張鑫鋒 ，張小麗 ，李孟麗 ，羅華友 ，舒 若 ，雷 毅

（1）昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院國家衛(wèi)健委毒品依賴和戒治重點實驗室；2）胃腸與疝外科；3）科研實驗中心，云南 昆明 650032）

難治性創(chuàng)面是指對初期治療無反應或經(jīng)護理但持續(xù)存在的傷口[1]。褥瘡、糖尿病足、腹部巨大缺損的治療手段有電刺激、輻射熱、生長因子和皮膚等效物以及負壓療法[2]。持續(xù)負壓吸引術(shù)是一種新型、高效的引流設(shè)備，用于治療各種類型的難以愈合的傷口，與傳統(tǒng)的引流設(shè)備相比，持續(xù)負壓吸引術(shù)的療效是顯而易見的[3-4]，用于修復復雜的創(chuàng)傷和大面積軟組織缺損[5]，負壓環(huán)境中，血流量增加，肉芽組織形成更牢固，細菌清除率提高[6]，而本研究中富氧負壓輔助傷口療法（regulated oxygen-enriched negative pressureassisted wound therapy，RO-NPT）與單純負壓吸引治療相比，有助于創(chuàng)面恢復和炎癥控制[7]。Top Closure皮膚牽拉閉合器可持續(xù)使用[8]，由以色列西勒雅法醫(yī)學中心Moris Topaz教授首次運用于臨床治療難治性創(chuàng)面，該裝置可實現(xiàn)大型軟組織缺損一期閉合[9]。本文通過回顧性研究分析該裝置治療難治性創(chuàng)面的36例患者，探討其治療效果，以便于臨床醫(yī)生使用該裝置作為參考依據(jù)。

1 資料與方法

資料來源于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃腸與疝外科2018年8月至2020年7月收治的難治性創(chuàng)面患者。

1.1 納入標準

本研究納入2018年8月至2020年7月在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受皮膚牽拉閉合器聯(lián)合富氧可調(diào)節(jié)負壓輔助療法的連續(xù)難治性創(chuàng)面患者[4]，納入研究對象包括：（1）患者年齡19～90歲；（2）患者皮膚和/或底層組織的局部損傷，確診為褥瘡；（3）患者因糖尿病血糖控制不佳，造成足部潰瘍，診斷為糖尿病足；（4）患者因腹部疾病需要外科手術(shù)干預造成腹壁巨大缺損，不能用傳統(tǒng)縫合技術(shù)縫合的腹部手術(shù)切口。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會審核通過，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 排除標準

（1）患者不愿意接受Top Closure皮膚牽拉閉合器聯(lián)合RO-NPT治療技術(shù)；（2）患者不能耐受手術(shù)，或者合并有患有人類免疫缺陷病毒，乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒陽性；（3）在60 d內(nèi)接受免疫治療或細胞毒性化療的患者；（4）因任何原因被研究者視為不合適人選的患者。

1.3 病歷資料

符合納入標準的難治性創(chuàng)面患者36例，其中男20例，女16例，年齡19～90歲，中位年齡54.5歲。其中褥瘡患者30例，創(chuàng)面面積3 cm×3 cm～8 cm×6 cm，骶尾部褥瘡患者25例，臀部肛門旁褥瘡患者5例；糖尿病足患者5例，創(chuàng)面大小2 cm×4 cm×2 cm～2 cm×3 cm×5 cm，創(chuàng)面均位于足踝；腹部巨大缺損患者1例，該例患者因為腹部肌層侵襲性纖維瘤病，手術(shù)切除腹壁肌層腫瘤后造成腹壁巨大缺損，創(chuàng)面大小為15 cm×3 cm。

1.4 方法

材料：Top Closure皮膚閉合牽張器（兩片粘貼板：可采用自帶雙面膠粘貼固定或使用皮膚吻合器或縫合線來將之固定于正常組織表面；一根牽張條：可將兩側(cè)的粘貼板拉攏），一次性負壓治療吸附墊（包括醫(yī)用PU海綿，引流吸盤，醫(yī)用貼膜，隔離墊），負壓治療儀（可接醫(yī)院中心負壓，按需設(shè)定負壓值，調(diào)節(jié)范圍：0～300 mmHg。），所有材料均由云南昆明佰奧勒科技有限公司提供，生產(chǎn)批號：20191127。

