黃海林 ，李小娟 ，尹建雯 ，蔣鴻超

（1）昆明市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 昆明 650228；2）云南省疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650118）

沙門(mén)菌屬和志賀菌屬是兒童細(xì)菌性腹瀉的常見(jiàn)病原菌。沙門(mén)菌可引起腹瀉、膿毒癥、傷寒、顱內(nèi)感染及腸外病灶性感染，志賀菌可引起急性或慢性細(xì)菌性痢疾[1]。近年來(lái)由于沙門(mén)菌和志賀菌耐藥菌株增加，抗生素的不合理應(yīng)用導(dǎo)致病情加重[2-3]。本文通過(guò)探討2017年1月至2020年12月昆明市兒童醫(yī)院檢出的志賀菌和沙門(mén)菌菌型分布及對(duì)常用抗生素的耐藥情況，為臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

對(duì)2017年1月至2020年12月昆明市兒童醫(yī)院門(mén)診就診及住院腹瀉患兒（0～14歲），共29 674份新鮮糞便做細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)向昆明市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審請(qǐng)，本論文涉及數(shù)據(jù)和資料為回顧性資料，同意免除知情同意。

1.2 儀器和試劑

志賀菌、沙門(mén)菌診斷血清購(gòu)于寧波天潤(rùn)生物制品有限公司，全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（VITEK2 compact）及生化鑒定、藥敏卡購(gòu)于法國(guó)生物梅里埃公司。

1.3 方法

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[4]及《臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作》（第3版）[5]。挑取新鮮糞便的黏液或膿血部分劃線(xiàn)接種于 SS和麥康凱瓊脂平板上，35 ℃恒溫培養(yǎng) 18～24 h，挑取平板上單個(gè)可疑菌落依次完成血清凝集試驗(yàn)（玻片法）和生化藥敏鑒定（VITEK2 compact GN，GN14卡）。藥敏結(jié)果判讀參考美國(guó)NCCL SM-100第30版，血清凝集分型試驗(yàn)根據(jù)寧波天潤(rùn)生物制品公司產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)確定菌株的血清型。

1.4 質(zhì)量控制

GN 和GN14卡每周用標(biāo)準(zhǔn)菌株 ATCC25922大腸埃希菌和ATCC700323霍氏腸桿菌，進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，標(biāo)準(zhǔn)菌株為梅里埃公司贈(zèng)送。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5.6軟件完成菌種和藥敏統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 沙門(mén)菌和志賀菌 檢出情況及流行病學(xué)特點(diǎn)

在腹瀉患兒糞便標(biāo)本中分離出75株志賀菌和151株沙門(mén)菌（同一患者同一種細(xì)菌重復(fù)者剔除），年齡從 0 月齡至 14歲。感染的病原菌以3～5 歲組居多，其次是 6～14 歲組，但沙門(mén)菌以0～2 歲組居多（表 1）。

表1 2017年～2020年各年齡組兒童細(xì)菌性腹瀉病原菌的種類(lèi)及數(shù)量分布Tab.1 Distribution of pathogenic bacteria in children with bacterial diarrhea in different age groups in Kunming from 2017 to 2020

病原菌主要分布在4～10月，聚集分布在5～9月為腹瀉感染高峰（圖1）。

圖1 2017年～2020年兒童細(xì)菌性腹瀉病原菌各月份分布Fig.1 Distribution of pathogenic bacteria in children with bacterial diarrhea in Kunming from 2017 to 2020

2017年1月至2020年12月分離出志賀菌和沙門(mén)菌共226株，其中志賀菌屬75株，占33.2%（福氏志賀菌33株、宋內(nèi)志賀菌42）株），未檢出痢疾志賀菌和鮑氏志賀菌，志賀菌屬各年度感染數(shù)量有波動(dòng);沙門(mén)菌屬 151株，占66.8%，其中以鼠傷寒沙門(mén)菌為主（106株），呈逐年上升趨勢(shì)（表2）。

表2 2017年～2020年兒童細(xì)菌性腹瀉病原菌的種類(lèi)及數(shù)量分布[n（%）]Tab.2 Types and quantity distribution of pathogens causing bacterial diarrhea in children in Kunming from 2017 to 2020[n（%）]

2.2 沙門(mén)菌和志賀菌的藥敏情況

沙門(mén)菌屬對(duì)阿莫西林/克拉維酸有很好的敏感性，而對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明敏感性較低。未發(fā)現(xiàn)亞胺培南耐藥（表3）。

表3 2017年～2020年兒童細(xì)菌性腹瀉沙門(mén)氏菌屬和志賀氏菌屬對(duì)主要抗生素的藥敏情況[n（%）]Tab.3 Antimicrobial susceptibility of Salmonella andShigella isolated from children with bacterial diarrhea in Kunmingfrom 2017 to 2020 [n（%）]

