王 碧 華 馥

1.徐州醫(yī)科大學(xué)淮安婦幼臨床學(xué)院，江蘇淮安 223000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)淮安臨床學(xué)院，江蘇淮安 223000

孕齡≥37 周時(shí)出現(xiàn)胎膜破裂則稱之為足月胎膜早破（term premature rupture of membranes，tPROM），若＜37 周時(shí)出現(xiàn)胎膜破裂則稱之為未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）[1]。PROM 會(huì)引起諸如低Apgar 評(píng)分、母兒感染、胎兒死亡及臍帶脫垂等一系列母兒不良結(jié)局[2-3]。引發(fā)PROM因素較多，在諸多因素中病原微生物上行性感染可能是導(dǎo)致PROM 的主要原因[4]。不同微生物在陰道微環(huán)境中維持平衡，若平衡被打破可出現(xiàn)PROM。本研究分析陰道微生態(tài)變化對(duì)PROM 及對(duì)母兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年2 月徐州醫(yī)科大學(xué)淮安婦幼臨床學(xué)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）分娩的PROM 孕婦為觀察對(duì)象，按照PROM 的不同時(shí)期分為tPROM 組32 例，PPROM 組48 例，選取同期于我院體檢的健康孕婦32 名作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕齡35～42 周；②單活胎、自然受孕；③臨床資料完整；④孕婦或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 d 有性生活史和陰道、外陰用藥史；②合并胎盤早剝或前置胎盤、妊娠期糖尿病、胎兒生長(zhǎng)受限、肝腎功能異常、胎兒發(fā)育異常、先天性心臟病、甲狀腺功能異常等產(chǎn)科合并癥；③近1 周內(nèi)有免疫抑制劑、激素藥物和抗生素使用史；④有潛在感染可能，包含泌尿道感染、肺部或上呼吸道感染、胃腸道感染等。

tPROM 組年齡23～35 歲，平均（28.64±2.10）歲；孕齡35～42 周，平均（38.10±0.67）周；孕次1～4 次，平均（1.81±0.72）次；產(chǎn)次0～2 次，平均（0.65±0.16）次。PPROM 組年齡22～36 歲，平均（28.76±2.75）歲；孕齡35～41 周，平均（37.10±0.67）周；孕次1～3 次，平均（1.42±0.41）次；產(chǎn)次0～3 次，平均（0.75±0.19）次。對(duì)照組年齡22～36 歲，平均（28.35±2.21）歲；孕齡35～42 周，平均（38.21±0.70）周；孕次1～4 次，平均（1.76±0.70）次；產(chǎn)次0～2 次，平均（0.33±0.15）次。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

PROM[5]：①羊膜鏡下可直視胎兒先露部位同時(shí)無(wú)法看到前羊膜囊；②陰道后穹隆積液涂片下可看到羊齒植物狀結(jié)晶；③排除血液、精液和尿液等影響，酸堿試紙檢測(cè)陰道流液pH＞6.5；④窺陰器檢測(cè)能夠看到液體由宮頸口流出或陰道后穹隆混有較多胎糞與胎脂液體。

1.3 研究方法

1.3.1 陰道分泌物檢測(cè) 三組孕婦在妊娠35 周時(shí)行陰道分泌物檢測(cè)，取膀胱截石位，對(duì)外陰常規(guī)消毒后暴露宮頸，消毒的棉拭子取陰道后穹隆部位分泌物于無(wú)菌管內(nèi)。其中一份行陰道分泌物六聯(lián)檢（乙酰胺基葡萄糖苷酶、過氧化氫酶、β-葡萄糖醛酸酶、唾液酸苷酶及白細(xì)胞脂酶和pH），另一份行陰道分泌物成分檢測(cè)。

