李生浩 ，丁 潔 ，王晴晴 ，劉思奇 ，華麗娟 ，段勁宇 ，柏保利 ，杜安瑞 ，常國楫 ，李俊義

（1）昆明市第三人民醫(yī)院傳染科；2）信息科，云南 昆明 650041）

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是全球重要的公共衛(wèi)生問題，據(jù)估計，全球乙肝病毒感染者至少有2.4～3.5億人，單中國便有近8 600萬人，約占全球總數(shù)的25%，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的患者由于肝硬化、肝癌等臨床并發(fā)癥的發(fā)生使其死亡率大大增加，CHB合并肝脂肪變性更增加了肝硬化及肝外惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險[1-2]，危害十分嚴重。據(jù)統(tǒng)計，CHB人群中非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liverdisease，NAFLD）的 發(fā) 病 率 在11.4%[3]～43.7%[4]之間。NAFLD是普通人群發(fā)生肝損傷、肝纖維化、肝硬化及肝癌的的獨立危險因素[5]，是世界范圍內(nèi)肝臟相關(guān)疾病發(fā)病與死亡的首要病因[6]，成為當前慢性肝病研究領(lǐng)域的重點和熱點問題，但CHB合并NAFLD患者發(fā)生肝損傷的影響因素目前尚不十分清楚，嚴重限制有效防治措施的制定。

臨床上主要根據(jù)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）等肝功能相關(guān)指標將肝損傷的嚴重程度分為輕度、中度和重度，其中，中度或重度肝損傷是降低患者生活質(zhì)量、影響日常工作、促使患者被動住院甚至導(dǎo)致死亡的最主要原因之一，因此，迫切需要探清CHB合并NAFLD患者發(fā)生中度或重度肝損傷的影響因素，以利于及早和精準的作出判斷，從而制定有效的防治措施。

本研究回顧性分析了225例CHB合并NAFLD患者的臨床資料，進行單因素和多因素分析，為CHB合并NAFLD患者發(fā)生中度或重度肝損傷的準確判斷和早期診斷奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，并為深入探索有效的防治措施從而改善其生活質(zhì)量、降低住院率和死亡率提供科學(xué)的理論根據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月1日至2020年12月31日期間在昆明市第三人民醫(yī)院就診的CHB合并NAFLD患者為研究對象。納入標準：CHB診斷標準參照2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》[7]即：由HBV持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病。NAFLD診斷標準參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》[5]。排除標準：惡性腫瘤、漿膜腔積液、細菌感染、消化道出血、肝性腦病、腎功能不全、孕產(chǎn)婦、心肺功能不全及臨床資料不全的患者。最終225例符合納排標準的患者臨床資料將用于進行本研究的后續(xù)分析。本研究經(jīng)昆明市第三人民醫(yī)院倫理委員會審查批準通過。

1.2 病例分組

根據(jù)肝功能生化指標（TBIL、AST、ALT、ALB）及PTA將研究對象分為A組（120例，無肝損傷或輕度肝損傷）和B組（105例，中度或重度肝損傷）。肝損傷嚴重程度的判斷參照第6版《傳染病學(xué)》[8]的標準，即：無肝損傷（TBIL、ALB、AST/ALT均無異常）、輕度肝損傷（17.1 μmol/L ＜TBIL＜34.2 μmol/L或ASL≥120 U/L或ALT≥120 U/L，但達不到中重度肝損傷的標準）、中度肝損傷（34.2 μmol/L≤TBIL＜85.5 μmol/L或32 g/L ＜ALB＜35 g/L或60%＜PTA＜70%或ASL≥120 U/L或ALT≥120 U/L，但達不到重度肝損傷的標準）、重度肝損傷（TBIL≥85.5 μmol/L或ALB≤32 g/L或PTA≤60%）。

1.3 臨床資料收集

收集患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）以及就診當日或次日空腹靜脈采血檢測的乙肝相關(guān)病原學(xué)[乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙肝e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、乙型肝炎病毒DNA（hepatitis B virus DNA，HBV-DNA）]、代謝相關(guān)指標[總膽固醇（total cholesterol，CHOL）、甘油三脂（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）]、腎功能[肌酐（creatinine，CREA）、尿酸（uric acid，UA）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）]、血細胞分析[白細胞（white blood cell，WBC）、紅細胞（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（plateletcount，PLT）]等常規(guī)臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將HBV-DNA進行對數(shù)轉(zhuǎn)換。所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 26.0軟件中進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料服從正態(tài)分布用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不服從正態(tài)分布用中位數(shù)（下四分位數(shù)～上四分位數(shù)）表示，即：M（P25，P75），兩組間比較采用兩樣本非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。首先對收集到的臨床資料采用上述統(tǒng)計學(xué)方法進行單因素分析，然后以分組作為因變量將單因素分析中篩查得到的指標全部納入二元Logistic回歸分析，探索CHB合并NAFLD患者發(fā)生中度或重度肝損傷的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用GraphPad Prism 8.0軟件作圖。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

如表1所示，B組男性、HBeAg陽性占比高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；B組CHOL、PLT、BUN、UA、HDL-C、LDL-C水平低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；B組Ln（HBV-DNA）水平高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；BMI、CREA、WBC、RBC、HGB、TG、FPG、HBsAg在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均P＞0.05。單因素分析結(jié)果顯示HBeAg、CHOL、PLT、BUN、UA、HDL-C、LDLC、HBV-DNA與CHB合并NAFLD患者發(fā)生中度或重度肝損傷之間存在一定的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

表1 單因素分析CHB合并NAFLD患者發(fā)生中重度肝損傷的影響因素[/n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Univariate analysis of suspected influencing factors of moderate to severe liver injury in patients with CHB and NAFLD[/n（%）/M（P25，P75）]

表1 單因素分析CHB合并NAFLD患者發(fā)生中重度肝損傷的影響因素[/n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Univariate analysis of suspected influencing factors of moderate to severe liver injury in patients with CHB and NAFLD[/n（%）/M（P25，P75）]

*P＜0.05。

2.2 多因素分析

以分組作為因變量，將上述單因素分析中篩查得到的指標全部納入二元Logistic回歸分析（Enter法），結(jié)果顯示（表2、表3及圖1）：HBVDNA是CHB合并NAFLD患者發(fā)生中度或重度肝損傷的危險因素（OR：1.138；95%CI：1.045～1.239，P=0.003），Ln（HBV-DNA）每上升1個單位，發(fā)生中度或重度肝損傷的可能性增加13.8%；而HDL-C（OR：0.175；95%CI：0.060～0.510，P=0.001）、BUN（OR：0.726；95%CI：0.565～0.932，P=0.012）、UA（OR：0.994；95%CI：0.990～0.998，P=0.007）和PLT（OR：0.993；95%CI：0.987～0.999，P=0.017）屬于CHB合并NAFLD患者發(fā)生中度或重度肝損傷的保護性因素，上述指標每下降1個單位，發(fā)生中度或重度肝損傷的可能性分別增加82.5%、27.4%、0.6%和0.7%；性別、HBeAg陽性與否、CHOL、LDL-C則不是CHB合并NAFLD患者發(fā)生中度或重度肝損傷的影響因素。

表2 變量賦值Tab.2 The variable assignment table

圖1 CHB合并NAFLD患者發(fā)生中重度肝損傷的影響因素森林圖Fig.1 Forest diagram of independent influencing factors of moderate to severe liver injury in patients with CHB and NAFLD

3 討論

CHB是我國的重大傳染病之一，HBV感染是我國肝硬化和肝癌的最主要病因[9]。NAFLD是代謝綜合征累及肝臟的一種常見臨床綜合征，包括單純肝細胞脂肪變性、非酒精性脂肪肝炎以及相關(guān)肝硬化甚至肝癌[10]。CHB合并NAFLD的發(fā)病率也逐年增加。研究顯示，CHB患者合并肝脂肪變更容易發(fā)生肝損傷，可能與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、胰島素抵抗、脂毒性、遺傳、腸道微生物[11]有關(guān)，也有報道稱低HbsAg水平CHB患者可能更易發(fā)生肝脂肪變性[12]。目前，CHB合并NAFLD患者發(fā)生中度或重度肝損傷的影響因素尚不十分清楚，不利于有效防治策略的制定。

本研究中，通過對CHB合并NAFLD患者的臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)性別、PLT、BUN、UA、HDL-C、LDL-C、HBV-DNA、HBeAg與肝損傷的嚴重程度相關(guān)，其中，PLT、BUN、UA、HDL-C和HBV-DNA是CHB合并NAFLD發(fā)生中重度肝損傷的影響因素。眾所周知，HBV-DNA持續(xù)高表達可使肝臟發(fā)生炎癥，是肝硬化、肝癌發(fā)生的重要原因之一。乙肝病毒X蛋白是由HBV-DNA編碼的一種蛋白，可通過調(diào)控法尼醇X受體/肝X受體/膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白和過氧化物酶體增殖物激活受體γ等靶點從而引起脂質(zhì)代謝紊亂，使得甘油三酯在肝臟蓄積，最終導(dǎo)致肝臟發(fā)生炎癥反應(yīng)[13]。同時由于炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白介導(dǎo)了自噬，促進HBsAg和乙肝核心抗體的mRNA表達增加，導(dǎo)致HBV-DNA復(fù)制活躍，進一步加重肝損傷[14-15]。這與本研究的中重度肝損傷患者HBV-DNA載量更高的現(xiàn)象相吻合。

另有研究發(fā)現(xiàn)，血小板減少與肝臟損害程度密切相關(guān)，可能是因為肝臟是表達凝血因子和促血小板生成因子的重要器官，肝功能進行性損傷時，促血小板生成素合成能力下降，進而導(dǎo)致血小板生成減少[16]。本項研究也進一步證實了中重度肝損傷患者血小板水平低于無肝損傷或輕度肝損傷患者。

中重度肝損傷組患者中LDL-C和HDL-C水平低于無肝損傷或輕度肝損傷者。在肝損傷早期，脂質(zhì)合成的關(guān)鍵酶活性明顯增加，LDL-C水平升高，然而隨著肝損傷的加重，肝臟合成功能降低，LDL-C水平隨之降低，其對肝損傷嚴重程度的預(yù)測起重要作用。HDL-C可逆向轉(zhuǎn)運肝臟中膽固醇，屬于防止代謝性疾病的保護性因素[15]，當肝臟發(fā)生嚴重損害時，機體大量消耗HDL-C，膽固醇轉(zhuǎn)運能力下降[17]，所以，HDL-C作為CHB合并NAFLD患者發(fā)生明顯肝損傷的影響因素是合理的。當肝臟受到嚴重損害時，內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡，縮血管因子釋放增加引起腎血管明顯收縮，可導(dǎo)致BUN及UA升高[18]，說明BUN及UA與肝損傷之間存在一定的關(guān)聯(lián)關(guān)系。本研究中BUN和UA屬于CHB合并NAFLD患者發(fā)生明顯肝損傷的保護性因素，其具體機制尚不明確。

綜上所述，PLT、BUN、UA、HDL-C、HBVDNA可作為CHB合并NAFLD發(fā)生中重度肝損傷的早期診斷指標，對于臨床上預(yù)測CHB合并NAFLD患者發(fā)生明顯肝損傷具有重要的應(yīng)用價值。更重要的是這些指標在基層醫(yī)院就可以完成，具有普適性，容易實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有利于提高這類人群的生活質(zhì)量、降低住院率和死亡率。但該研究屬于回顧性研究，且樣本量較小，仍需更大樣本量的前瞻性隊列研究加以證實，另外，PLT、BUN、UA、HDL-C、HBV-DNA影響CHB合并NAFLD患者肝損傷程度的機制尚不十分清楚，有待進一步深入研究。