邵 彬 ，湯志偉 ，張 婧 ，董佩嫻 ，晁云萍

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科；2）神經(jīng)外一科，云南 昆明 650032）

壓力型損傷（pressure injury，PI），俗稱“壓瘡”[1]，是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放型潰瘍，伴有疼痛感[2]。PI的發(fā)生不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加死亡率，還增加了醫(yī)療護(hù)理成本和家庭負(fù)擔(dān)[3]。PI是臨床評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[4]，被納入到住院患者安全管理?xiàng)l例中，受到了廣泛的重視。導(dǎo)致PI發(fā)生最主要的三大力學(xué)因素有：垂直壓力、摩擦力、剪切力。神經(jīng)外科后顱窩手術(shù)的操作極為精細(xì)且耗時(shí)較長(zhǎng)[5]，患者在俯臥位接受手術(shù)治療時(shí)，大部分的骨性隆突和局部組織都將維持一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間受壓的狀態(tài)，所以PI的發(fā)生概率極高[6]。本研究就是基于神經(jīng)外科俯臥位手術(shù)，運(yùn)用一種仿綢合成織物技術(shù)（silk-like synthetic fabric technology），將仿綢織物-尼龍材料包裹于普通體位墊表面，運(yùn)用其面料光滑，可塑性高、不易起褶，耐磨的性質(zhì)盡可能減小導(dǎo)致PI發(fā)生的三大力學(xué)因素（摩擦力、垂直壓力、剪切力）[7]，降低PI的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017年9月至2019年3月于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科就診，并確診為后顱窩腫瘤需要手術(shù)切除腫瘤的58例患者作為此次研究對(duì)象，排除標(biāo)準(zhǔn)：患者自身已有皮膚損傷（如潰瘍）、患有皮膚性?。ㄈ缙ぱ?、皰疹）、血液病[8]（如紫癜）；患者腫瘤過大或者腫瘤位置特異；患者體重過重或過輕；患者年齡過大或過小或者患有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。根據(jù)以上排除標(biāo)準(zhǔn)，排除14例患者，選取剩余44例患者納入此次研究對(duì)象。其中男性22名，年齡46～66（46.27±17.01）歲，體重55～67（55.53±10.69）kg；女性22名，年齡 48～66（48.65±16.89）歲，體重45～57（46.38±10.47）kg；納入對(duì)象患者腫瘤大小（4.10±5.10）mm。研究對(duì)象的年齡、體重、腫瘤大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組手術(shù)患者一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data of surgery patients in the two groups（）

表1 2組手術(shù)患者一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data of surgery patients in the two groups（）

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)準(zhǔn)備（1）人員準(zhǔn)備：一名有15 a以上神經(jīng)外科手術(shù)配合的巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生一名、外科醫(yī)生三名，所有參與者都經(jīng)過俯臥位的的理論和操作培訓(xùn)[9]。（2）用物準(zhǔn)備：對(duì)照組：弓型架1個(gè)；三釘頭架1個(gè)；手術(shù)室常規(guī)長(zhǎng)條狀體位墊2個(gè)，其中長(zhǎng)寬高為：80 cm×25 cm×15 cm；長(zhǎng)約束帶1根。實(shí)驗(yàn)組：三釘頭架1個(gè)；改良體位墊3個(gè)，改良方法如下：3個(gè)體位墊形狀均如對(duì)照組所述，但均在其表面用仿綢織物-尼龍包布包裹，其中一個(gè)尼龍布長(zhǎng)于體位墊約40 cm，將多余的40 cm尼龍布縫制成卷邊的袖套狀。

