑵依從性不好,不能定期隨訪；⑶合并腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病者；⑷血標本采集困難或標本不正確；⑸術(shù)前合并全身炎癥反應(yīng)或泌尿系統(tǒng)感染；⑹合并嚴重精神病或溝通障礙。男性50例,女性36例；中位年齡70歲,>70歲54例,≤70歲32例；平均身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)16.32 kg/m2～21.02 kg/m2，中 位BMI 19.95 kg/m2，≤19.95 49例，>19.95 37例；腫瘤直徑≤3cm 46例，>3cm 40例；腫瘤分級：低級45例，高級41例；有腫瘤轉(zhuǎn)移42例，無腫瘤轉(zhuǎn)移44例；腫瘤T分期：Ta期49例，T1期37例；單發(fā)36例，多發(fā)50例。

1.2 研究方法 于術(shù)前抽取各組患者前臂肘空腹靜脈血5ml，置于含促凝劑的真空采血管中，20min內(nèi)4℃、1000r/mL離心15min，分離血清后置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆茫浑娀瘜W(xué)發(fā)光法檢測CA19-9(正常范圍0～38U/moL，>38U/moL說明高水平)[5]，儀器為HA-360全自動血常規(guī)檢測儀(上海艾鴻醫(yī)療器械有限公司)；酶聯(lián)免疫吸附試驗(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測IL-2水平(正常范圍0.1～4.1pg/ml，>4.1pg/ml說明高水平)[6]，儀器為FAITH-1600全自動生化分析儀(杭州中翰盛泰醫(yī)療器械有限公司)；電阻抗法檢測NLR水平(正常范圍0～0.31U/moL，>0.31U/moL說明高水平)[6]，儀器為Sysmex XT-4000i全血細胞分析儀；試劑盒均購自邁瑞生物醫(yī)藥有限公司，操作方法由五年臨床經(jīng)驗?？漆t(yī)師按照使用說明執(zhí)行。

隨訪情況：采用電話及門診檢查相結(jié)合方式進行隨訪，記錄20例IBC患者總生存率(overall survival OS,OS)、無進展生存率(Progressive-free survival,PFS)，并行膀胱鏡檢查、B超檢查、電子計算機斷層掃描(Computed Tomography,CT)或磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)等檢查。納入本研究后第1年，每3個月隨訪1次，第2年開始每6個月隨訪1次，隨訪至患者死亡或納入本研究60個月止。隨訪期間無人失訪，能獲取完整臨床資料。

1.3 觀察指標NLR、CA19-9、IL-2水平與IBC患者年齡、性別、腫瘤分級、腫瘤分期、肌層浸潤等臨床病理特征關(guān)系，NLR、CA19-9、IL-2水平及各臨床參數(shù)與IBC患者預(yù)后關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以“率”表示，比較采用卡方檢驗；多因素logistic回歸分析影響患者預(yù)后危險因素；Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank法比較兩組生存函數(shù)差異性。檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前NLR、CA19-9、IL-2水平與IBC患者臨床病理特征的關(guān)系 不同年齡、性別、BMI、腫瘤數(shù)量的IBC患者NLR、CA19-9、IL-2水 平比 較P>0.05；腫瘤直徑>3cm、分級高級、分期T1期、出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的IBC患者NLR、CA19-9、IL-2水平依次高于腫瘤直徑≤3cm、分級低級、分期Ta期、無腫瘤轉(zhuǎn)移IBC患者NLR、CA19-9、IL-2水平(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前NLR、CA19-9、IL-2水平與IBC患者臨床病理特征的關(guān)系()

表1 術(shù)前NLR、CA19-9、IL-2水平與IBC患者臨床病理特征的關(guān)系()

