李 柳

2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)是一種成年人常見的慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病[1]，大約有90%的病人在35歲以后開始發(fā)病。2型糖尿病有多種致病因素，除了常見的遺傳、種族等因素外，不良的生活環(huán)境和不健康的生活方式是成年人患病的主要致病因素[2]。我們無法改變先天性的致病因素，但可以通過有效的健康教育措施來影響2型糖尿病病人的生活方式和生活環(huán)境，從而達(dá)到控制血糖保持健康的目的。我國對于糖尿病病人的健康教育實(shí)施較晚，同時(shí)缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)，加上2型糖尿病病人的自我管理意識不強(qiáng)，絕大多數(shù)2型糖尿病病人依從性較低[3]。健康行動過程取向(health action process approach,HAPA)[4]理論是德國心理學(xué)家在借鑒班杜拉的自我效能模型的基礎(chǔ)上研究出的一種新的階段性康復(fù)理論。HAPA主要劃分為3個(gè)連續(xù)型的階段性過程，分別是前意向階段、意向階段、行動階段。每個(gè)階段都可以進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化，對于戒酒、戒煙、運(yùn)動鍛煉的干預(yù)效果較好[5]。本研究將HAPA理論運(yùn)用到2型糖尿病病人的健康教育中，以期為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2019年5月—2019年12月在某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的96例2型糖尿病病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①年齡≥18歲；②符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③正在接受治療；④初中及以上文化程度；⑤意識清醒，可以獨(dú)立回答相關(guān)問題；⑥知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心、腦、眼、腎、足疾病，如腎病Ⅳ期或病人肌酐>176.8 μmol/L，腦血管等疾病后遺癥的病人；②合并有惡性腫瘤，近半年接受放化療治療的病人；③正在參加其他調(diào)查研究的病人。本研究共納入96例2型糖尿病病人，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組49例和對照組47例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)健康教育，主要包含知識大講堂，病人入院時(shí)的集中健康宣教，病人出院后的健康指導(dǎo)，發(fā)放2型糖尿病病人的健康康復(fù)手冊，采用糖尿病健康知識大講座的形式對2型糖尿病病人進(jìn)行4次健康教育，每次的健康宣教保證在1 h，采用演示文稿(PPT)的形式向病人介紹，健康教育的內(nèi)容包括2型糖尿病的基本成因、不同的血糖監(jiān)測方式、平時(shí)康復(fù)過程中需要注意的事項(xiàng)、常見的糖尿病并發(fā)癥情況、糖尿病的藥物以及胰島素的注射等情況。

1.2.2 試驗(yàn)組 在病人入院后給予相關(guān)基本健康宣教的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于HAPA理論的健康教育。

1.2.2.1 行為信念干預(yù) 給予2型糖尿病病人住院期間糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)性知識宣教，主要包括糖尿病定義、患病機(jī)制、適用條件下的糖尿病血糖檢測方式、糖尿病病人的飲食情況、糖尿病病人的運(yùn)動情況、糖尿病常見的并發(fā)癥以及胰島素注射等。在集體宣教的過程中，讓2型糖尿病病人主動參與進(jìn)來，讓病人主動介紹自己的病程，增強(qiáng)病人之間的溝通交流。宣教者提出康復(fù)相關(guān)問題，讓2型糖尿病病人進(jìn)行相互討論；病人討論之后，宣教者對問題進(jìn)行講解和總結(jié)；同時(shí)讓病人在宣教后按照討論的內(nèi)容設(shè)定1個(gè)或2個(gè)健康目標(biāo)，讓2型糖尿病病人清楚地了解糖尿病治療以及采取相關(guān)康復(fù)手段的重要意義，增強(qiáng)病人住院期間治療的康復(fù)信念。采用集體宣教授課的方式進(jìn)行，通過PPT形式講授宣教內(nèi)容，每次授課不超過2 h，住院期間給予4次宣教授課。

