馮 巍 王維帥

江蘇省邳州市中醫(yī)院普通外科，江蘇邳州 221300

甲狀腺病變手術(shù)過程中由于下位甲狀旁腺（lower parathyroid gland，LPG）位置不固定，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈無固定關(guān)系[1-2]，易導(dǎo)致甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷發(fā)生率在1.8.0%～35.3%，喉返神經(jīng)損傷在1%～8%[3-5]。喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸、呼吸困難[6-8]。甲狀旁腺損傷可導(dǎo)致患者甲狀旁腺功能減退，造成手足麻木、疼痛性痙攣、窒息等癥狀[9-11]。上位甲狀腺解剖位置較固定，術(shù)中易于尋找，而LPG 分布范圍較廣且位置不恒定，術(shù)中缺乏有效保護，本研究特嘗試通過胸甲韌帶尋找LPG，并探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2020 年8 月江蘇省邳州市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的110 例甲狀腺病變患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為A、B 組，每組各55 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進行甲狀腺手術(shù)；②甲狀腺B 超檢查伴有腫物，存在手術(shù)指征；③病理類型為乳頭狀甲狀腺癌；④均自愿簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②合并甲狀腺功能亢進、聲帶麻痹、嚴(yán)重心血管疾??；③伴有血液系統(tǒng)疾病、局部感染或全身感染；④對手術(shù)麻醉藥物過敏；⑤貧血；⑥中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

A 組采用精細(xì)被膜解剖法甲狀腺手術(shù)：行氣管插管全麻，于頸前胸骨切跡作3～6 cm 切口，將甲狀腺向下牽引，對甲狀腺上動脈前支、伴行靜脈進行分離、離斷，離斷前需對喉上神經(jīng)仔細(xì)分辨，并分離出甲狀腺上動脈后支，辨認(rèn)出無分支匯入甲狀旁腺后于靠近甲狀腺體位置結(jié)扎處理；對甲狀腺上極作出向下牽拉處理，并在內(nèi)側(cè)進行反轉(zhuǎn)處理，暴露上位甲狀旁腺，分離緊貼甲狀腺的真被膜，將甲狀旁腺、相關(guān)血管進行剝離，并原位保留；找出Zuckerkandl 結(jié)節(jié)并將其向中線牽引，對假被膜進行分離處理，暴露喉返神經(jīng)上至入喉處，下至找出LPG，辨認(rèn)甲狀旁腺與甲狀腺下動脈分支，并對甲狀腺下動脈三級分支進行結(jié)扎處理，并于喉返神經(jīng)入喉處內(nèi)側(cè)對Berry 韌帶至甲狀腺峽部進行離斷處理；對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進行清掃，順著筋膜間隙進行分離，將胸腺頸段-胸甲韌帶-下位甲狀旁腺復(fù)合體（thymus neck segment-cuirass ligament-lower parathyroid complex，TCLC）完整保留并將其背面的結(jié)締組織整塊清除。B 組在A 組基礎(chǔ)上通過胸甲韌帶尋找LPG，暴露甲狀腺下方到胸骨切跡上方區(qū)域，對胸腺甲狀腺韌帶進行解剖處理，順著甲狀腺下靜脈方向，從下向上并向甲狀腺下極方向韌帶內(nèi)側(cè)作出游離處理，盡量完整保留血管，并在胸腺外緣對韌帶表面的筋膜組織進行游離；沿著韌帶內(nèi)側(cè)面、止點周圍、胸腺頸段及其他韌帶途徑找出LPG，并在術(shù)中采用甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）檢測試劑盒快速檢測，檢測結(jié)果為陽性即判定為甲狀旁腺組織，離斷TCLC 與甲狀腺組織間結(jié)締組織，其他操作同A 組。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計兩組術(shù)中找到LPG 人數(shù)；②記錄胸甲韌帶的解剖結(jié)構(gòu)及LPG 位置；③甲狀旁腺功能指標(biāo)及炎癥指標(biāo)：兩組于術(shù)前、術(shù)后1 d 清晨空腹抽取靜脈血液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定PTH、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平，采用分光光度法測定血Ca2+水平。④統(tǒng)計兩組術(shù)后醫(yī)源性甲狀旁腺損傷、暫時性甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。若理論頻數(shù)1～＜5，采用校正χ2檢驗，若＜1 需采用Fisher’s 精確檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中尋找LPG 結(jié)果

