儲(chǔ)偉偉 夏夢(mèng)君 孫 亮

安徽省阜陽市第三人民醫(yī)院精神科十四病區(qū)，安徽阜陽 236015

精神分裂癥發(fā)病率最高的是殘留型精神分裂癥[1-2]，一般表現(xiàn)為缺乏興趣、畏懼困難等，對(duì)患者生活質(zhì)量及家庭經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重影響[3]。鹽酸舍曲林片能治療自殺傾向，也是常用的抗抑郁藥物，能治療伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥，效果顯著，可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。利培酮為一種常用的精神科藥物，可用于治療急性和慢性精神分裂癥，特別是對(duì)陽性及陰性癥狀及其伴發(fā)情感癥狀（如焦慮、抑郁等）的精神分裂癥有較好的療效。兩者臨床效果已被大量研究證實(shí)[4-5]。但目前兩者聯(lián)合治療殘留型精神分裂癥的研究較少，且兩者聯(lián)合對(duì)殘留型精神分裂癥患者的腦保護(hù)作用仍不清楚。本研究采用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）中陽性、陰性及總分評(píng)分[6]，簡(jiǎn)易智力量表（mini-mental state examination，MMSE）[7]評(píng)價(jià)兩者在殘留型精神分裂癥中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)安徽省阜陽市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2016 年6 月—2019 年6 月在我院確診并治療的70 例殘留性精神分裂癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組35 例，對(duì)照組35 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合殘留性精神病分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②簽署知情同意書；③近1～2 年精神分裂癥未緩解；④年齡18～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)藥物鹽酸舍曲林片、利培酮過敏或拒用者；②妊娠及哺乳期女性；③有腦、心、肺、腎等器官重大疾病者；④近期有生育計(jì)劃者；⑤中途退出研究者。

1.2 治療方法

聯(lián)合治療組：口服利培酮（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：1 mg×20 片）1～2 次/d，起始劑量1 mg，在1 周左右的時(shí)間內(nèi)逐漸將劑量加大到2～4 mg/d，第2 周內(nèi)可逐漸加量到4～6 mg/d。此后，可維持此劑量不變，或根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)一步調(diào)整。一般情況下，最適劑量為2～6 mg/d，劑量一般不超過10 mg/d。同時(shí)口服鹽酸舍曲林片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：50 mg×28 片）成人1 次/d。通常治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥的有效劑量為50 mg/d。少數(shù)患者療效不佳而對(duì)藥物耐受較好時(shí)，可在幾周內(nèi)根據(jù)療效逐漸增加藥物劑量、每次增加50 mg，最大可增至200 mg/d，1 次/d，調(diào)整劑量的間隔時(shí)間不應(yīng)短于1 周，連續(xù)服用2 個(gè)月。

對(duì)照組：僅口服利培酮，用法及用量和聯(lián)合治療組相同，連續(xù)服用2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

各項(xiàng)評(píng)分：記錄兩組患者入組前以及治療后6、12 個(gè)月后PANSS 陽性、陰性及總分評(píng)分[6]（PANSS 包括陽性量表7 項(xiàng)、陰性量表7 項(xiàng)和一般精神病理量表16 項(xiàng)，共30 項(xiàng)，及3 個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性，7 級(jí)評(píng)分為，1 分：無；2 分：很輕；3 分：輕度；4 分：中度；5 分：偏重；6 分：重度；7 分：極重度）。MMSE 評(píng)分[7]（包括以下7 個(gè)方面：語言延遲記憶、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力與計(jì)算力、時(shí)間定向力、視空間。共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1 分，回答錯(cuò)誤或答不知道評(píng)0 分，量表總分范圍為0～30 分）。PANSS 評(píng)分越高、MMSE 評(píng)分越低，表示精神分裂越嚴(yán)重。隨訪1 年，期間無失訪病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組治療前后PANSS 評(píng)分比較

兩組治療前PANSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。整體分析：PANSS 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組治療后6 個(gè)月PANSS陽性、陰性、總評(píng)分低于治療前，治療后12 個(gè)月PANSS陽性、陰性、總評(píng)分低于治療后6 個(gè)月和治療前（P ＜0.05）。組間比較，聯(lián)合治療組和對(duì)照組治療前PANSS陽性、陰性以及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；聯(lián)合治療組治療后6 個(gè)月PANSS 陽性以及總分低于對(duì)照組（P ＜0.05）；聯(lián)合治療組治療后12 個(gè)月PANSS陽性、陰性、總評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后PANSS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后PANSS 評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05；與同組治療后6 個(gè)月比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，cP ＜0.05。PANSS：陽性與陰性癥狀量表

