于文曉 裴曉華 孫 寧 楊立杰 楊 洋 袁 芳

1.北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 100026；2.北京中醫(yī)藥大學廈門醫(yī)院，福建廈門 361001；3.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，年新發(fā)病率為（150～200）/10 萬，在我國南方地區(qū)發(fā)病率可高達5%～10%[1]。近年來，泌尿系結石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展[2-3]，其中體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）利用體外產生的沖擊波聚焦于體內的結石使之粉碎，為重要的治療方法之一[4]。但ESWL 只是為排除結石創(chuàng)造條件，且術后易出現(xiàn)石街形成、腎絞痛、感染等并發(fā)癥[5-6]。如何增強排石效果、減少并發(fā)癥是目前首要需要解決的問題。有研究顯示，在ESWL 治療后，配合中醫(yī)藥治療已經成為一種有效的措施[7]。因此，本研究納入72 例輸尿管下段結石癥的患者作為研究對象，觀察中成藥克淋通膠囊聯(lián)合坦索羅辛治療輸尿管下段結石的臨床效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院2018 年7 月—2020 年6 月治療的72 例輸尿管下段結石患者作為研究對象，根據(jù)患者入院病歷號，使用隨機數(shù)字表法進行分組，按1∶1 的比例隨機分為治療組和對照組，各36 例。治療組男24 例，女12 例；年齡20～64 歲，平均（45.85±4.65）歲；病程2～10 個月，平均（5.33±1.74）個月；結石大小8～15 mm，平均（8.67±3.57）mm。對照組男21 例，女15 例；年齡20～63 歲，平均（44.67±3.68）歲；病程1.5～10.0 個月，平均（5.43±1.67）個月；結石大小8～15 mm，平均（8.74±3.36）mm。兩組性別、年齡、病程、結石大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。脫落患者判定：受試者無論何時何因退出，只要沒有完成臨床試驗全程觀察，均為脫落患者。該研究方案已由醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查和批準（批號：2018EC019），患者以獲得知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考中華醫(yī)學會泌尿外科學分會《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014 年版）[8]制訂：①具有腰痛、下腹痛、尿頻、尿急、血尿、排尿困難、排尿疼痛等尿石癥的典型癥狀；②尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）、B 超、CT 平掃等影像學檢查提示尿路結石存在。同時具備以上2 條即可診斷為尿石癥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照中國中西醫(yī)結合學會泌尿外科專業(yè)委員會制訂的《尿石癥中西醫(yī)結合診療規(guī)范》[9]擬定濕熱瘀阻證辨證標準：主證：排尿澀痛難忍、淋瀝不爽。次證：①腰痛；②少腹里急；③小便頻數(shù)短赤；④惡寒發(fā)熱；⑤口干口苦。舌象：舌紅，苔黃膩。脈象：滑數(shù)。主證必備，次證中具備至少2 項，參照舌脈即可診斷。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合尿石癥診斷標準；②屬單側單發(fā)輸尿管下段結石，結石直徑0.8～1.5 cm，即將首次接受體外沖擊波碎石治療；③中醫(yī)辨證屬濕熱瘀阻；④年齡18～70 歲，男女均可；⑤自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①具有結石以下尿路梗阻、既往同側輸尿管手術史或輸尿管鏡操作史、嚴重凝血功能障礙者、嚴重心肺疾病、傳染病活動期、腎功能不全等情況，屬ESWL 禁忌證；②屬感染性結石、術前合并尿路感染或需尿路置管，需要抗生素治療；③對頭花蓼、黃柏或坦索羅辛過敏；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并精神病，有酒精、藥物濫用史；⑥近3 個月內參加其他臨床試驗。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 克淋通膠囊（每粒裝0.4 g；貴州聯(lián)盛藥業(yè)有限公司，批號：181201）6 粒/次，3 次/d，聯(lián)合酸坦索羅辛緩釋膠囊[每粒裝0.2 mg；安斯泰來制藥（中國）有限公司，批號：Y5001]1 粒/次，1 次/d，晚餐后口服。

1.4.2 對照組 克淋通膠囊模擬劑（每粒裝0.4 g；貴州聯(lián)盛藥業(yè)有限公司，批號：181202，膠囊外觀與克淋通膠囊完全一致，成分：淀粉）6 粒/次，3 次/d，聯(lián)合鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[每粒裝0.2 mg；安斯泰來制藥（中國）有限公司，批號：Y5001]1 粒/次，1 次/d，晚餐后口服。

1.4.3 治療周期及隨訪 上述藥物自ESWL 術后首次進餐開始服用，連續(xù)15 d。治療結束后對患者進行3 個月的隨訪，隨訪期間每個月1 次信息采集。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效指標 ①臨床療效：第5 天時結石排凈視為顯效；第10 天結石排凈視為有效；第15 天結石排凈視為一般有效；其他視為無效[10]。總有效率=（顯效+有效+一般有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②結石排凈率：第5、10、15 天時結石排凈者站所有受試者的百分比。結石排凈定義為影像學檢查無殘留結石的證據(jù)；③結石排凈時間：從開始服藥到首次觀察到結石排凈所需的天數(shù)。

