鐘達(dá)源 李 蘭 蔣成婷 宋禎彥

湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合心腦疾病防治湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南長(zhǎng)沙 410208

阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）是一種與衰老相關(guān)的、致死性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以進(jìn)行性的認(rèn)知功能障礙，特別是空間學(xué)習(xí)、記憶障礙為主要特征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000—2013 年AD 的死亡人數(shù)增加了71%，我國(guó)65 歲老人中患病率增高到6.6%[1]。但是，臨床上對(duì)AD 的有效治療手段十分稀缺，療效也很有限。由于AD 的復(fù)雜性，新藥從基礎(chǔ)研究進(jìn)入臨床最終上市非常困難。目前美國(guó)生物制藥企業(yè)共有73 種治療AD 新藥或新診斷試劑處于臨床研究階段，其中僅5 種藥物處于Ⅲ期臨床研究階段[2]。而中醫(yī)憑借其獨(dú)特的理論體系，在治療AD 中更占優(yōu)勢(shì)。因此從中醫(yī)理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)和理論，探索AD 的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制以及尋找有效的藥物干預(yù)對(duì)于攻克AD 這一世界難題有著重要的臨床意義。中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下使用中藥復(fù)方治療的診療思想為防治AD 提供了光明的前景。最新數(shù)據(jù)顯示，中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療AD 能夠降低西藥副作用及提高臨床療效[3-5]；但中藥復(fù)方成分復(fù)雜，臨床辨證用藥的難度較大，按照病情、藥性和治療要求予以正確應(yīng)用，對(duì)于充分發(fā)揮藥效和確保用藥安全具有十分重要的意義。本文基于Apriori 算法對(duì)治療AD 的中藥復(fù)方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，首先運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索和分析數(shù)據(jù)庫(kù)中防治AD 的中藥復(fù)方；其次采用Apriori算法分析藥物頻次、歸經(jīng)、組合規(guī)律；最后從病因病機(jī)、治則治法探討中藥復(fù)方防治AD 的組方規(guī)律和用藥特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)據(jù)庫(kù)中中藥復(fù)方防治AD 的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；治療組包含中醫(yī)復(fù)方且復(fù)方治療為內(nèi)服，例如湯劑、丸散等劑型；對(duì)照組未使用中藥復(fù)方；方劑名稱(chēng)相同或方劑組成藥味相同者只錄入一次復(fù)方。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)措施不符的文獻(xiàn)，治療措施不涉及中藥復(fù)方或治療措施為針劑、丸散等非湯劑復(fù)方、綜述文獻(xiàn)、病例個(gè)案。

1.3 檢索策略

數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)；檢索時(shí)間：建庫(kù)至2020 年10 月；檢索詞：“老年性癡呆”“阿爾茨海默病”“方”“湯”“丸”“散”；檢索策略：使用主題詞檢索。

1.4 中藥名稱(chēng)規(guī)范

參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[6]規(guī)范統(tǒng)一中藥名稱(chēng)，如炙甘草統(tǒng)稱(chēng)為甘草。

1.5 數(shù)據(jù)處理

從符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中提取數(shù)據(jù)并整理收集完整的中藥復(fù)方信息和中藥詞頻信息，使用SPSS Clementine 12 軟件進(jìn)行Apriori 數(shù)據(jù)分析，計(jì)算各中藥間配伍關(guān)系，設(shè)置支持度>25%、置信度>60%對(duì)中藥配伍進(jìn)行二階、三階過(guò)濾分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次

經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索及篩選，最終納入文獻(xiàn)282 篇，涉及173 個(gè)中藥復(fù)方、190 味中藥、1752 個(gè)藥物頻次，其中頻次為1～3 的中藥有113 味，頻次＞40 的有12 味，從高到低分別是石菖蒲、川芎、黃芪、遠(yuǎn)志、熟地、丹參、何首烏、茯苓、甘草、當(dāng)歸、益智仁及山茱萸，見(jiàn)表1。

表1 藥物頻次分析

2.2 190 味中藥分類(lèi)藥味頻次

將190 味中藥參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[6]可分為19 類(lèi)，結(jié)果見(jiàn)圖1。藥味頻次最高的是補(bǔ)虛藥（56 味，29.47%），其次是活血化瘀藥（17 味，8.95%）、化痰止咳平喘藥（16 味，8.42%）。