1.2.2.2 行為計(jì)劃干預(yù) 病人出院時(shí)建立微信群，同時(shí)為病人制訂行動計(jì)劃指南，主要包括病人自身體力活動、體重記錄、飲食、血壓監(jiān)測、用藥、社會心理調(diào)適、生活質(zhì)量、職業(yè)康復(fù)等方面，將這些內(nèi)容通過微信的形式共享給病人，病人每天完成對應(yīng)的康復(fù)內(nèi)容，并通過微信小程序在對應(yīng)的條目上打“√”。

1.2.2.3 自我效能干預(yù) 主要從2型糖尿病病人的飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、藥物依從性、胰島素注射及并發(fā)癥等方面進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。病人出院時(shí)加入2型糖尿病康復(fù)微信群，實(shí)現(xiàn)健康教育的遠(yuǎn)程互動。2型糖尿病病人在居家和工作過程中如果遇到任何問題，可以通過微信進(jìn)行提問，有專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行回答，同時(shí)病人之間也可進(jìn)行疾病交流。專業(yè)護(hù)理人員每周在微信群中分享1例康復(fù)案例，為2型糖尿病病人提供相關(guān)借鑒以及參考。每周電話或者微信隨訪1次，鼓勵病人表達(dá)自己的康復(fù)情緒，保持健康的身體狀態(tài)以及個(gè)人情緒的穩(wěn)定，監(jiān)督病人進(jìn)行自我康復(fù)管理，對于病人康復(fù)過程中出現(xiàn)的種種狀況進(jìn)行總結(jié)以及反思，提高病人自我康復(fù)管理的效率，提升2型糖尿病病人自我康復(fù)的信心。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我護(hù)理能力：干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月按照糖尿病自我管理量表[8]對兩組病人的自我護(hù)理能力進(jìn)行評估。該量表主要包括遵醫(yī)用藥(2個(gè)條目)、血糖監(jiān)測(3個(gè)條目)、飲食控制(4個(gè)條目)、體育鍛煉(3個(gè)條目)、按時(shí)隨診(3個(gè)條目)5個(gè)維度，15個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高表明病人的自我護(hù)理能力越好。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[9]對兩組病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表主要包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，共36個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分評分，將最終的結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換，標(biāo)準(zhǔn)分=(原始分-該條目最低分)×100/(該條目最高分-該條目最低分)，結(jié)果最終轉(zhuǎn)化為百分制。③血糖：干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月對兩組病人空腹血糖和餐后2 h血糖進(jìn)行比較分析。其中，干預(yù)前血糖采用病人入院檢查時(shí)所測血糖，干預(yù)后1個(gè)月血糖采用隨訪時(shí)由病人自行記錄在出院隨訪手冊上的最后1周血糖數(shù)據(jù)的平均值。④自我效能：干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月采用美國斯坦福大學(xué)研究者創(chuàng)建的自我效能感量表[10]對兩組病人自我效能進(jìn)行評估，該量表包括癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能及自我效能總分3個(gè)項(xiàng)目，采用1～10分評分，分?jǐn)?shù)越高代表病人信心越大。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SF-36評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h血糖比較 單位：mmol/L

表5 兩組病人干預(yù)前后自我效能比較 單位：分

3 討論

3.1 基于HAPA理論的健康教育對2型糖尿病病人血糖的影響 病人血糖值的高低是衡量糖尿病病人健康狀況最主要的一項(xiàng)指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后兩組病人的空腹血糖均低于干預(yù)前(P<0.05)，這和國內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)果一致[12-14]，同時(shí)也說明了采取科學(xué)的健康教育方式對2型糖尿病病人實(shí)施干預(yù)，病人的血糖值是可以得到控制的。干預(yù)后1個(gè)月兩組病人的空腹血糖比較，試驗(yàn)組明顯低于對照組(P<0.05)，同時(shí)干預(yù)后兩組病人餐后2 h血糖值比較，試驗(yàn)組明顯低于對照組(P<0.05)，與李桂鏈等[15]的研究結(jié)果相似，從而進(jìn)一步說明通過基于HAPA理論的健康教育給予病人行為、信念、自我效能的干預(yù)，病人可以主動參與到自身健康管理中來，病人的康復(fù)信念得到加強(qiáng)，自我效能感得到增強(qiáng)。在臨床上積極開展2型糖尿病病人的健康教育，注重行為、信念以及自我效能的干預(yù)，可以取得良好的干預(yù)效果。