1.5.2 觀察指標 ①第2 次碎石率。②抗生素使用率及使用天數(shù)。③腎絞痛發(fā)作率。④止痛藥使用率及使用劑量。⑤中醫(yī)臨床癥狀評分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]，選取腰腹部及會陰部疼痛、排尿癥狀、血尿、觸診等證候，根據(jù)無、輕、中、重，分別記0、1、2、3 分，并統(tǒng)計總分。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療期間病例脫落4 例，每組2 例。治療組總效率高于對照組，差異統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組第二次碎石情況及結石排凈所需天數(shù)比較

治療組第二次碎石人數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；治療組結石排凈所需天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組第二次碎石人數(shù)及結石排凈所需天數(shù)比較

2.3 兩組治療期間抗生素使用率及使用天數(shù)比較

兩組行體外沖擊波碎石術后，兩組需要使用抗生素患者人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但治療組抗生素使用天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療期間抗生素使用人數(shù)及使用天數(shù)比較

2.4 兩組治療期間腎絞痛發(fā)作及止痛藥的使用情況

治療組治療期間腎絞痛發(fā)生2 例，發(fā)生率為5.88%；對照組治療期間腎絞痛發(fā)生7 例，發(fā)生率為20.59%。兩組腎絞痛發(fā)作情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.202，P=0.074）。治療期間治療組使用止痛藥有5 例，對照組有15 例。兩組止痛藥的使用情況比較，差異統(tǒng)計學意義（χ2=7.083，P=0.008）。

2.5 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分

兩組治療前腰腹部及會陰部疼痛、排尿情況、血尿、腎區(qū)叩擊痛及輸尿管行程壓痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組治療后各評分低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分比較（分，）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分比較（分，）

3 討論

輸尿管結石一般是腎結石在排出過程中，由于暫時受阻在輸尿管的狹窄處導致的。國外流行病學調查發(fā)現(xiàn)，50%～10%的人在其一生中至少發(fā)生1 次泌尿系結石[12]。輸尿管結石容易造成輸尿管梗阻，應積極治療。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，ESWL、經皮腎鏡取石術、輸尿管腎鏡取石術、腹腔鏡取石術等已廣泛應用于臨床[13]。其中ESWL 可以清除人體90%以上的結石，是目前臨床上結石患者首選的治療方法。ESWL 并發(fā)癥少，并不代表沒有，因此，臨床上尋求諸多方法輔助ESWL 進行治療，減少并發(fā)生的發(fā)生率，提高臨床療效至關重要[14]。2017 版歐洲泌尿系結石指南中提出在輸尿管結石采取ESWL 治療后，聯(lián)用α 受體阻滯劑坦索羅辛排石效果確切、肯定，能降低ESWL 治療的并發(fā)癥[15-16]。但α 受體阻滯劑輔助治療效果并不突出，患者仍會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如血尿、腰腹部疼痛、消化道癥狀、感染、皮膚紅斑或破損等。因此，本研究中擬采用中西醫(yī)結合的方法改善采取ESWL 治療后的輸尿管結石患者的臨床癥狀。

尿石癥歸屬為中醫(yī)的石淋、砂淋范疇，治宜清里積熱，滌其砂石，可以選用神效琥珀散、二神散等方[17]?，F(xiàn)代研究顯示[18-19]，清熱利尿、通淋利濕類的中藥配方可以明顯提高結石排出率。此外，現(xiàn)代中藥藥理學研究[20-21]顯示，清熱利濕類中藥在利尿、擴張輸尿管及促進輸尿管蠕動、促進溶石方面效果確切，不僅對病變局部組織，而且對整個機體內環(huán)境都具有調節(jié)作用。本研究中選擇使用的藥物為克淋通膠囊[22-23]，屬于中醫(yī)清熱利濕法的代表之一，具有清熱瀉火、利尿通淋之功效。其處方組成為頭花蓼、黃柏。頭花蓼清熱解毒，利濕通淋，活血止痛?；瘜W和藥理研究顯示[24]，頭花蓼對感染有較好的預防、治療作用。黃柏清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒，尤擅清下焦?jié)駸幔幥鍩峤舛?，利濕通淋?，F(xiàn)代藥理研究，克淋通膠囊具有抗菌、抗炎、利尿、松弛平滑肌及腎臟保護作用，藥簡而效專，用于尿石癥的治療具有堅實的理論基礎[25]。

本研究結果提示，采用克淋通膠囊聯(lián)合坦索羅辛輔助ESWL 治療輸尿管下段結石可以取得較好的臨床效果，促進患者臨床癥狀的改善，并降低術后并發(fā)生的發(fā)生率。本研究中發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結合治療的患者有效率高于單純西醫(yī)治療患者，證實了克淋通膠囊具有較好的臨床效果，且促進患者進行排石，縮短患者排石時間，與類似研究結果一致[26-27]。研究中調查患者抗生素使用情況和腎絞痛發(fā)作情況發(fā)現(xiàn)，克淋通膠囊可以明顯降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，克淋通膠囊治療的患者使用止痛藥的情況較少，更有利于患者的恢復，也間接證明了臨床效果。本研究比較了兩組患者治療前后的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)克淋通膠囊治療的患者癥狀更容易得到改善，提示克淋通膠囊在治療中可以起到促進恢復的效果。

綜上所述，對于輸尿管下段結石ESWL 治療后，采用克淋通膠囊聯(lián)合坦索羅辛進行輔助治療，可以明顯提高患者的臨床治療效果，促進患者排石，迅速改善患者的臨床癥狀并降低術后的并發(fā)癥的發(fā)生情況。此外，克淋通膠囊為中成藥的劑型也方便患者服用，增強患者依從性，值得臨床推廣應用。