1.3.2 病原菌檢測(cè) ①解脲支原體（UU）培養(yǎng)：選取UU培養(yǎng)管（鄭州博賽生物工程公司）放置在室內(nèi)，宮頸管棉拭子接種后管內(nèi)旋緊管蓋，搖勻后在37℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24～48 h。培養(yǎng)基顏色從黃色變?yōu)榧t色且清澈透明為陽(yáng)性；培養(yǎng)基明顯渾濁或顏色不變?yōu)殛幮?。②生殖道假絲酵母菌（Vulvovaginal candidasis，VVC）檢測(cè)：分泌物放置在盛有10%KOH 與生理鹽水的兩張玻片內(nèi)常規(guī)鏡檢，顯示有假菌絲、芽孢與滴蟲判定為陽(yáng)性。③細(xì)菌性陰道?。˙V）檢測(cè)：細(xì)菌性陰道病檢測(cè)卡（鄭州博賽生物工程公司），按照說(shuō)明書取樣，然后進(jìn)行檢測(cè)，5 min 后讀取結(jié)果。檢測(cè)卡結(jié)果窗檢測(cè)線從黃色變?yōu)榧t色或棕紅色為陽(yáng)性；沒有變化為陰性。④沙眼衣原體（CT）檢測(cè)：檢測(cè)卡（法國(guó)VEDA LAB 公司），按照產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行檢測(cè)，10～20 min 后讀取結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

比較三組陰道分泌物六聯(lián)檢結(jié)果；比較三組VVC、UU、BV 及CT 感染情況；比較三組病理性黃疸發(fā)生率、產(chǎn)褥感染率，新生兒血?dú)鈖H值和Apgar 1 min評(píng)分。

病理性黃疸：黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，超出2～4 周；新生兒出生后24 h 內(nèi)發(fā)生黃疸；血清膽紅素含量每天上升＞5 mg/dL；足月兒血清膽紅素含量＞12.9 mg/dL。產(chǎn)褥感染：產(chǎn)婦產(chǎn)后72 h 內(nèi)檢測(cè)，臨床表征12 h 平均體溫＞38℃；宮體壓痛，陰道分泌物有異味，手術(shù)傷口或會(huì)陰壓痛、紅腫；陰道分泌物或血清內(nèi)培養(yǎng)出致病菌，排除甲亢、肺部感染、肝腎功能不全和創(chuàng)傷等狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni 校正。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組陰道分泌物六聯(lián)檢結(jié)果比較

三組陰道分泌物六聯(lián)檢結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。PPROM 組乙酰胺基葡萄糖苷酶、過氧化氫酶、β-葡萄糖醛酸酶、白細(xì)胞脂酶陽(yáng)性率和pH＞4.5 占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.017）。tPROM 組乙酰胺基葡萄糖苷酶、過氧化氫酶、唾液酸苷酶、白細(xì)胞脂酶陽(yáng)性率和pH＞4.5 占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.017）。見表1。

表1 三組陰道分泌物六聯(lián)檢結(jié)果比較[例（%）]

2.2 三組陰道分泌物異常及生殖道病原菌檢測(cè)結(jié)果比較

PPROM 組BV、CT 感染率高于tPROM 組及對(duì)照組；陰道分泌物異常率、VVC 感染率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.017）。tPROM 組陰道分泌物異常率及UU 感染率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.017）。見表2。

表2 三組陰道分泌物異常及生殖道病原菌檢測(cè)結(jié)果比較[例（%）]

2.3 三組母嬰結(jié)局比較

PPROM 組剖宮產(chǎn)率、病理性黃疸發(fā)生率及新生兒血?dú)鈖H 高于tPROM 組、對(duì)照組，Apgar1min 低于tPROM組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.017 或P ＜0.05）。見表3。

表3 三組母嬰結(jié)局比較

3 討論

陰道微生態(tài)系統(tǒng)較為復(fù)雜[6-7]，陰道微環(huán)境中不同種屬和數(shù)量的微生物共存，保持陰道微環(huán)境穩(wěn)態(tài)。除外力、胎位不正等物理因素外，感染是PROM 最主要的因素[8-12]。tPROM 發(fā)生率約為7%，PPROM 發(fā)生率約為3.5%，孕齡越小，圍生兒預(yù)后越差[13]。