B 組有45 例（81.82%）找到LPG，A 組有35 例（63.64%）找到LPG，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.583，P ＜0.05）。

2.2 胸甲韌帶的解剖結(jié)構(gòu)及LPG 位置

B 組發(fā)現(xiàn)：胸甲韌帶多為上窄下寬的條狀脂肪結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，多起于人體胸腺頸段尖端，終點止于甲狀腺，其中43 例（78.18%）胸甲韌帶的終點位于甲狀腺下極下側(cè)1/3 背側(cè)位置，韌帶內(nèi)含有脂肪組織及血管；B 組55 例患者中，21 例（38.18%）LPG 位于胸甲韌帶的甲狀腺止點周圍，13 例（23.64%）LPG 位于胸甲韌帶內(nèi)，2 例（3.64%）LPG 位于胸腺頸段內(nèi)，9 例（16.36%）LPG 位于胸甲韌帶周圍。

2.3 兩組手術(shù)前后PTH、CRP、血Ca2+結(jié)果比較

兩組術(shù)前PTH、CRP、血Ca2+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），兩組術(shù)后1 d PTH、血Ca2+水平較術(shù)前均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），且B 組術(shù)后后1 d PTH、血Ca2+水平均高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組術(shù)后1 d CRP 水平較術(shù)前均提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），且B 組術(shù)后1 d CRP 水平低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后PTH、CRP、血Ca2+結(jié)果比較（）

表2 兩組手術(shù)前后PTH、CRP、血Ca2+結(jié)果比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。PTH：甲狀旁腺素；CRP：C 反應(yīng)蛋白

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生結(jié)果比較

B 組總并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

在甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷是常見的并發(fā)癥，治療上十分棘手[12-14]。資料顯示[15-18]，將精細(xì)被膜解剖技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中可有效降低喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，需進一步探討新的治療方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過胸甲韌帶尋找LPG 的手術(shù)方案可定位并保留LPG，對甲狀旁腺的功能影響較小。原位保留甲狀旁腺腺體、血供及血管神經(jīng)完整保存是甲狀腺手術(shù)成功、甲狀旁腺功能及喉返神經(jīng)的重要保障；然而由于LPG 分布范圍較廣，位置不固定，解剖變異大，辨識困難，并且由于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈無固定關(guān)系，甲狀旁腺的損傷亦可能伴有喉返神經(jīng)的損傷[19-21]。通過本研究的解剖方法發(fā)現(xiàn)81.82%的患者具有明顯的胸甲韌帶結(jié)構(gòu)，既往王平等[22]對121 例行甲狀腺手術(shù)的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)73.7%的患者可找到明確的胸甲韌帶，本研究發(fā)現(xiàn)胸甲韌帶比例高于王平等[22]研究，可能與所選研究對象個體差異、手術(shù)方法不同所致，共同證實胸甲韌帶廣泛存在存于人群中，說明通過對胸甲韌帶精細(xì)解剖可提高術(shù)中發(fā)現(xiàn)并確定LPG 位置的概率，從而減小術(shù)中損傷LPG 的風(fēng)險，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究根據(jù)LPG胚胎發(fā)育的特點，并根據(jù)相關(guān)專家共識[23-24]，在甲狀腺手術(shù)中對胸甲韌帶進行解剖，通過胸甲韌帶尋找到LPG，增加LPG 的識別率，減少術(shù)中對LPG 血供的破壞，盡最大可能完整保留LPG，以便保證甲狀旁腺功能正常。相關(guān)研究表明[25]，64%左右的喉返神經(jīng)走行于甲狀腺下動脈后方，甲狀腺下動脈的二、三級分支與喉返神經(jīng)伴有明顯的夾持、伴行、勾繞等情況。由于喉返神經(jīng)、甲狀腺下動脈關(guān)系較為復(fù)雜，通過胸甲韌帶尋找LPG 并精細(xì)解剖有利于保證甲狀旁腺的血供完整性，同時又利于喉返神經(jīng)的保護，降低手術(shù)對患者甲狀旁腺功能的影響。

綜上所述，通過胸甲韌帶尋找LPG 可有效定位并保留LPG，減輕炎癥水平，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。