馮娜娜，林美華，王彥芬，王慕卿

為惡性腫瘤化療期病人建立一條安全、可靠的靜脈血管通路是確保治療方案執(zhí)行的最基本要求[1]。植入式靜脈輸液港(implantable venous access port,IVAP)作為可長期留置于體內(nèi)的皮下植入式輸液裝置，相比外周靜脈化療損害血管與高藥物外滲率，其并發(fā)癥發(fā)生率相對更低，已逐步在國內(nèi)臨床推廣與使用[2-3]。但多項(xiàng)研究報道，IVAP應(yīng)用過程仍有46.2%的裝置取出時發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染[4-5]，占比超出血栓或其他功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率。有研究也證實(shí)，對高強(qiáng)度化療使用IVAP仍存在感染、相關(guān)菌血癥或紅腫等癥狀，多發(fā)于血液系統(tǒng)腫瘤疾病，其并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于報道中門診IVAP治療病人并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。鑒于此，本研究分析惡性腫瘤病人化療期植入IVAP后感染發(fā)生率，并探討其發(fā)生原因，旨在為臨床防護(hù)提供理論支持?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2017年12月—2019年10月收治的170例處于化療期的惡性腫瘤病人，均行IVAP。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院首次確診為肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌及其他惡性腫瘤疾?。痪惺中g(shù)+化療治療，化療時間≥1周；病人和家屬自愿參與并積極配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)心臟、腎臟等其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。话檎J(rèn)知功能障礙或精神疾?。恢匾R床資料缺失；中途退出。根據(jù)化療期是否發(fā)生IVAP感染，將發(fā)生感染的58例設(shè)為發(fā)生組，未發(fā)生感染的112例設(shè)為未發(fā)生組，兩組病人基本資料見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國感染性疾病協(xié)會(IDSA)指定的標(biāo)準(zhǔn)[8]，將IVAP相關(guān)感染分為導(dǎo)管相關(guān)感染、輸液港相關(guān)血流感染、局部感染3類，其中導(dǎo)管相關(guān)感染指局部或一般感染征象，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)呈陽性；輸液港相關(guān)血流感染指對輸液港部位抽血，對側(cè)外周血細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，排除其他來源感染；局部感染指輸液港腔隙部位表征為紅斑、直徑≥2 cm硬結(jié)、破潰、流膿或壞死等。

1.3 調(diào)查方法 回顧性分析所有IVAP惡性腫瘤化療期病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并糖尿病、腫瘤分期、腫瘤類型、IVAP置管時間、IVAP封管液選擇、植入路徑、腸外營養(yǎng)支持、化療方案等基本資料，查閱文獻(xiàn)納入高可能性的影響因素，并采用單因素和Logistic回歸對其分析。

2 結(jié)果

2.1 影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：年齡、BMI、合并糖尿病、IVAP置管時間、IVAP封管液選擇、植入路徑、化療方案是影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的主要因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的單因素分析(n=170)

2.2 惡性腫瘤病人IVAP化療期感染多因素分析 非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病、植入路徑、IVAP封管液選擇及IVAP置管時間均為影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表2。

表2 惡性腫瘤病人IVAP化療期感染多因素分析

3 討論

IVAP作為可長期留置于腫瘤病人體內(nèi)的靜脈輸液裝置，在國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已廣泛使用，我國近年來對于IVAP的運(yùn)用也在逐漸普及[9]。多項(xiàng)研究證實(shí)相較于其他中心靜脈置管，IVAP全程埋藏于皮下，最大限度降低了化療藥物刺激、長期反復(fù)穿刺、外滲致靜脈炎、血管刺激、局部組織壞死等風(fēng)險[10-11]。盡管如此，國內(nèi)外報道均提及護(hù)理或保護(hù)不當(dāng)病人發(fā)生術(shù)后感染的事件，是IVAP較常見且較危重的并發(fā)癥之一[12-13]。鑒于此，本研究納入諸多可能的影響因素后，經(jīng)非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡、BMI偏高、合并糖尿病等病人因素，植入路徑、IVAP封管液選擇、IVAP置管時間等操作因素均為影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的獨(dú)立因素，并根據(jù)上述危險因素提出對應(yīng)感染防護(hù)對策，以降低病人化療期痛苦，提升療效。

3.1 高齡 高齡化療期惡性腫瘤病人由于機(jī)體各系統(tǒng)生理功能、免疫功能降低，耐受力低，經(jīng)過IVAP化療1～2周后可易發(fā)生白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)減少，以導(dǎo)管為介質(zhì)相關(guān)的全身感染風(fēng)險增大，甚至?xí)霈F(xiàn)器官衰竭[14]，這與相關(guān)研究指出“在患兒與老年腫瘤化療期病人中應(yīng)用IVAP感染發(fā)生率更高”的結(jié)論接近。因此，針對高齡病人，需制訂個體化均衡膳食、系統(tǒng)有氧運(yùn)動(慢走、太極、健身操等)計劃，以提高機(jī)體免疫力，降低感染風(fēng)險。