本研究結(jié)果顯示，PPROM 組乙酰胺基葡萄糖苷酶、過氧化氫酶、β-葡萄糖醛酸酶、白細(xì)胞脂酶陽(yáng)性率和pH＞4.5 占比高于對(duì)照組；tPROM 組乙酰胺基葡萄糖苷酶、過氧化氫酶、唾液酸苷酶、白細(xì)胞脂酶陽(yáng)性率和pH＞4.5 占比高于對(duì)照組（P ＜0.017）。提示陰道微生態(tài)內(nèi)，陰道pH、乳桿菌及雌激素有重要影響。妊娠期女性陰道內(nèi)pH 數(shù)值低于同年齡段未妊娠女性，妊娠過程中機(jī)體中雌激素含量較高，促進(jìn)陰道內(nèi)上皮細(xì)胞的糖原合成增加，在乳酸桿菌作用下其產(chǎn)物乳酸在陰道中的聚集增多，引起陰道內(nèi)環(huán)境pH 數(shù)值下降[14-16]。本研究結(jié)果顯示，PPROM 組及BV、CT 感染率高于tPROM 組及對(duì)照組；陰道分泌物異常率、VVC 感染率高于對(duì)照組（P <0.017）。tPROM 組陰道分泌物異常率及UU 感染率高于對(duì)照組（P ＜0.017）。VVC 為臨床多見女性下生殖道感染性疾病，陰道局部免疫功能降低時(shí)，該細(xì)菌可大量繁殖。VVC 有孕激素受體、雌激素受體，陰道內(nèi)上皮細(xì)胞糖原含量升高，孕、雌激素含量上升可加速該細(xì)菌形成牙管，加速其生長(zhǎng)、出芽與黏附，孕期VVC 感染同樣為PROM 的影響因素[17-18]。UU 為下生殖道感染中最多見一種病原體，而UU感染也為PROM 主要因素，與國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)果一致[19-22]。細(xì)菌性陰道病最多見為加德納菌，孕婦感染BV 時(shí)由于陰道內(nèi)乳酸桿菌含量下降，同時(shí)厭氧菌與革蘭氏陰性桿菌含量增大，細(xì)菌大量繁殖可形成膠質(zhì)酶、蛋白水解酶[23-24]等對(duì)胎膜的膠質(zhì)與基質(zhì)直接降解，進(jìn)而造成PROM。CT 也是條件致病菌，可引起絨毛膜和銳膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，胎膜脆性增大及膠原纖維Ⅲ降低，進(jìn)而發(fā)生PROM[25]。本研究中PPROM 組BV、VVC的患病率高，是因?yàn)槿焉锲谟捎隗w內(nèi)激素的改變，原有的陰道微生態(tài)的構(gòu)成發(fā)生改變，加上陰道前庭腺體和陰道分泌物增加，利于細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖，因此妊娠期PPROM 易發(fā)生各種生殖道感染[26]。

tPROM 組并不引起剖宮產(chǎn)率的升高，然而PPROM組剖宮產(chǎn)率高達(dá)75%，由于PPROM 保胎過程長(zhǎng)，生殖道炎癥的逆行感染概率明顯增加，易誘發(fā)絨毛膜羊膜炎導(dǎo)致胎兒窘迫、孕婦感染等并發(fā)癥[27]，一旦發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥，往往行剖宮產(chǎn)終止妊娠[28]。PPROM 組病理性黃疸發(fā)生率及胎兒血?dú)鈖H 高于tPROM 組，而Apgar 1 min 評(píng)分低于tPROM 組。因此，對(duì)于PPROM 孕婦需要采取積極有效的監(jiān)控措施，力爭(zhēng)將孕產(chǎn)婦和圍生兒的影響降到最低。

綜上所述，不同時(shí)期PROM 陰道微環(huán)境不同，加強(qiáng)對(duì)不同時(shí)期PROM 孕婦的陰道微生態(tài)監(jiān)測(cè)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，受時(shí)間和人力等條件限制，本研究中部分?jǐn)?shù)據(jù)難免存在偏頗，且本研究入院病例較少、觀察指標(biāo)有限，今后應(yīng)進(jìn)一步學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐，以進(jìn)行更大樣本量的研究。