崔志遠(yuǎn) 毛兆虎 劉玉林 王國(guó)喜

1.江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州 225500；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南 250000

骨質(zhì)疏松在我國(guó)中老年人群中患病率較高，50 歲以上患病率為19.2%，65 歲以上患病率達(dá)到32.0%[1-2]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）為骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重的并發(fā)癥，已經(jīng)成為影響中老年人健康的常見(jiàn)問(wèn)題[3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是指經(jīng)皮通過(guò)椎弓根向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性、緩解疼痛、恢復(fù)部分椎體高度的目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)，已成為OVCF 常見(jiàn)的治療方式[4-5]。PVP 有單側(cè)和雙側(cè)入路兩種術(shù)式[6]，本研究通過(guò)比較單側(cè)和雙側(cè)PVP 的治療效果，為臨床術(shù)式的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年9 月—2019 年9 月江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行PVP 的胸、腰椎單椎體OVCF 的患者84 例。根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為單側(cè)組（48 例）和雙側(cè)組（36 例），其中單側(cè)組男19 例，女29 例；平均年齡（67.85±2.73）歲；骨密度為-2.9～-3.6 g/m3；胸椎骨折28 例，腰椎骨折20 例。雙側(cè)組男17 例，女19 例；平均年齡（70.62±3.57）歲；胸椎骨折6 例，腰椎骨折30 例；骨密度值為-3.0～-3.8 g/m3。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及骨密度檢測(cè)確診為胸、腰椎單椎體OVCF；②年齡≥60 歲；③滿足PVP 手術(shù)指征；④骨折時(shí)間≤1 周；⑤臨床及隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓、神經(jīng)根受壓致疼痛；②傷椎后壁不完整，椎體下半部及下終板爆裂。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法

患者取俯臥位，心電監(jiān)護(hù)。C 形臂X 線機(jī)（Hitachi DFA200，日本日立公司）透視定位后消毒鋪巾，局部麻醉。單側(cè)組：透視引導(dǎo)下在壓縮明顯的一側(cè)椎弓根外上方穿刺建立工作通道，進(jìn)針到達(dá)椎體前1/3 處，抽去攻絲針。在C 形臂X 線機(jī)監(jiān)視下推注骨水泥，至椎體前緣高度恢復(fù)且骨水泥越過(guò)中線后停止。若出現(xiàn)滲漏，立即停止推注。待骨水泥凝固后，拔出穿刺針。雙側(cè)組：透視引導(dǎo)下，在傷椎兩側(cè)椎弓根外上方穿刺建立工作通道，進(jìn)針到達(dá)椎體前1/3 處，抽去攻絲針。分別從兩側(cè)推注骨水泥，當(dāng)椎體后壁充滿骨水泥時(shí)停止推注。待骨水泥凝固后，拔出穿刺針。觀察患者生命體征及雙下肢感覺(jué)活動(dòng)15 min，術(shù)畢。術(shù)后臥床休息，24 h 可佩帶腰帶適當(dāng)下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X 線透視次數(shù)、骨水泥注入量。比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后1 年的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）、椎體高度及Cobb 角的變化。VAS 為一條長(zhǎng)10 cm 直線，一端（10 cm 處）代表劇痛，一端（0 cm 處）代表無(wú)痛[6]，患者根據(jù)疼痛程度選擇相應(yīng)數(shù)字，數(shù)字越大疼痛越劇烈。ODI 評(píng)分[7]包括疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅行10 個(gè)方面的問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題6 個(gè)選項(xiàng)，第一項(xiàng)得分為0，依次第6 項(xiàng)得分為5，總分=（所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問(wèn)題數(shù)）×100%，得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