圖1 190 味中藥功效類(lèi)別藥味頻次

2.3 中藥歸經(jīng)特點(diǎn)

參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[6]，對(duì)涉及的190 味中藥進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，治療AD 的中藥大多歸肝經(jīng)（98 味，51.6%）、腎經(jīng)（70 味，36.8%）、肺 經(jīng)（66 味，34.7%）、脾 經(jīng)（61 味，32.1%）、心經(jīng)（58 味，30.5%）。見(jiàn)圖2。

圖2 中藥歸經(jīng)藥味頻次

2.4 四氣五味藥性

參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[6]，對(duì)涉及的190 味中藥進(jìn)行四氣五味統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示大多數(shù)中藥性溫（62 味，32.6%）、平（43 味，22.6%），見(jiàn)圖3A；大多數(shù)中藥味甘（101 味，53.2%）、苦（85 味，44.7%）、辛（72 味，37.9%），見(jiàn)圖3B。

圖3 中藥四氣五味藥性頻次

2.5 常用藥物組合

采用SPSS Clementine 12 軟件對(duì)防治AD 的173 個(gè)復(fù)方的中藥配伍進(jìn)行分析，不設(shè)置置信度及支持度上下限，對(duì)所分析的結(jié)果進(jìn)行支持度及置信度倒序排序，結(jié)果顯示（表2）常用2 味藥配伍為遠(yuǎn)志與石菖蒲配伍（57.66%）；常用3 味藥配伍（表3）置信度最高的為熟地、遠(yuǎn)志、石菖蒲配伍（50.00%），川芎、遠(yuǎn)志、石菖蒲配伍（50.00%）；常用4 味藥配伍（表4）置信度最高的為丹參、熟地、遠(yuǎn)志、石菖蒲配伍（59.38%）。

表2 常用2 味藥物組合

表3 常用3 味藥組合

表4 常用4 味藥組合

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則

通過(guò)SPSS Clementine 12 軟件進(jìn)行Apriori 數(shù)據(jù)挖掘，觀察各中藥間關(guān)聯(lián)規(guī)則，設(shè)置最大后項(xiàng)為5、支持度>30%、置信度>60%。結(jié)果顯示共有8 個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中石菖蒲與多味中藥都表現(xiàn)為強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，且石菖蒲、遠(yuǎn)志藥對(duì)關(guān)聯(lián)性最高。見(jiàn)表5。

表5 治療AD 中藥的關(guān)聯(lián)分析

3 討論

AD 是一種進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，其特征在于淀粉樣β 蛋白以細(xì)胞外斑塊的形式積累和細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)，最終導(dǎo)致神經(jīng)變性和癡呆[7-9]。盡管有幾種藥物對(duì)癥治療對(duì)認(rèn)知有一定益處，但目前仍然尚無(wú)改善該疾病的治療方法，因此有必要引入新方法。中醫(yī)沒(méi)有AD 的具體病名，常描述為呆證、善忘、癡呆、癲證、狂證、郁證等病癥[10]。治療上常采用疏肝健脾、補(bǔ)益氣血、活血化瘀、開(kāi)竅化痰等治法。有證據(jù)表明，中藥復(fù)方能顯著提高AD 的臨床有效率，改善AD 患者的臨床癥狀[4，11]。一方面肯定了中藥復(fù)方的療效，另一方面也表明了中藥復(fù)方治療AD 確實(shí)具有遠(yuǎn)大前景。雖然中藥復(fù)方治療AD 的相關(guān)研究正在積極地開(kāi)展，但由于中藥復(fù)方成分復(fù)雜，臨床辨證用藥的難度較大，而按照病情、藥性和治療要求予以正確應(yīng)用，對(duì)于充分發(fā)揮藥效和確保用藥安全具有十分重要的意義。因此為了探索中藥復(fù)方的配伍關(guān)系和用藥規(guī)律，為臨床合理用藥提供循證證據(jù)和理論依據(jù)。本文基于Apriori 算法對(duì)治療AD 的中藥復(fù)方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