皮膚持續(xù)牽張技術(shù)：根據(jù)手術(shù)原則，進行徹底清創(chuàng)，以創(chuàng)面為中心將壞死組織銳性切除（包括皮膚，皮下及壞死筋膜）直至創(chuàng)面見新鮮出血，使傷口空腔徹底開放，以便雙氧水以及三型碘反復沖洗。于創(chuàng)面邊緣正常皮膚安置適當數(shù)量的皮膚張力擴張器，初步拉和創(chuàng)面，張力中等；以減張線及皮縫器加強固定皮膚張力擴張器。創(chuàng)面內(nèi)放置無菌海綿，通以氧管及沖洗管，創(chuàng)面外再以無菌海綿覆蓋，表面覆以透明膜粘貼創(chuàng)面。

富氧負壓輔助傷口療法：通過側(cè)管用無菌生理鹽水緩慢持續(xù)地沖洗傷口，以保持敷料濕潤。為了監(jiān)測療效并避免引流管阻塞，應注意敷料外觀的任何變化或敷料下方的任何滲出物堆積（以及引流液的量和性質(zhì)）。引流管堵塞時及時反復沖洗。如果發(fā)現(xiàn)血性液體，負壓降低。如果引流液中仍有血跡或無法清除堵塞的引流管，則移除引流裝置并進行嚴格的止血。期間密切關(guān)注手部和指尖的血液循環(huán)，如有必要，調(diào)整負壓，或移除敷料?？偟膩碚f，褥瘡的負壓控制在70～120 mmHg之間，一般3～5 d更換一次敷料；糖尿病潰瘍患者依據(jù)其分期調(diào)節(jié)負壓，慢性期患者負壓控制在50～70 mmHg之間，急性期患者負壓控制在60～90 mmHg之間，均3～5 d更換一次敷料，盡可能使用較低的有效負壓，當創(chuàng)面漸漸清潔后將壓力調(diào)低。

1.5 療效評估

疤痕質(zhì)量：根據(jù)溫哥華疤痕等級（vancouver scar scale，VSS）評估疤痕質(zhì)量，包括疤痕的4個變量（色素沉著、血管性、柔韌性和高度），每個變量得分越高，說明疤痕越嚴重[10]。

治療效果評估：痊愈：經(jīng)過治療后創(chuàng)面愈合，癥狀消失。顯效：經(jīng)過治療后創(chuàng)面仍然存在一定程度的疼痛，而且創(chuàng)面愈合率達到70%以上。有效：經(jīng)過治療后創(chuàng)面疼痛可以得到有效減輕，而且創(chuàng)面愈合率在21%～69%之間。好轉(zhuǎn)：經(jīng)過治療后創(chuàng)面疼痛未得到緩解，而且創(chuàng)面愈合率在20%以下。無效：治療后創(chuàng)面的疼痛加重，創(chuàng)面面積未減少，甚至加大[11]。

連續(xù)的褥瘡創(chuàng)面評估包括：褥瘡愈合量表，褥瘡狀態(tài)工具，會話量表，本研究采用褥瘡愈合量表作為評估方式。

1.6 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以平均值±標準差（）表示。

2 結(jié)果

36例患者完成Top Closure皮膚牽拉閉合器聯(lián)合RO-NPT聯(lián)合治療，其中，1例患者因合并重癥肺炎死亡，35例患者創(chuàng)面疤痕質(zhì)量評分為（3.0±1.0）分，褥瘡愈合量表評分為（6.0±1.0）分，疼痛感在術(shù)后第3天逐漸減輕，最終消失，創(chuàng)面均愈合良好，癥狀消失，35例患者創(chuàng)面的有效率均高于70%，無愈合不良或不愈合情況；1例骶尾部褥瘡患者因高齡，術(shù)前合并有較多基礎(chǔ)疾病，術(shù)后因嚴重的心肺功能衰竭，肺部感染死亡?？偟膩碚f，19～50歲褥瘡患者為（5.0±1.2）周，51～90歲褥瘡患者為（7.0±2.1）周；糖尿病足患者的住院時間和術(shù)前患者血糖水平，合并基礎(chǔ)疾病相關(guān)，其中，4例糖尿病足患者因血糖控制不佳，術(shù)后住院時間為（10±1.5）周，1例糖尿病足患者術(shù)前血糖控制良好，合并有較少基礎(chǔ)疾病，術(shù)后住院時間為9 d；1例腹部巨大缺損患者術(shù)后住院時間為14 d，術(shù)后第28天拆除Top Closure皮膚牽拉閉合器，見表1。

表1 36例患者創(chuàng)面療效分析（）Tab.1 Analysis of curative effect of 36 cases of wounds（）

表1 36例患者創(chuàng)面療效分析（）Tab.1 Analysis of curative effect of 36 cases of wounds（）