單側(cè)組手術(shù)時(shí)間短于雙側(cè)組，術(shù)中X 線透視次數(shù)少于雙側(cè)組，胸、腰椎骨水泥注入量低于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后1 年的VAS、ODI 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后1 年的VAS、ODI 評(píng)分的組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，兩組術(shù)后3 d及1 年的VAS、ODI 評(píng)分均低于術(shù)前，且術(shù)后1 年均低于術(shù)后3 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。單側(cè)組術(shù)后3 d 的VAS、ODI 評(píng)分均低于同一時(shí)間點(diǎn)的雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后1 年的VAS、ODI 評(píng)分比較（）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后1 年的VAS、ODI 評(píng)分比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，bP ＜0.05；與雙側(cè)組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后1 年的椎體高度、Cobb角比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后1 年的椎體高度、Cobb 角的時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較：兩組術(shù)后3 d 及術(shù)后1 年椎體高度均高于術(shù)前，Cobb 角小于術(shù)前，且術(shù)后1 年椎體高度低于術(shù)后3 d，Cobb 角大于術(shù)后3 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后1 年的椎體高度、Cobb 角比較（）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后1 年的椎體高度、Cobb 角比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，bP ＜0.05

3 討論

目前臨床中對(duì)PVP 采用單側(cè)還是雙側(cè)入路尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)入路使骨水泥在椎體內(nèi)分布更優(yōu)，單側(cè)入路的工作通道要長(zhǎng)于雙側(cè)[4]，且雙側(cè)入路的骨水泥強(qiáng)度要高于單側(cè)，單側(cè)入路可導(dǎo)致骨水泥分布不均，造成脊柱不穩(wěn)定[9-11]。也有學(xué)者認(rèn)為，單側(cè)入路通過(guò)適當(dāng)?shù)拇┐探嵌纫嗫墒构撬喾植剂己貌@得滿意的止痛效果[12-13]。

有大量研究顯示[14-18]，單側(cè)PVP 在治療OVCF 上有明確效果，且與雙側(cè)入路比較，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、疼痛緩解等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。與本研究結(jié)果基本一致，在術(shù)中相關(guān)指標(biāo)中，與雙側(cè)入路比較，單側(cè)組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中透視次數(shù)更少。手術(shù)時(shí)間的縮短，一方面可以減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，另一方面也可以提高患者的手術(shù)耐受力。X 線透視次數(shù)的增加，不僅會(huì)造成患者和醫(yī)師的心理壓力，還會(huì)影響健康，增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)，影響長(zhǎng)期開(kāi)展X 線透視相關(guān)手術(shù)的醫(yī)師的后代健康[19-24]。

因此在臨床手術(shù)開(kāi)展中，單側(cè)入路更有優(yōu)勢(shì)。也有研究者認(rèn)為，PVP 在療效及疼痛緩解方面欠佳[25]。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均可以達(dá)到恢復(fù)椎體高度、穩(wěn)固椎體的療效，兩組術(shù)后的椎體高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在恢復(fù)椎體高度的療效上兩者均可。在疼痛控制方面，術(shù)后短期內(nèi)單側(cè)入路的效果優(yōu)于雙側(cè)。ODI 評(píng)分方面，術(shù)后3 d 單側(cè)組要高于同一時(shí)間點(diǎn)的雙側(cè)組，術(shù)后1 年兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式對(duì)患者生活質(zhì)量的長(zhǎng)期改善程度一致。

張志偉等[26]研究認(rèn)為單側(cè)組的骨水泥注入量要少于雙側(cè)組，Chen 等[27]認(rèn)為單側(cè)組的骨水泥滲漏不良反應(yīng)明顯少于雙側(cè)組。骨水泥注入量可能與單側(cè)入路工作通路的角度及穿刺點(diǎn)有關(guān)。本研究采用少量多次推注骨水泥，邊推邊退，使骨水泥在椎體中分布均勻，極大程度地避免了損傷周圍組織和骨水泥滲漏。

綜上所述，對(duì)于OVCF 的患者，單側(cè)入路在手術(shù)時(shí)間、X 線透視次數(shù)等方面明顯優(yōu)于雙側(cè)入路。本研究也存在樣本量偏少、隨訪時(shí)間不長(zhǎng)等不足，在今后的研究中應(yīng)增加患者數(shù)量，繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪。