韓利平，于文建，顧愷龍，李剛

（1.鄭州市第九人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450000）

膀胱癌作為泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤標準治療方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT），有研究指出，早期非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）術后5年生存率為85%～90%，但術后存在腫瘤殘留率高、復發(fā)率高等特點，導致5年生存率降至60%[1,2]。故探討NMIBC預后指標對其預后評估、制定治療方案等具有積極作用。既往研究證實，DNA氧化損傷能夠增加惡性腫瘤發(fā)生風險[3]。對氧磷酶-1（PON-1）作為機體內源性自由基清除劑對體內DNA氧化損傷具有保護作用，已被證實與頸動脈粥樣硬化、冠心病等疾病發(fā)展及預后有關，但PON-1水平在NMIBC疾病進展及預后中研究較少[4,5]。鑒于此，本研究將探討PON-1水平變化與NMIBC患者術后疾病轉歸的關聯(lián)性，以為臨床治療、評估NMIBC患者提供新思路。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院(2012年5月～2015年4月)接收的108例NMIBC患者作為研究組，另選同期健康體檢者87例作為對照組。對照組男49例，女38例，年齡38～79歲，平均（58.79±8.11）歲；體質量47～82kg，平均（65.19±5.03）kg。研究組男61例，女47例，年齡37～78歲，平均（59.16±7.98）歲；體質量48～81kg，平均（64.51±5.26）kg。兩組基線資料（性別、年齡、體質量）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準⑴納入標準：研究組行TURBT治療；研究組病理檢查確診為NMIBC；知情本研究并簽署同意書。⑵排除標準：轉移性膀胱癌；對本研究藥物過敏者；血液、免疫系統(tǒng)疾??；術前曾接受膀胱灌注抗癌治療；中途退出治療者；化放療史；合并嚴重感染；合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 收集資料 詳細收集患者入院后一般臨床資料，包括性別、體質量、年齡、肥胖、吸煙史、分化程度等。

1.3.2 制備血清標本 入組所有對象均于清晨抽取空腹肘正中靜脈血5ml,以轉速3000～3500r/min、半徑8cm對血液標本進行離心10min。抽取上清液，于-80℃環(huán)境下保存待測，以備檢測PON-1水平。

1.3.3 測定PON-1水平 采用日本日立7060全自動生化分析儀，以分光光度法進行PON-1活力測定，對硝基苯酚（美國Sigma公司）做作為底物，設定反應條件為37℃，波長為405nm，測定對硝基苯酚在350～500s內產(chǎn)生速度。反應體系：1：50稀釋血清的對硝基苯酚產(chǎn)物，反應混合物含有Trishydrochloride10 mmo/L（pH8.0）、氯化鈣2 mmol/L、paraoxon1.5 mmol/L、氯化鈉1 mmol/L。對硝基苯酚摩爾吸光系數(shù)為18.05×103，PON-1水平單位采用U/L表示。

1.3.4 治療方法TURBT術后均實施膀胱灌注化療：50mg表柔比星，1次/周，進行初次灌注時需在術后24h內完成，持續(xù)治療8周；后調整用藥時間為1次/月，持續(xù)治療10個月，隨訪5年。

1.3.5 預后評估 建立歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）風險預測系統(tǒng)，對每位研究對象進行評分、分級，其中復發(fā)預測最大值為17分，進展預測最大值為23分。腫瘤復發(fā)預測分為＜5分、5～9分、10～17分；腫瘤進展預測分為＜7分、7～13分、14～23分。

1.4 觀察指標 ⑴比較兩組PON-1水平。⑵比較不同EORTC進展預測評分的PON-1水平、中位生存時間。⑶比較不同EORTC復發(fā)預測評分的PON-1水平、中位無復發(fā)生存時間。⑷PON-1水平與生存時間的關聯(lián)性分析。⑸疾病轉歸Logistic多因素回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以()表示，t檢驗，多組間比較行單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗，組間比較采用Log-rank檢驗，采用Pearson法進行相關性分析，采用Logistic進行多因素回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PON-1水平 研究組PON-1水平(120.79±26.48)U/L顯著低于對照組(245.97±38.74)U/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=26.721，P＜0.001）。

2.2 不同EORTC進展預測評分的PON-1水平、中位生存時間比較 隨著EORTC進展預測評分升高，PON-1水平及中位生存時間呈降低趨勢（P＜0.05），見表1。

表1 不同EORTC進展預測評分的PON-1水平、中位生存時間比較()

表1 不同EORTC進展預測評分的PON-1水平、中位生存時間比較()

分值EORTC進展評分＜7分EORTC進展評分7～13分EORTC進展評分14～23分F/Log-rank P例數(shù) PON-1（U/L）33 51 24 148.97±30.48 114.69±26.79 98.71±22.17 27.118＜0.001中位生存時間（個月）50.5[41,60]45.0[32,58]41.0[28,54]5.897 0.009

2.3 不同EORTC復發(fā)預測評分的PON-1水平、中位無復發(fā)生存時間比較 隨著EORTC復發(fā)預測評分升高，PON-1水平及中位無復發(fā)生存時間呈降低趨勢（P＜0.05），見表2。

