彭軍，黃孝天，柯江維，周艷

（1.江西省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)江西醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006）

血流感染(bloodstream infection，BSI)是一種嚴(yán)重的感染性疾病，嚴(yán)重威脅患者生命。BSI在不同地區(qū)和不同人群中，血培養(yǎng)病原體分布差異較大，耐藥譜也各不相同。了解兒童BSI常見(jiàn)病原菌的分布及耐藥性情況,有助于提高抗菌藥物初始化治療的準(zhǔn)確性，為抗菌藥物的合理使用提供參考依據(jù)。本研究對(duì)江西省兒童醫(yī)院2018年1月-2019年12月患兒血培養(yǎng)常見(jiàn)病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 菌株來(lái)源 收集江西省兒童醫(yī)院2018年1月-2019年12月間住院和門(mén)診兒童患者送檢的血培養(yǎng)分離病原菌631株(剔除同一患者重復(fù)分離的菌株)，剔除僅送檢1份標(biāo)本且培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）已確認(rèn)為污染菌者。

1.2 菌株分離與鑒定 血培養(yǎng)采用美國(guó)BD公司全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的兒童血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，陽(yáng)性血培養(yǎng)的鑒定及藥敏采用美國(guó)BD Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。藥敏結(jié)果判斷參照對(duì)應(yīng)年份CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)[1,2]判斷，需補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)時(shí)，則采用標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法（K-B）法進(jìn)行，其中藥敏紙片及培養(yǎng)基均為OXOID公司生產(chǎn)，所有試劑均按照說(shuō)明書(shū)要求保存并在有效期內(nèi)使用。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213、ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853，均購(gòu)自美國(guó)菌種保藏中心。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件分析藥敏結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2018年1月-2019年12月，住院和門(mén)診患者送檢的血培養(yǎng)共分離病原菌631株，其中男童375例,女童256例?；純鹤畲竽挲g14歲,最小年齡為剛出生的1d的新生兒，按照患兒年齡段分組病原菌的檢出情況，其中新生兒（≤28d）檢 出122株（19.3%）,嬰 幼 兒（>28d,≤2歲）檢 出353株55.9%,兒童（>2歲）檢出156株（24.7%）。

2.2 病原菌分布情況2018年1月-2019年12月間臨床送檢血培養(yǎng)標(biāo)本共分離到非重復(fù)菌株631株，其中革蘭陰性菌316株占50.1%，革蘭陽(yáng)性菌289株占45.8%，真菌26株，占4.1%。分離最多的5種病原菌分別是大腸埃希菌102株（16.2%）、肺炎鏈球菌81株(12.8%）、金黃色葡萄球菌70株（11.1%）、非傷寒沙門(mén)菌47株（7.4%）和肺炎克雷伯菌41株（6.5%）見(jiàn)表1。

表1 血培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成比（%）

2.3 主要病原菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性 兒童血培養(yǎng)標(biāo)本中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感性見(jiàn)表2。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、多粘菌素B的耐藥率較低，均小于15.0%。除多粘菌素B、喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)外，肺炎克雷伯菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均大于等于20.0%，對(duì)于碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，肺炎克雷伯菌的耐藥率(31.7%)明顯高于大腸埃希菌(11.8%)。

表2 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥性

2.3.2 肺炎鏈球菌耐藥性 兒童血培養(yǎng)標(biāo)本中肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率為0.0%，且青霉素不敏感肺炎鏈球菌（Penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae，PNSP）也為0.0%；對(duì)頭孢噻肟的耐藥率在1.2%；對(duì)紅霉素和克林霉素的的耐藥率均大于95.0%；未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星和氯霉素耐藥的肺炎鏈球菌，見(jiàn)表3。

表3 肺炎鏈球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性

2.2.3 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的檢出率為41.4%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率為76.6%，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌,見(jiàn)表4。

表4 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性

2.2.4 非傷寒沙門(mén)菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性 兒童血培養(yǎng)非傷寒沙門(mén)菌對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟、左氧氟沙星的耐藥率分別為47.8%、8.5%，8.7%，見(jiàn)表5。

表5 非傷寒沙門(mén)菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性

3 討論

2016至2018年11家兒童醫(yī)院血流感染的耐藥監(jiān)測(cè)研究表明血培養(yǎng)標(biāo)本分離的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主[3]，另一研究報(bào)道革蘭陽(yáng)性菌在兒童血流感染的病原菌中占了主導(dǎo)地位,且主要以凝固酶陰性葡萄球菌為主[4]。一般來(lái)說(shuō)，血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌污染的可能性很大,文獻(xiàn)報(bào)道污染率大約在65%～85.2%[5,6]。本研究數(shù)據(jù)顯示兒童血培養(yǎng)標(biāo)本分離的病原菌中革蘭陰性菌（50.1%）稍高于革蘭陽(yáng)性菌（45.8%），這可能與我院近年來(lái)不斷強(qiáng)調(diào)要規(guī)范血培養(yǎng)采集和送檢,從而使污染菌(尤其是凝固酶陰性葡萄球菌)檢出數(shù)量減少的原因。這與Mohnarin[7]數(shù)據(jù)和廖娟等[8]的研究數(shù)據(jù)接近,革蘭陽(yáng)性菌占比稍高于革蘭陰性菌,但本研究的兒童血流感染的菌種分布與其之間存在差異。在一項(xiàng)中低收入國(guó)家有關(guān)兒童血流感染的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析的研究[9]表明，在亞洲,沙門(mén)氏菌是引起兒童血流感染最常見(jiàn)的病原體,其次是金黃色葡萄球菌，而在非洲，主要是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和大腸埃希菌。本研究分離率前5位的分別是大腸埃希菌102株(16.2%)、肺炎鏈球菌81株(12.8%)、金黃色葡萄球菌70株(11.1%)、非傷寒沙門(mén)菌47株(7.4%)和肺炎克雷伯菌41株(6.5%)，這與之前的研究數(shù)據(jù)基本一致。并且本研究還表明引起兒童血流感染的年齡通常為新生兒和嬰幼兒（≤2歲），占比75.3%，究其原因，可能還是新生兒和嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，免疫功能較差等容易導(dǎo)致侵襲性的血流感染。