福氏志賀菌較宋內(nèi)志賀菌耐藥，如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、復(fù)方新諾明且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。宋內(nèi)志賀菌和福氏志賀菌均對(duì)左氧氟沙星有較高的敏感性，且均對(duì)氨芐西林敏感率為0。宋內(nèi)志賀菌和福氏志賀菌均未發(fā)現(xiàn)亞胺培南耐藥情況（表4）。

表4 2017年～2020年兒童細(xì)菌性腹瀉福氏志賀菌和宋內(nèi)志賀菌對(duì)主要抗生素的藥敏情況[n（%）]Tab.4 Drug sensitivity of flexneria and sonneiella to main antibiotics in children with bacterial diarrhea in Kunming area from 2017 to 2020 [n（%）]

3 討論

感染性腹瀉在全世界及我國(guó)傳染病中位居前列[6]，是嚴(yán)重影響兒童健康的疾病。本文結(jié)果顯示兒童沙門(mén)菌感染的易感人群為0～2歲，占72.8%（110/151），以鼠傷寒沙門(mén)菌為主。這可能因?yàn)?歲以下嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不健全、并且腸道功能發(fā)育不成熟，腸道中胃酸及消化酶活力較低，該年齡段以蛋、奶制品等為主食，蛋、奶制易被鼠傷寒沙門(mén)菌污染，這也可能是導(dǎo)致感染的原因。另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，由案板和刀具清潔不當(dāng)、處理生食后的手部清潔不當(dāng)引起的交叉感染，成為導(dǎo)致鼠傷寒沙門(mén)菌傳播的主要因素[7]。本文連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示昆明地區(qū)2017、2018年以福氏志賀菌為主，2019年以宋內(nèi)志賀菌為主，志賀菌感染存在不確定性，有散在或暴發(fā)流行的可能。筆者的研究發(fā)現(xiàn)沙門(mén)菌屬感染總體比志賀菌屬多，且呈逐年上升趨勢(shì)。本文研究顯示感染的病原菌主要分布在4～10 月，5～9月為腹瀉發(fā)病高峰，這可能與昆明地區(qū)5～9月氣溫較高有關(guān)。

沙門(mén)菌屬和志賀菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率有差異。沙門(mén)菌屬耐藥率普遍比志賀菌屬高，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[8]。151株沙門(mén)菌敏感率較高的藥物依次為阿莫西林/克拉維酸（82%）、左氧氟沙星（74%）、頭孢他啶（65%）、復(fù)方新諾明（64.7%）、頭孢吡肟（61.4%）頭孢曲松（59.4%）。對(duì)臨床常用的頭孢他啶、頭孢吡肟的敏感率只有65%、61.4%。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-11]，本文研究結(jié)果顯示對(duì)于沙門(mén)菌感染，三、四代頭孢抗生素不宜作為首選藥物，而阿莫西林/克拉維酸可作為臨床首選藥。

宋內(nèi)菌藥敏結(jié)果顯示對(duì)頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、頭孢吡肟的敏感率分別為97.6%、92.8%、88%、83.8%。宋內(nèi)菌感染可選頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南作為臨床首選藥物。福氏菌藥敏結(jié)果顯示頭孢他啶、頭孢吡肟敏感率為60%和40%。上述結(jié)果提示頭孢他啶和頭孢吡肟不宜作為福氏菌感染的首選藥物；雖然環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率相對(duì)較高，但是兒童骨骼生長(zhǎng)可受到氟喹諾酮類(lèi)藥物影響而限制運(yùn)用，但也有研究發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星能治療兒童急性腹瀉也未出現(xiàn)軟骨異常[12]。因此在沒(méi)有其他有效藥物或由多重耐藥菌株引起嚴(yán)重的細(xì)菌性腹瀉時(shí)，是否可以考慮應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)福氏志賀菌較宋內(nèi)志賀菌耐藥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]，推測(cè)福氏菌的高耐藥率與其可能攜帶Ⅰ類(lèi)整合子有關(guān)。筆者等人前期研究結(jié)果表明兒童產(chǎn) ESBLs 志賀菌中Ⅰ類(lèi)整合子攜帶率（91.7%），而且攜帶Ⅰ類(lèi)整合子的志賀菌同產(chǎn)ESBLs 菌株之間存在密切相關(guān)性，即Ⅰ類(lèi)整合子陽(yáng)性志賀菌中多數(shù)產(chǎn) ESBLs[14]。

由于沙門(mén)菌屬和志賀菌屬均具有獲得和傳播質(zhì)粒、整合子等可移動(dòng)的外源性基因的能力，從而容易引起獲得性耐藥的產(chǎn)生，導(dǎo)致臨床目前主要使用的三、四代頭孢菌素耐藥率較高，給臨床經(jīng)驗(yàn)用藥帶來(lái)了一定挑戰(zhàn)[15]。因此對(duì)沙門(mén)菌屬和志賀菌屬菌型分布和耐藥測(cè)定，將對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥和控制兒童腹瀉的發(fā)生以及減少細(xì)菌耐藥起到積極作用。