楊文一 祁 良

1.江蘇省徐州仁慈醫(yī)院放射科，江蘇徐州 221000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇南京 210029

脛腓遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨性連接是指骨化完全橋接遠(yuǎn)端脛腓間隙，該癥狀是較為常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，多在骨折術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生，其發(fā)生率為3%～7%[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，踝關(guān)節(jié)扭傷、簡(jiǎn)單或嚴(yán)重復(fù)雜的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折均有可能發(fā)生骨性連接[2]。部分學(xué)者認(rèn)為，脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接可能與患者術(shù)中下脛腓螺釘?shù)闹萌爰肮情g膜損傷有關(guān)[3]。通常脛腓遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生骨性連接的患者僅在負(fù)重時(shí)有些許疼痛或無(wú)癥狀，無(wú)需進(jìn)行干預(yù)。在臨床診療過(guò)程中脛腓遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生骨性連接并不罕見(jiàn)，但鮮有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。另外，目前有關(guān)脛腓遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨性連接的影像學(xué)特點(diǎn)與踝關(guān)節(jié)功能報(bào)道少見(jiàn)[4]。因此，本研究回顧性分析脛腓遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨性連接患者的影像學(xué)特點(diǎn)及其對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年2 月—2018 年10 月江蘇省徐州仁慈醫(yī)院就診收治的脛腓遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨性連接患者為研究對(duì)象，共74 例，其中男56 例，女18 例；年齡16～70 歲，平均（40.21±12.38）歲；均為單側(cè)脛腓遠(yuǎn)端骨折，其中左側(cè)骨折27 例，右側(cè)47 例；高空墜落傷19 例，交通致傷29 例，扭傷9 例，重物砸傷17 例；脛腓骨遠(yuǎn)端骨折累及踝關(guān)節(jié)53 例，單純脛腓骨遠(yuǎn)端骨折14 例，脛骨干合并外踝骨折4 例，Pilon 骨折（關(guān)節(jié)者脛骨遠(yuǎn)端骨折累及脛距）3 例；鋼板螺釘內(nèi)固定69 例，脛骨帶鎖髓內(nèi)針固定3 例，外固定架2 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)X 線片檢查顯示遠(yuǎn)端脛腓骨間的骨化區(qū)無(wú)間隙，行CT 確認(rèn)后符合Phillips等關(guān)于脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②術(shù)后隨訪時(shí)間＞3 個(gè)月；③具有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往骨折；②存在病理、開(kāi)放、陳舊性骨折病史；③異位骨化，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示骨化區(qū)有微小間隙；④年齡＜16 歲。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均隨訪3～28 個(gè)月，平均（24.37±1.45）個(gè)月。記錄其術(shù)后骨性連接的影像學(xué)特點(diǎn)，末次隨訪時(shí)記錄并比較患者患側(cè)及健側(cè)的踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)度、美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分[6]，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脛腓遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨性連接影像學(xué)特點(diǎn)

53 例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折累及踝關(guān)節(jié)者中骨性連接發(fā)生在下脛腓聯(lián)合水平的有48 例（90.57%），發(fā)生在下脛腓聯(lián)合近端的有5 例（9.43%）。14 例單純脛腓骨遠(yuǎn)端骨折者中骨性連接發(fā)生位于骨折線部位的有11 例（78.57%），位于骨折線近端的有3 例（21.43%）。4 例脛骨干合并外踝骨者中折骨性連接發(fā)生位于骨折線部位的有1 例（25.00%），位于骨折線近端的有1 例（25.00%），另外2 例發(fā)生在脛骨髓內(nèi)針遠(yuǎn)端鎖釘部（50.00%）。3 例Pilon 骨折者中骨性連接均發(fā)生在骨折線部位。

2.2 末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、AOFAS 評(píng)分比較

末次隨訪患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈、主動(dòng)背伸、被動(dòng)背伸活動(dòng)度及AOFAS 評(píng)分均低于健側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、AOFAS 評(píng)分比較（）

表1 末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、AOFAS 評(píng)分比較（）

注：AOFAS：美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

74 例患者均未發(fā)生明顯短縮、成角和旋轉(zhuǎn)畸形。隨訪過(guò)程中，1 例發(fā)生螺釘斷端移位，通過(guò)手術(shù)取出內(nèi)固定物；4 例發(fā)生針道感染，予以抗生素治療，治愈；3 例取出固定架后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。末次隨訪時(shí)，2 例影像學(xué)提示踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎征象；3 例主訴在長(zhǎng)距離的行走或勞力后患側(cè)酸痛，休息后可耐受；1 例主訴在上下樓梯時(shí)略感不適。其他患者均無(wú)明顯不適，不影響日常生活和工作。