本研究納入文獻(xiàn)282 篇，涉及173 個(gè)中藥復(fù)方、190 味中藥、1752 個(gè)藥物頻次。研究結(jié)果顯示，出現(xiàn)頻次最高的為石菖蒲，其次為川芎、黃芪、遠(yuǎn)志、熟地、丹參等。以這些藥味組方的代表方有補(bǔ)腎平肝方[4]、逍遙散[11]、養(yǎng)陰柔肝醒腦方[12]、順氣導(dǎo)痰湯[13]等，現(xiàn)代研究均已表明其對(duì)AD 具有顯著的治療作用。使用頻次較高的開(kāi)竅化痰藥如石菖蒲[14]、遠(yuǎn)志[15]，活血化瘀藥如川芎[16]、丹參[17]、當(dāng)歸[18]，補(bǔ)氣藥如黃芪[19]、甘草[20]，補(bǔ)益肝腎藥如何首烏[21]、益智仁[22]等，均具有改善AD 等神經(jīng)退行性病變的作用。

中藥分類(lèi)結(jié)果顯示，190 味中藥中，藥味頻次最高的是補(bǔ)虛藥，其次是活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥。中醫(yī)認(rèn)為肝主藏血，肝失所藏、肝血不足致清竅失養(yǎng)，神機(jī)失用而為癡呆；脾主運(yùn)化，脾失建運(yùn)，一方面導(dǎo)致氣血生化不足，清竅失養(yǎng)，神志失主，如癡如呆；另一方面，蘊(yùn)生痰濁，蒙蔽腦竅，神明失用，精神錯(cuò)亂，發(fā)為癡呆。由此認(rèn)為肝脾失調(diào)，氣血不足以及由此產(chǎn)生的痰、濕、瘀、郁是AD 的主要和關(guān)鍵的病機(jī)。而AD 普遍存在的糖代謝異常也與“肝脾失調(diào)，痰瘀蒙竅”的病機(jī)有關(guān)。

中藥歸經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)治療AD 的中藥大多歸肝腎經(jīng)，其次是肺脾心經(jīng)，提示AD 是一個(gè)多臟腑共同影響的系統(tǒng)性疾病，其發(fā)病與五臟密切相關(guān)，其中尤以肝腎最為密切，而這與AD 的發(fā)病機(jī)制基本相符?！端貑?wèn)·五臟生成》云“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，說(shuō)明人體的正常生命活動(dòng)依賴(lài)于肝血充沛，若肝血不足，則不能濡養(yǎng)清竅，血不能達(dá)腦，充養(yǎng)腦髓而發(fā)為癡呆?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，強(qiáng)調(diào)肝藏魂，主謀略。同時(shí)肝腎同源，肝血足則髓海充，肝血不足或肝失條達(dá)，可致清竅失養(yǎng)，脾土失疏泄，運(yùn)化不健，精血乏源，髓海失充，而至謀略無(wú)權(quán)，神明不用；肝失疏泄，肝氣郁結(jié)還可以導(dǎo)致氣滯血瘀，瘀血蒙蔽清竅，又可加重癡呆的發(fā)生。因此治療上常從肝論治，且已有研究[23-24]表明補(bǔ)肝養(yǎng)髓法和清肝解郁法治療AD 均能顯著提高動(dòng)物模型的學(xué)習(xí)記憶能力，而這可能與拮抗自由基損害、增強(qiáng)中樞膽堿能系統(tǒng)活性、調(diào)節(jié)一氧化氮合酶活性等作用有關(guān)。

中藥四氣分析結(jié)果顯示防治AD 的中藥大多性溫、平，味甘、苦、辛，皆不是大熱有毒之品；而性溫則能溫能散，增強(qiáng)活血散結(jié)之功，減輕或消除寒證；而辛能散能行，多主行血理氣；《素問(wèn)·舉痛論》云“百病生于氣”，《醫(yī)林改錯(cuò)》中提及“治病之要訣……無(wú)論外感內(nèi)傷……所傷者無(wú)非氣血”，氣行則血行，血行則水無(wú)以生；而AD 的疾病形成主要與肝脾失調(diào)、氣血不足所導(dǎo)致的痰瘀互阻有關(guān)。痰與血等有形之邪上蒙清竅，腦竅失靈，發(fā)為癡呆。現(xiàn)有研究表明味辛的中藥，例如川芎、香附等，其組成的夢(mèng)醒癲狂湯[16]對(duì)AD 的治療效果顯著。性平則藥效和緩，能滋能補(bǔ)；而味甘能補(bǔ)能和能緩，能調(diào)和藥性，緩急止痛。中醫(yī)認(rèn)為AD 為肝腎不足、心脾兩虛、氣血不足、腦失所養(yǎng)所致，其主要病機(jī)為“肝脾失調(diào)、氣血不足、痰瘀蒙竅”。故應(yīng)選用疏肝健脾、補(bǔ)益氣血、活血化瘀、開(kāi)竅化痰的藥物，例如郁金、天麻、當(dāng)歸、石菖蒲、遠(yuǎn)志等。現(xiàn)代研究也表明，肝脾同治法能很好地改善AD 患者的臨床癥狀[11，25]。