NLR(U/moL)低 高病理特征 例數(shù) χ2 P χ2 P χ2 P CA19-9(U/moL)低 高IL-2(pg/mL)低 高年齡/歲≤70歲>70歲性別32 54 14 24 18 30 0.004 0.002 0.950 0.967 15 29 17 25 0.375 1.274 0.540 0.259 15 27 17 27 0.079 0.106 0.779 0.744男女50 36 22 16 28 20 23 21 27 15 24 16 26 20 BMI/kg·m-2≤19.95>19.95腫瘤直徑/cm≤3>3腫瘤分級低級高級腫瘤分期Ta期T1期腫瘤轉(zhuǎn)移無有數(shù)量49 37 46 40 45 41 49 37 44 42 23 15 30 8 32 6 31 7 28 8 26 22 16 32 13 35 18 30 16 32 0.350 17.738 27.747 16.811 16.291 0.002 0.554<0.001<0.001<0.001<0.001 0.967 28 16 33 11 35 9 34 10 30 14 21 21 13 29 10 32 15 27 14 28 1.630 16.758 26.759 15.140 10.444 1.119 0.202<0.001<0.001<0.001 0.001 0.290 23 19 30 12 35 7 33 9 30 12 26 18 16 28 10 34 16 28 14 30 0.164 10.620 31.640 15.617 13.493 1.274 0.685 0.001<0.001<0.001<0.001 0.259單發(fā)多發(fā)50 36 22 16 28 20 28 16 22 20 27 15 23 21

2.2 隨訪期間生存結(jié)果比較 隨訪期間存活患者72例(占比83.72%)，死亡14例(占比16.28%)。腫瘤直徑>3cm、分級高級、分期T1期、出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、NLR、CA19-9、IL-2高水平IBC患者存活率低于腫瘤直徑≤3cm、分級低級、分期Ta期、無腫瘤轉(zhuǎn) 移、NLR、CA19-9、IL-2低 水 平IBC患 者(P<0.05)，見表2。

表2 隨訪期間生存結(jié)果比較[n(%)]

2.3 IBC患 者OS、PFS的Kaplan-Meier分 析NLR、CA19-9、IL-2低表達患者OS、PFS高于高表達患者(P<0.05)，見圖1、表3。

表3 IBC患者OS、PFS比較(，月)

表3 IBC患者OS、PFS比較(，月)

組別 OS χ2 P PFS χ2 P NLR低水平(n=38)NLR高水平(n=48)CA19-9低水平(n=44)CA19-9高水平(n=42)IL-2低水平(n=42)IL-2高水平(n=44)55.2 40.4 56.1 38.2 48.4 32.1 6.883 0.009 11.386 0.001 9.561 0.001 10.297 0.001 6.052 0.014 53.0 37.3 55.5 36.3 47.6 30.4 6.079 0.014

圖1 IBC患者OS、PFS的Kaplan-Meier分析

2.4 IBC患者生存率單因素分析 腫瘤分級、腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移、NLR、CA19-9、IL-2水平不同的IBC患者60月生存率比較P<0.05，見表4。

表4 IBC患者生存率單因素分析

2.5 IBC多因素logistic回歸分析 腫瘤分級、腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移、NLR、CA19-9、IL-2水平是影響IBC患者預(yù)后危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 IBC多因素logistic回歸分析

3 討論

目前對IBC惡性程度和預(yù)后判斷主要依賴于組織學(xué)和免疫組化染色檢查,但其組織學(xué)變成分變異使術(shù)者判斷邊界困難,導(dǎo)致低估腫瘤分期甚至不能完全切除腫瘤。臨床對于初次手術(shù)病理為IBC患者常行二次TURBT和影像學(xué)檢查評估，以明確初次手術(shù)切除完整性和原發(fā)腫瘤、淋巴結(jié)分期準確性，這對患者造成了一定傷害，且增加了工作量[7]。由于IBC患者預(yù)后差異大,近年來其分子分型逐漸得到重視。