3 討論

脛腓遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨性連接是臨床常見(jiàn)的中晚期并發(fā)癥，主要發(fā)生于骨組織和軟組織損傷后。相關(guān)研究報(bào)道，簡(jiǎn)單的脛腓骨遠(yuǎn)端損傷或嚴(yán)重復(fù)雜的脛腓骨損傷是術(shù)后發(fā)生骨性連接的危險(xiǎn)因素，且脛腓骨遠(yuǎn)端骨折后骨性連接的發(fā)生率高達(dá)16.1%[7]。

目前，臨床關(guān)于脛腓遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接形成的原因及病理機(jī)制尚有爭(zhēng)議。1975 年，McMaster 等[8]研究認(rèn)為踝關(guān)節(jié)殘疾與脛腓遠(yuǎn)端骨折發(fā)生術(shù)后骨性連接及脛腓骨之間骨間膜的撕裂相關(guān)；Scranton 等[9]研究認(rèn)為下脛腓骨性連接形成的原因與下脛腓和骨間膜撕裂后的血腫骨化相關(guān)；1989 年，Kaye 等[10]報(bào)道了30 例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中出現(xiàn)骨間膜內(nèi)骨化情況3 例，出現(xiàn)脛腓遠(yuǎn)端骨性連接情況4 例，該研究還發(fā)現(xiàn)30 例患者均使用了下脛腓螺釘，但通過(guò)分析后認(rèn)為下脛腓骨性連接形成與使用下脛腓螺釘不存在關(guān)聯(lián)。由于骨化位置與腓骨骨折線在同一水平，并非植入螺釘?shù)奈恢茫虼?，該研究認(rèn)為骨性連接可能直接反映骨和軟組織結(jié)構(gòu)損傷的程度。Albers 等[11]研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，認(rèn)為發(fā)生骨性連接與下脛腓骨折中使用螺釘無(wú)關(guān)，但Hinds 等[12]發(fā)現(xiàn)下脛腓螺釘固定是術(shù)后骨性連接的危險(xiǎn)因素。李文菁等[13]研究認(rèn)為骨性連接的發(fā)生可能與骨間膜損傷及脛腓聯(lián)合有關(guān)，另外，可能由于手術(shù)過(guò)程中，螺釘對(duì)骨間膜或下脛腓造成損傷，從而發(fā)生骨性連接。本研究結(jié)果顯示，53 例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折累及踝關(guān)節(jié)者，骨性連接在下脛腓聯(lián)合水平最常發(fā)生，該結(jié)果提示結(jié)構(gòu)損傷部位與骨性連接發(fā)生部位息息相關(guān)。

維持踝關(guān)節(jié)活動(dòng)性和穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)是下脛腓聯(lián)合[14-17]。理論上，脛腓遠(yuǎn)端發(fā)生骨性連接可直接影響踝關(guān)節(jié)功能，背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度明顯受限，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)疼痛癥狀。Hou 等[18]研究報(bào)道的8 例患者脛腓遠(yuǎn)端骨性連接中患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度平均受限為2.7°。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)，患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈、主動(dòng)背伸、被動(dòng)背伸活動(dòng)度均低于健側(cè)，且AOFAS 評(píng)分低于健側(cè)。Lefaivre 等[19]研究發(fā)現(xiàn)40%因脛骨干骨折行髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)的患者患側(cè)與健側(cè)比較，存在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但是對(duì)于患者日常生活無(wú)明顯影響。本研究在隨訪過(guò)程中，3 例患者主訴在長(zhǎng)距離的行走或勞力后患側(cè)酸痛，休息后可耐受，1 例患者主訴在上下樓梯時(shí)略感不適，其他患者均無(wú)明顯不適，不影響日常生活和工作，該結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[20-21]。另外，值得注意的是，兒童或運(yùn)動(dòng)員骨折后脛腓遠(yuǎn)端骨性連接的形成，引起功能障礙或不適癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加[22-24]，其踝關(guān)節(jié)在較為劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛、活動(dòng)度受限為主要臨床表現(xiàn)，甚至發(fā)生應(yīng)力性骨折，并有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床需進(jìn)一步干預(yù)[25-26]。

本研究因樣本量少，且為回顧性研究，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，尚不足以作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但能為臨床對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折后發(fā)生骨性連接提供參考，盡管脛腓骨遠(yuǎn)端骨性連接對(duì)日常生活無(wú)明顯影響，部分仍有疼痛不適，影響患者生活質(zhì)量。未來(lái)仍需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本的前瞻性研究，探索其發(fā)病機(jī)制和治療方法。

綜上，脛腓遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨性連接多發(fā)生在骨折線部位脛骨髓內(nèi)針遠(yuǎn)端鎖釘部及下脛腓螺釘，但骨性連接通常不會(huì)引起患者嚴(yán)重的功能障礙，一般無(wú)需進(jìn)一步特殊干預(yù)治療。