本次調(diào)查中，兒童血流感染中檢出的革蘭陰性桿菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，對(duì)氨芐西林、哌拉西林、一二代頭孢、頭孢噻肟、四環(huán)素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均大于50%，其中肺炎克雷伯菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率明顯高于大腸埃希菌，尤其是碳青霉烯類(lèi)藥物。近10年來(lái)，耐碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae bacteria，CRE）已從最初的散發(fā)發(fā)展為目前全球流行的耐藥菌株[10,11]，兒童血流感染的CRE檢出情況更是不容樂(lè)觀。我國(guó)CHINET網(wǎng)有關(guān)兒童臨床分離碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性變遷的研究[12]顯示兒童CRE菌株檢出率逐年上升（總檢出率6.4%），并顯著于高于成人CRE菌株的檢出率,對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性極為嚴(yán)重。本次調(diào)查2018至2019年兒童血流感染的CRE檢出率高達(dá)13.4%,尤其是CRKP高達(dá)31.7%,明顯高于我國(guó)兒童監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[12-15]，由此可見(jiàn)引起兒童侵襲性血流感染的腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率可能與非侵襲性感染的腸桿菌科細(xì)菌耐藥率存在差異。而CRE已成為兒童血流感染控制難度大，治療失敗和死亡的重要原因[16]，需引起高度的重視。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌阿米卡星耐藥率和多粘菌素的非敏感率均較低(<10%)，其與兒童在臨床上較少使用有關(guān)。阿米卡星具有耳毒性，可能造成兒童聽(tīng)力損傷,但在有明確臨床應(yīng)用指征且無(wú)其他可選抗菌藥物時(shí),在密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)前提下仍可考慮該類(lèi)藥物。非傷寒沙門(mén)菌是引起嬰幼兒感染性疾病的重要致病菌之一，非傷寒沙門(mén)菌（NTS）菌血癥會(huì)導(dǎo)致兒童患者住院以及高發(fā)病率和死亡率[17]。有研究表明[18]新生兒容易發(fā)生NTS菌血癥，并且34%的血培養(yǎng)分離株對(duì)一線抗菌藥物具有耐藥性。本次調(diào)查中非傷寒沙門(mén)菌引起兒童血流感染的患者中,以嬰幼兒（>28d,≤2歲）為主,占比89.4%,新生兒僅占2.1%，分離的菌株中對(duì)于NTS菌血癥推薦的一線抗菌藥物頭孢噻肟耐藥率為8.5%。肺炎鏈球菌被認(rèn)為是兒童社區(qū)獲得性敗血癥的主要病原體，發(fā)生率為25%，病死率為8%[19]。本文監(jiān)測(cè)資料顯示,兒童血流感染中肺炎鏈球菌檢出率占12.8%，PNSP的耐藥率為0%,但其對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率為1.2%。與CARSS網(wǎng)2014至2019年監(jiān)測(cè)資料比較,我國(guó)PNSP平均耐藥率從4.3%降至1.6%[20],支氣管肺泡灌洗液中的PNSP耐藥率為1.0%～4.4%[21]，本研究中兒童血培養(yǎng)標(biāo)本檢出的肺炎鏈球菌對(duì)青霉素還是保持最高的敏感性,由此可見(jiàn)當(dāng)發(fā)生血流感染時(shí)青霉素、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物和三代頭孢菌素等對(duì)肺炎鏈球菌有較好抗菌活性，可供臨床一線用藥治療參考。金黃色葡萄球菌是兒童菌血癥的主要原因,本文監(jiān)測(cè)的血培養(yǎng)標(biāo)本中分離的MRSA為41.4%,高于CARSS網(wǎng)數(shù)據(jù)，CARSS網(wǎng)2014至2019年MRSA檢出率呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì),從2014年逐步下降至2019年的30.2%[20]，但與另外一篇關(guān)于中國(guó)兒童侵襲性社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌感染的研究[22]相符，其研究的兒童MRSA檢出率為43.6%，MRSA引起的兒童血流感染需引起高度重視。

綜上所述，兒童BSI分離的病原菌中革蘭陰性菌占比稍高于革蘭陽(yáng)性菌,檢出的常見(jiàn)革蘭陰性桿菌（尤其是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌）對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥性較高,已成為臨床上抗菌藥物治療最棘手的問(wèn)題，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)可引起兒童BSI的細(xì)菌及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè),掌握其耐藥特點(diǎn)以便指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物。