3.2 基于HAPA理論的健康教育對2型糖尿病病人自我護(hù)理能力的影響 病人的自我護(hù)理能力得分可以反映病人日常疾病自我管理的能力。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后兩組病人自我護(hù)理能力得分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且干預(yù)后試驗(yàn)組病人自我護(hù)理能力得分明顯高于對照組(P<0.05)，與俞婷婷等[16]的研究結(jié)果類似。說明采取基于HAPA理論的健康教育模式對于提高2型糖尿病病人的自我護(hù)理能力具有積極作用。究其原因：采用基于HAPA理論的健康教育模式對2型糖尿病病人的行為信念進(jìn)行干預(yù)，使2型糖尿病病人認(rèn)知與了解正確的衛(wèi)生保健知識，形成正確的健康信念，從而使2型糖尿病病人主動參與到個(gè)人健康管理中來，參與糖尿病康復(fù)的相關(guān)話題討論，加深對糖尿病的認(rèn)知和理解，提升個(gè)人健康管理信念。對于病人的行為計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)，讓病人按照計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行，有助于病人形成一種行動習(xí)慣，改變原有的生活方式，提高病人自身的血糖控制效果。通過對病人自我效能的干預(yù)，讓病人保持一種健康的康復(fù)情緒，提高自我康復(fù)的信心。同時(shí)，將基于HAPA理論的健康教育模式擴(kuò)展到社區(qū)或者家庭中，讓病人可以定期接受到健康教育，保證健康教育的成效。

3.3 基于HAPA理論的健康教育對2型糖尿病病人生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后兩組病人生活質(zhì)量SF-36得分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且干預(yù)后試驗(yàn)組病人生活質(zhì)量SF-36得分明顯高于對照組(P<0.05)。究其原因：糖尿病病人如果自身的血糖控制較好，及時(shí)控制好疾病的發(fā)展，使得自身沒有并發(fā)癥的產(chǎn)生，病人的生活質(zhì)量相對來說就會有所提升[17]。因此，積極地開展糖尿病病人的健康教育，保證其血糖值穩(wěn)定，可以提升病人的生活質(zhì)量。

3.4 基于HAPA理論的健康教育對2型糖尿病病人自我效能的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人自我效能得分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且干預(yù)后試驗(yàn)組病人自我效能得分明顯高于對照組(P<0.05)。說明通過基于HAPA理論的健康教育，試驗(yàn)組病人疾病的自我認(rèn)知以及自我效能明顯得到提高，與此同時(shí)，病人的生活質(zhì)量得到了明顯提升[18-19]。究其原因：基于HAPA理論的健康教育模式主要是從行為信念、行為計(jì)劃以及自我效能方面對病人實(shí)施干預(yù)，在針對2型糖尿病病人的健康教育中，加強(qiáng)糖尿病知識的宣傳力度，注重從行為信念的角度影響病人的行為，從而可以積極引導(dǎo)病人的健康行為；其次，加強(qiáng)病人信念的干預(yù)，可以加強(qiáng)病人自我康復(fù)的監(jiān)督，病人可以主動地進(jìn)入到自我疾病的管理中來，增強(qiáng)病友之間的溝通、鼓勵、相互學(xué)習(xí)，健康宣教護(hù)士對病人的康復(fù)行為以及康復(fù)理念進(jìn)行及時(shí)地總結(jié)和糾正錯(cuò)誤，可以有效幫助病人克服在康復(fù)過程中的種種障礙，提升康復(fù)的自信心，充分證明了HAPA理論在健康行為建立、維持以及病人行為轉(zhuǎn)化中的重要意義[17，20-21]。

綜上所述，采用基于HAPA理論的健康教育模式對2型糖尿病病人實(shí)施干預(yù)，明顯提高了病人的自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量及自我效能，同時(shí)病人的血糖水平也可以得到有效的控制。