研究發(fā)現(xiàn)炎性因子釋放可增加腫瘤進展風險(HR 1.62),而在低級別腫瘤常見的FGFR3突變則是進展風險低的預(yù)測因子(HR 0.40),考慮腫瘤生存與機體本身炎性反應(yīng)有關(guān)[8]。另李保林等[9]研究認為,癌細胞的增長和分化可引起相對的中性粒細胞升高和淋巴細胞減少,進而導(dǎo)致促血管壁生長因子、及抗凋亡因子的增多和腫瘤中淋巴細胞抗腫瘤活動減弱，引起惡性腫瘤發(fā)生和發(fā)展。參與這一過程上調(diào)顯著因子為NLR,考慮其為預(yù)測腫瘤預(yù)后敏感性指標。CA199是一種糖蛋白混合物，相對分子量較高，由正常人胰腺、胃腺、結(jié)腸、唾液腺等合成，其水平變化與肺癌、直腸癌、肝癌、乳腺癌、胃癌等惡性腫瘤密切相關(guān)[10]。IL-2是機體在炎癥、感染、心肌梗死、創(chuàng)傷、腫瘤等情況下大量合成的一類因子,其水平隨應(yīng)激反應(yīng)強度的增加而上升[11]。NLR為急性時相反應(yīng)物之一，病理狀態(tài)下IL-2可通過刺激吞噬細胞釋放出脂多聚糖從而上調(diào)NLR水平。當機體遭受外界各種有害刺激時，機體或細胞內(nèi)內(nèi)高活性分子如活性氧族、活性氮自由基大量產(chǎn)生，氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)之間嚴重失衡，活性氧引起細胞毒性反應(yīng),免疫機制和炎性反應(yīng)受損，從而導(dǎo)致組織損傷。相關(guān)文獻已報道IBC的發(fā)生與淋巴細胞調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，IBC患者體內(nèi)淋巴和中性粒細胞可通過多種途徑誘導(dǎo)正常細胞大量增殖，進一步引起機體炎性應(yīng)激反應(yīng)加重，因此NLR、IL-2之間相互作用的動態(tài)過程與IBC病情進展密切相關(guān)[12,13]，而CA199表面的糖原物質(zhì)為炎性細胞發(fā)揮免疫效應(yīng)的重要中介[14]。石振國等[15]指出，NLR、IL-2、CA199水平受機體病理損傷的影響，異常升高與腫瘤發(fā)展密切相關(guān)，可作為促進腫瘤發(fā)生進展因子。另大量研究顯示，NLR、IL-2、CA199異常表達于IBC中，在細胞增殖、遷移、分化、凋亡等方面有重要作用[16,17]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤分級、腫瘤分期、肌層浸潤、腫瘤轉(zhuǎn)移不同的IBC患者血清NLR、IL-2、CA199水平有顯著差異，且CA199與NLR、IL-2呈顯著正相關(guān)關(guān)系，提示NLR、IL-2、CA199表達與IBC患者腫瘤分級、腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)，腫瘤分級、腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移程度越高的IBC患者NLR、IL-2、CA199水平越高。進一步分析NLR、IL-2、CA199水平與IBC患者預(yù)后相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)腫瘤分級、腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移、NLR、IL-2、CA199水平是影響IBC患者預(yù)后危險因素，NLR、IL-2、CA199低水平患者OS、PFS高于高水平患者，提示NLR、IL-2、CA199水平與IBC患者預(yù)后相關(guān)，NLR、IL-2、CA199低水平能獲得較好預(yù)后，NLR、IL-2、CA199能夠應(yīng)用于IBC診斷和治療。

綜上，NLR、IL-2、CA199水平與IBC患者腫瘤分級、腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移及預(yù)后呈相關(guān)性，這可為IBC患者早期診療及預(yù)后評估提供參考依據(jù)。但本研究研究時間較短、納入病例數(shù)較少，且其具體機制尚不清楚，有待擴大樣本并針對其具體機制作進一步研究。