組方配伍分析結(jié)果顯示，組方配伍中以相須、相使配伍為主。如遠(yuǎn)志與石菖蒲為相須配伍，可以增強(qiáng)開(kāi)竅化痰的功效，這對(duì)藥對(duì)[26]也是治療AD 的常用藥對(duì)；川芎、黃芪、丹參等與石菖蒲配伍屬相使配伍，補(bǔ)脾益氣、活血化瘀配合開(kāi)竅化痰，安神益智，氣行則痰通，血利則難以成痰，兩類(lèi)藥物配伍共同發(fā)揮改善AD證候的作用。何首烏、山茱萸、益智仁與石菖蒲配伍也屬相使配伍，補(bǔ)益肝腎，開(kāi)竅益智，AD 的成因以腎虛為本，補(bǔ)腎治法貫穿疾病治療的全過(guò)程。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的藥物組合為石菖蒲與遠(yuǎn)志配伍，石菖蒲和丹參配伍，石菖蒲和何首烏配伍；這與組方配伍分析結(jié)果相一致。且現(xiàn)代研究[26]發(fā)現(xiàn)，石菖蒲與遠(yuǎn)志配伍治療AD 作用確切，而其作用的發(fā)揮可能與活性成分遠(yuǎn)志皂苷B、細(xì)葉遠(yuǎn)志皂苷、3，6’-二芥子酰基蔗糖、β-細(xì)辛醚有關(guān)[27]。

AD 是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)性疾病，針對(duì)單靶點(diǎn)的靶向治療效果不大理想，中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下的中藥復(fù)方治療具有多成分、多靶點(diǎn)協(xié)調(diào)作用的特點(diǎn)，符合系統(tǒng)性、復(fù)雜性疾病的診療思路。中藥成分復(fù)雜，中藥配伍關(guān)系多樣，研究中藥配伍規(guī)律和用藥特點(diǎn)為理解中醫(yī)防治AD 的診療思想，指導(dǎo)臨床遣方用藥提供理論依據(jù)。同時(shí)，可為AD 的計(jì)算機(jī)輔助藥物開(kāi)發(fā)提供研究思路。本研究通過(guò)Apriori 算法對(duì)治療AD 的所有中藥復(fù)方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，得出結(jié)論，本病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，五臟虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，五臟虛損、氣血不足、痰瘀阻絡(luò)，腦失所養(yǎng)所致。組方關(guān)聯(lián)分析中發(fā)現(xiàn)石菖蒲、川芎、遠(yuǎn)志、黃芪配伍支持度最高，運(yùn)用方藥時(shí)可以此配伍為基礎(chǔ)進(jìn)行組方。但本研究亦有不足，首先，因數(shù)據(jù)庫(kù)中醫(yī)藥防治AD 的臨床研究報(bào)道較少，本研究納入研究?jī)H有282 篇，只包含了173 首方劑，數(shù)據(jù)量較小而導(dǎo)致結(jié)果具有一定局限性；其次，部分文獻(xiàn)中報(bào)道的中藥復(fù)方為經(jīng)驗(yàn)方，原方出處不明且臨床療效缺少高級(jí)的循證證據(jù)；再次，基于計(jì)算機(jī)分析獲取的相關(guān)藥對(duì)和藥物配伍的療效缺乏單獨(dú)的臨床療效證據(jù)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，本研究后續(xù)將利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析方法結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)篩選最佳配伍方案，為中醫(yī)藥防治AD 的藥物開(kāi)發(fā)提供思路。