2.2 兩組治療前后MMSE 評(píng)分比較

整體分析：MMSE 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組治療后6 個(gè)月MMSE 評(píng)分均高于治療前，治療12 個(gè)月MMSE 評(píng)分均高于治療后6 個(gè)月及治療前（P ＜0.05）。組間比較，治療前兩組MMSE 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），聯(lián)合治療組治療后6、12 個(gè)月MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MMSE 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后MMSE 評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05；與同組治療后6 個(gè)月比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP ＜0.05。MMSE：簡(jiǎn)易智力量表

3 討論

殘留型精神分裂癥又名緩解不全殘留型，是指在以“陽性癥狀”為主的活動(dòng)期后迅速轉(zhuǎn)入以“陰性癥狀”為主的非特征性表現(xiàn)的人格缺陷階段的精神分裂癥，對(duì)患者認(rèn)知造成一定影響[9-12]，典型表現(xiàn)為幻聽、妄想、意志薄弱、思維受阻等[13-14]，對(duì)患者身心健康及家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重影響，具有高復(fù)發(fā)率、病變形式多樣等特點(diǎn)[15]，使用單一抗精神病藥物效果不理性，有研究顯示，聯(lián)合使用利培酮、舍曲林對(duì)精神分裂癥有明顯的療效[16]。

鹽酸舍曲林能阻斷血小板對(duì)5-羥色胺的攝取，是選擇性的5-羥色胺再攝取抑制藥[17-18]?？捎糜谥委熞钟舭Y的相關(guān)癥狀，改善抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)。在人體內(nèi)鹽酸舍曲林不引起鎮(zhèn)靜作用，常規(guī)劑量并不抑制患者代謝，因而不影響各種精神運(yùn)動(dòng)的操作，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。利培酮用于治療精神分裂癥以及其他各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀（如幻覺、幻想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語）[19-21]，也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如抑郁、負(fù)罪感、焦慮），對(duì)于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，利培酮可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效[22-26]。PANSS 是一種適用于中國(guó)的評(píng)定精神分裂癥嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定量表，主要適用于評(píng)定有無精神分裂癥及其嚴(yán)重程度[15]。MMSE[27]是一種具有高的重測(cè)信度的評(píng)估精神分裂癥患者認(rèn)知功能的量表。楊海燕等[28]研究顯示，舍曲林聯(lián)合利培酮治療精神分裂癥患者的有效率高于單獨(dú)使用利培酮，PANSS 評(píng)分低于單獨(dú)使用利培酮[13]，本研究結(jié)果與其一致，提示藥物鹽酸舍曲林片和利培酮聯(lián)用能顯著降低精神分裂患者PANSS 評(píng)分。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合治療組和對(duì)照組語言流暢、視覺記憶、情緒管理、記憶力、注意力與計(jì)算力、時(shí)間定向等MMSE 各項(xiàng)比治療前顯著升高，且聯(lián)合治療組治療后水平顯著高于對(duì)照組，提示藥物鹽酸舍曲林片和利培酮聯(lián)用能顯著提高精神分裂患者M(jìn)MSE 評(píng)分。利培酮作為非典型抗精神病藥物，可拮抗5-羥色胺2A 受體，利培酮雖可與5-羥色胺及腎上腺素受體結(jié)合但親和力弱，而鹽酸舍曲林作為選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑，聯(lián)合使用可彌補(bǔ)利培酮親和力弱的缺點(diǎn)，提高抗抑郁作用。此外鹽酸舍曲林對(duì)前額葉皮質(zhì)下功能改善作用顯著，具有腦保護(hù)作用，對(duì)改善精神分裂癥陰性癥狀、失眠、焦慮也具有較強(qiáng)作用，故兩組聯(lián)合效果更為顯著。

綜上所述，鹽酸舍曲林片聯(lián)合利培酮顯著效降低殘留型精神分裂癥患者的PANSS 評(píng)分、提高M(jìn)MSE 評(píng)分，對(duì)殘留型精神分裂癥患者腦有很好的保護(hù)作用。