1.2.2 具體流程對(duì)照組：去除患者身上電極片，整理連接于患者身上的各種連接線和管道—巡回護(hù)士發(fā)出指令—將患者沿身體縱軸方向翻身移至三位外科醫(yī)生手上，外科醫(yī)生將患者托起—巡回護(hù)士將弓型架放置于手術(shù)床相應(yīng)位置—外科醫(yī)生將患者上身軀干放置于弓型架上，上至兩肩，下至兩側(cè)髂骨—將一個(gè)長(zhǎng)條體位墊放置于小腿脛前，另一個(gè)置于踝關(guān)節(jié)處—長(zhǎng)約束帶固定于患者上身軀干，并將雙上肢前臂平行于軀干縱軸包裹于約束帶中固定于兩側(cè)—外科醫(yī)生和巡回護(hù)士共同檢查調(diào)整患者陰囊、陰莖位置（此全過程由麻醉醫(yī)生保護(hù)患者頭部安全）—外科醫(yī)生安置三釘頭架—配合麻醉醫(yī)生重新連接各種管道。實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組具體流程基本與對(duì)照組一致，但實(shí)驗(yàn)組采用了改良的體位墊，取消了弓型架和長(zhǎng)約束帶。在對(duì)照組弓背架的位置，實(shí)驗(yàn)組取而代之的是“帶袖套狀尼龍?bào)w位墊”，將其放置于距離患者兩乳頭連線的遠(yuǎn)心端一拳的位置，若手術(shù)患者為女性，可以將其乳房輕柔放置于軟枕和兩乳頭連線的一拳騰空位置處—雙上肢平行身體縱軸放置于軟枕兩側(cè)的袖套中—脛前和踝關(guān)節(jié)處體位墊位置不變，放置改良體位墊。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察2組患者手術(shù)結(jié)束后PI發(fā)生率（%）=PI發(fā)生例數(shù)/選入該研究患者總數(shù)×100%；（2）PI發(fā)生數(shù)量（某一部位發(fā)生PI的患者例數(shù)）；（3）發(fā)生PI的嚴(yán)重程度（根據(jù)美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)NPUAP對(duì)PI的定義和分期[10]，比較2組患者能達(dá)到NPUAP I期標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)分析匯總，采用SPSS數(shù)據(jù)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)單位以頻數(shù)表示，t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者PI發(fā)生例數(shù)為9例，發(fā)生率為42.85%，發(fā)生部位數(shù)為57，其中有18例集中在前胸壁區(qū)，＞ NPUAP I期例數(shù)為1例；實(shí)驗(yàn)組患者PI的發(fā)生例數(shù)為2 例，發(fā)生率為8.69%，發(fā)生部位數(shù)為11，＞ NPUAP I期例數(shù)為0例，低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2～表4。

表2 2組手術(shù)患者發(fā)生PI情況比較（n）Tab.2 Comparison of the incidence of PI in the two groups（n）

表3 男性患者PI發(fā)生部位數(shù)及＞NPUAP I程度（n）Tab.3 The number of sites of PI and＞NPUAP I degree in male patients（n）