3.2 合并糖尿病 合并糖尿病多屬于老年病人，其體內(nèi)高糖氛圍促使細(xì)菌滋生、繁殖，提升血漿滲透壓，抑制白細(xì)胞吞噬功能，降低機(jī)體抵抗力[15]。除此之外，部分蛋白質(zhì)代謝紊亂使體液免疫功能失調(diào)，也加重感染風(fēng)險。因此，對有糖尿病史的IVAP病人應(yīng)做好血糖檢測、調(diào)控與宣教，改善病人認(rèn)知與重視度。

3.3 植入路徑選擇 IVAP植入路徑選項(xiàng)包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上臂靜脈、股靜脈、頭靜脈等。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)均提出經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入IVAP優(yōu)勢為血管粗大、操作簡易、解剖位置變異少、拔管后快速恢復(fù)[16-17]，結(jié)合本次研究臨床結(jié)果可作為無禁忌證病人首選。而鎖骨下靜脈入路實(shí)施流程盡管較為便捷，但因肋骨與鎖骨間解剖裂隙，易并發(fā)夾閉綜合征致導(dǎo)管狹窄或斷裂等，且導(dǎo)管異位率偏高，置管途徑經(jīng)靜脈角存在入對側(cè)鎖骨下靜脈或同側(cè)頸內(nèi)靜脈的風(fēng)險。股靜脈作為對上腔靜脈置入IVAP不良病人的替代途徑，有研究證實(shí)其對規(guī)避上腔靜脈阻塞維持化療者，確保安全用藥效果顯著。國內(nèi)針對IVAP經(jīng)頭靜脈置入的文獻(xiàn)報道少見，國外文獻(xiàn)研究提出，雖然頭靜脈植入耗時長、成功率較低，但可為腫瘤病人提供可行、安全輸液通道，并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)鎖骨下靜脈植入，值得推廣[18]。上述結(jié)果基本支持本研究結(jié)果。

3.4 IVAP封管液選擇 選擇合適封管液和脈沖式正壓封管在預(yù)防IVAP并發(fā)感染、導(dǎo)管阻塞中均至關(guān)重要，目前臨床使用的IVAP封管液以抗生素、非抗生素、生理鹽水及肝素鹽水為主。對絕大多數(shù)集中于單一封管液探討的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為肝素封管使用存在誘發(fā)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)或促使葡萄球菌生物膜生成的風(fēng)險，因而美國相關(guān)指南建議[19]調(diào)控濃度于10～100 U/mL。據(jù)調(diào)查，高濃度抗生素封管液如氨芐青霉素、頭孢他啶等聯(lián)合多藥合用，抗感染效果明顯但極易產(chǎn)生抗藥性及其他不良反應(yīng)，因而不推薦[20]。相反，非抗生素抗菌封管液如甲雙二嗪、乙醇等則可減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生風(fēng)險。總的來說，本研究認(rèn)為臨床IVAP封管液選取應(yīng)以生理鹽水、肝素鹽水為主。

3.5 IVAP置管時間 本次調(diào)查顯示，IVAP置管時間≥60 d是化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的獨(dú)立危險因素，這與有關(guān)文獻(xiàn)提到“長時期置管與感染關(guān)聯(lián)緊密”的結(jié)論一致。通常材料選取、術(shù)后導(dǎo)管維護(hù)與使用合理的IVAP導(dǎo)管若無阻塞、無滲漏，可終身保存，但多項(xiàng)研究認(rèn)為[21]長期置管維護(hù)過程中多次穿刺概率更高，外周血管損傷大，致病菌入侵皮膚概率升高，感染風(fēng)險升高。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對長時間植入IVAP的病人，加強(qiáng)維護(hù)與管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并對病人發(fā)放明確標(biāo)記置管時間、部位、使用指南、注意事項(xiàng)等的相關(guān)教育手冊，密切觀察病人局部皮膚狀況，對伴紅腫熱痛等感染前癥狀的病人，應(yīng)立即告知就醫(yī)。

綜上所述，化療期惡性腫瘤病人IVAP感染的風(fēng)險與病人自身狀況及置入操作均密切相關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測與防護(hù)，尤其對于高齡、合并糖尿病及長時間置管者，同時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)置入路徑與IVAP封管液選取培訓(xùn)。