表2 不同EORTC復發(fā)預測評分的PON-1水平、中位無復發(fā)生存時間比較()

表2 不同EORTC復發(fā)預測評分的PON-1水平、中位無復發(fā)生存時間比較()

分值例數(shù)PON-1（U/L）EORTC復發(fā)評分＜5分EORTC復發(fā)評分5～9分EORTC復發(fā)評分10～17分F/Log-rank P 22 60 26 153.97±31.77 117.41±26.97 90.99±20.70 33.277＜0.001中位無復發(fā)生存時間（個月）48.0[38,58]44.0[32,56]38.0[25,51]4.159 0.042

2.4 PON-1水平與生存時間的關聯(lián)性分析 經(jīng)Pearson分析可知，PON-1水平與中位生存時間、中位無復發(fā)生存時間存在明顯正相關關系（P＜0.05）。見表3。

表3 PON-1水平與生存時間的關聯(lián)性分析

2.5 疾病轉歸Logistic多因素回歸分析 年齡≥60歲、肥胖、存在吸煙史、分化程度高為NMIBC患者術后疾病轉歸危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 疾病轉歸Logistic多因素回歸分析

3 討論

膀胱癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率中居第9位，且初診時75%為NMIBC[6,7]。據(jù)報道，NMIBC中約10%～15%最終可進展成浸潤性腫瘤，或出現(xiàn)遠處轉移[8]。NMIBC預后不確定性為臨床治療造成極大難度，泌尿科亟需探討可評估患者疾病轉歸的指標用以輔助臨床制定個體化治療方案。

既往研究表明，PON-1水平除在前列腺癌中表現(xiàn)為升高，其他各類癌癥患者中其水平均顯著降低[9]。本研究結果顯示，研究組PON-1水平顯著低于對照組（P＜0.05），提示PON-1水平在NMIBC患者中呈異常低表達狀態(tài)。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)機體內脂質過氧化反應水平與惡性腫瘤發(fā)生相關，高氧化應激水平易損傷生物大分子（如DNA等），致使其功能、結構遭受破壞，已成為誘導腫瘤發(fā)生主要原因[10,11]。人類血清PON-1與高密度低脂蛋白（HDL）綁定，PON-1作為抗氧化酶，可同血液循環(huán)中HDL相結合，顯著清除自由基，發(fā)揮DNA氧化損傷保護作用，有利于致癌性脂溶性自由基消除，膀胱癌患者機體抗氧化功能異常，DNA氧化應激損傷加重，自由基清除劑PON-1水平降低。

EORTC評分系統(tǒng)是基于歐洲7個研究中心對6個常見臨床病理因素（腫瘤大小、數(shù)量、分期、病理分級、復發(fā)情況、是否存在原位癌）統(tǒng)計，并依照對預后影響大小賦予相應分值，用于評估術后膀胱癌1～5年復發(fā)或進展風險[12]。由本研究結果可知，隨著EORTC進展預測評分升高，PON-1水平及中位生存時間呈降低趨勢，隨著EORTC復發(fā)預測評分升高，PON-1水平及中位無復發(fā)生存時間呈降低趨勢，PON-1水平較低代表存在高水平氧化應激反應，氧化應激可通過細胞內轉導通路，致使腫瘤細胞缺失正常接觸性抑制，導致腫瘤細胞不斷增殖，最終造成預后較差。本研究進一步對NMIBC患者PON-1水平與生存時間的關聯(lián)性進行探究，經(jīng)Pearson分析可知，PON-1水平與中位生存時間、中位無復發(fā)生存時間存在明顯正相關關系（P＜0.05），表明PON-1水平與NMIBC患者疾病轉歸有關。此外，本研究經(jīng)疾病轉歸多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、肥胖、存在吸煙史、分化程度高為NMIBC患者術后疾病轉歸重要影響因素，分析其原因：⑴年齡。年齡增長同時機體所產(chǎn)生氧自由基逐漸增多，但內源性抗氧化劑卻較少生成，造成PON-1水平下降，也為老年人更易罹患腫瘤、動脈粥樣硬化、高血壓等疾病原因；⑵肥胖。肥胖為糖尿病、高脂血癥等代謝性類疾病發(fā)生主要危險因素，肥胖患者具有高甘油三酯、高膽固醇、較低水平高密度脂蛋白，更易引起PON-1水平下降；⑶存在吸煙史。香煙中所含焦油相成分存在大量自由基,可結合DNA造成血管內皮細胞氧化損傷。⑷分化程度高。細胞癌變過程極為復雜，NMIBC分化程度越高，mRNA表達越強，對靶基因具有負性調控作用，預后較差。故臨床應明確上述影響因素，為臨床制定治療方案、評估疾病預后提供參考依據(jù)。

綜上所述，PON-1水平在NMIBC患者中呈異常低表達狀態(tài)，PON-1水平與中位生存時間、中位無復發(fā)生存時間存在明顯正相關關系，可作為疾病轉歸監(jiān)測手段，為臨床治療提供指導依據(jù)。