3 討論

PI主要是由于三大力學(xué)因素（垂直壓力、摩擦力、剪切力）造成。神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)面大，且手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，由于腫瘤位置的特殊性，患者在接受手術(shù)的過程中通常需要采取俯臥位來配合完成手術(shù)[11]。近年來，隨著后顱窩腫瘤的患者的接診和需手術(shù)治療數(shù)量的增加[12]，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室配合神經(jīng)外科翻置俯臥位的數(shù)量也在明顯增加，然而由于經(jīng)驗(yàn)的缺乏[13]、運(yùn)用體位墊的局限性和依賴性等各種原因，術(shù)后患者發(fā)生PI的數(shù)量仍然處于一個(gè)很高的水平[14]，PI發(fā)生的分期也層次不齊，影響了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，增加疾病治療的費(fèi)用[15]。針對(duì)這一現(xiàn)象，在我科室神經(jīng)外科組護(hù)理人員積極探索和不斷創(chuàng)新的努力下，研究出一套改良的俯臥位翻身的方法，并通過實(shí)驗(yàn)觀察，數(shù)據(jù)整理，獲得良好成效。其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）仿綢織物-尼龍材料能盡可能地減小患者皮膚與接觸物的摩擦力和剪切力：Coladonato等[16]發(fā)現(xiàn)，仿綢合成織物技術(shù)（silk-like synthetic fabric technology）制成的床上用品可以減小摩擦力，尼龍?zhí)渍淼脑砼c其相似，其面料光滑，可塑性高、不易起褶，耐磨的性質(zhì)可以大大減小其與皮膚所產(chǎn)生的摩擦力，使用這種材料包裹于體位墊表面，大大地減小了患者皮膚與體位墊接觸部位（如前胸壁、髂骨、小腿脛前、踝關(guān)節(jié)等）的摩擦力，尤其是前胸壁，上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可見，在運(yùn)用了改良體位墊后，患者前胸壁PI發(fā)生率明顯降低，尤其是糖尿病患者[17]，由改良前的18例降低為6例。而且改良材料也避免了普通體位墊由于長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)使用或擺放不規(guī)范發(fā)生皺褶，而增加對(duì)皮膚的摩擦力和剪切力；軟枕兩端袖狀設(shè)計(jì)減少患者雙上肢前臂PI的發(fā)生率：軟枕兩端的袖狀設(shè)計(jì)，同樣采用仿綢織物-尼龍材料，其優(yōu)點(diǎn)符合上述第一條。同時(shí)，運(yùn)用袖狀設(shè)計(jì)，翻置俯臥位時(shí)，患者的雙上肢可以平行于身體縱軸舒適柔軟的放置于其中[18]，避免了使用約束帶而二次增加患者的垂直壓力和對(duì)雙上肢造成的摩擦力。上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可見，雙上肢前臂PI發(fā)生數(shù)量由改良前的9例降低為0例，效果顯著；（2）適用于各種身高的手術(shù)患者：原有常規(guī)弓型架因長(zhǎng)短、寬窄的尺寸固定，當(dāng)遇到身高過高（過矮），提體型過胖[19]（過瘦）的患者時(shí)，很難調(diào)整到相對(duì)合適的位置，而且每次調(diào)試位置都將增加患者皮膚的摩擦力，導(dǎo)致PI發(fā)生的機(jī)率增加。該方法翻身，軟枕的位置可以很簡(jiǎn)便的放置，不管患者體型如何，只要放置于按該研究規(guī)定的位置即可；（3）軟枕與兩乳頭連線空余的一拳騰空距離可以減小女性患者的乳房PI發(fā)生率：若患者為女性患者，在翻置俯臥位時(shí)，可以刻意的將其雙側(cè)乳房放置于軟枕與兩乳頭連線空余的一拳騰空距離，使其保持一個(gè)自然下垂?fàn)顟B(tài)。避免了將乳房放置于弓型架中間懸空位置而增加對(duì)乳房雙側(cè)的擠壓，大大減小了乳房皮膚的摩擦力。同時(shí)，該方法可以讓乳房在整個(gè)手術(shù)過程中都暴露于操作者的視野里，這樣就可以便以觀察乳房的受壓現(xiàn)象，能及時(shí)作出調(diào)整。上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可見，女性患者前胸壁的PI發(fā)生數(shù)量由12例降低到3例，對(duì)乳房皮膚保護(hù)效果顯著；（4）保持患者生殖系統(tǒng)的血液循環(huán)，也能減少PI的發(fā)生：該方法杜絕了傳統(tǒng)弓型架壓迫恥骨聯(lián)合周圍的皮膚，減少了因壓迫而帶來的患者生殖系統(tǒng)的血液循環(huán)的改變（特別是男性患者的陰莖），從而減少了陰莖和陰囊PI的發(fā)生率。上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可見，男性患者生殖器PI發(fā)生由改良前的2例降低到0例；輕捷、方便、耗時(shí)短，減少了護(hù)理人員體力消耗和護(hù)理人員腰椎等職業(yè)病的發(fā)生率[20]。由于3個(gè)翻身枕重量都比較輕便，減少了由于搬動(dòng)龐重的弓型架而帶來的體力和時(shí)間的消耗[21]，同時(shí)也便以調(diào)整，調(diào)整體位的過程中避免了傳統(tǒng)方法拖拽弓型架調(diào)整帶來的二次損傷；（5）低成本：所需原材料成本不高，便于獲取，減少了醫(yī)療和護(hù)理成本[22]。

該方法的使用大大減少了PI的發(fā)生率，減少了PI的發(fā)生部位數(shù)，并降低了PI發(fā)生的分期，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少住院時(shí)間，減少醫(yī)療和護(hù)理成本，并提高了手術(shù)室俯臥位翻身的工作效率，總體上減短了患者的麻醉時(shí)間，所以，經(jīng)研究表明，該方法可以在臨床手術(shù)室推廣使用。