2.1 典型案例報告

典型案例1：患者，男，48歲，因工地高處墜落致下肢截癱，長期臥床，造成全身多發(fā)褥瘡，其中臀部反復褥瘡3 a，褥瘡創(chuàng)面伴有膿性分泌物；同時因為褥瘡創(chuàng)面臨近肛門區(qū)域，糞便污染創(chuàng)面，造成反復感染，雖嘗試運用多種新型創(chuàng)面敷料、清創(chuàng)引流技術(shù)均難以愈合，積極完善術(shù)前準備，全麻下行乙狀結(jié)腸造口術(shù)+Top Closure皮膚持續(xù)牽張術(shù)+RO-NPT術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)褥瘡創(chuàng)面復雜且深及骨膜，故對患者病灶進行徹底切除，取出壞死組織，創(chuàng)面約8 cm×6 cm，術(shù)后患者安返病房，并持續(xù)給氧負壓封閉引流治療創(chuàng)面，術(shù)后持續(xù)治療四周后對皮膚閉合牽張器進行拆除，繼續(xù)對創(chuàng)面進行給氧+沖洗負壓治療修復，第6周后創(chuàng)面完全愈合，見圖1。

圖1 典型病例1患者右側(cè)臀部肛門旁褥瘡術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及痊愈時皮膚狀態(tài)（創(chuàng)面大小8 cm×6 cm）Fig.1 Typical case 1 skin condition of right gluteal paranal bedsore before，during，after and after recovery（wound size 8 cm × 6 cm）

典型案例2：患者，男，56歲，患有糖尿病，未控制血糖，未定期監(jiān)測血糖，入院前1月發(fā)現(xiàn)左足踝根部皮膚破潰，入院后腰麻下行左側(cè)足部創(chuàng)面慢性潰瘍清創(chuàng)修補術(shù)+自體皮片移植+Top Closure皮膚持續(xù)牽張術(shù)+RO-NPT術(shù)，術(shù)后患者安返病房，并持續(xù)給氧負壓封閉引流治療創(chuàng)面，術(shù)后持續(xù)治療9 d后對皮膚閉合牽張器進行拆除，創(chuàng)面愈合，患者康復出院，見圖2。

圖2 典型病例2患者糖尿病足創(chuàng)面術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及痊愈時皮膚狀態(tài)（創(chuàng)面大小4 cm×2 cm）Fig.2 Typical case 2 skin condition of diabetic foot wound before，during，after and after operation（wound size 4 cm ×2 cm）

典型案例3：患者，女，25歲，因發(fā)現(xiàn)腹壁包塊2 a入院，入院查體發(fā)現(xiàn)中下腹可觸及大小約15 cm×20 cm的包塊，質(zhì)韌，活動性差，入院腹部CT（平掃+增強）檢查結(jié)果提示：中下腹腹腔內(nèi)，前腹壁肌層多發(fā)腫塊，考慮惡性可能。積極完善術(shù)前準備，全麻下腹壁腫瘤切除術(shù)+Top Closure皮膚持續(xù)牽張術(shù)，術(shù)后患者安返病房，術(shù)后病理檢查結(jié)果提示：梭形細胞瘤。術(shù)后皮膚持續(xù)牽張技術(shù)持續(xù)治療2周后患者出院，28 d之后患者再次入院拆除Top Closure皮膚牽拉閉合器，創(chuàng)面愈合良好，見圖3。

圖3 典型病例3患者巨大腹壁缺損術(shù)后創(chuàng)面術(shù)中、術(shù)后及痊愈時皮膚狀態(tài)Fig.3 Typical case 3 skin status of patients with huge abdominal wall defect during operation，after operation and at the time of recovery

2.2 治療體會

褥瘡患者往往為截癱患者，長期臥床患者，常合并有糖尿病，心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，全身營養(yǎng)狀況較差，時常合并有貧血，低白蛋白血癥，治療中應該注意控制血糖，對心肺功能等重要臟器功能的監(jiān)測，應注意腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)不良；老年患者手術(shù)麻醉的選擇首選區(qū)域阻滯麻醉—連續(xù)硬膜外麻醉或局麻，盡量避免全麻插管后導致的難以控制的肺部感染；肛門區(qū)域的褥瘡患者護理困難，筆者的經(jīng)驗是行腸道造瘺術(shù)使糞便轉(zhuǎn)流以利于褥瘡創(chuàng)面的清潔護理。糖尿病足患者治療較為復雜，需制定包括全身支持治療、患肢血管重建、清創(chuàng)壞死組織、創(chuàng)面修復以及康復鍛煉、預防復發(fā)在內(nèi)的綜合保肢治療方案。

3 討論

負壓封閉引流是一種通過真空敷料促進急慢性傷口愈合的治療技術(shù)，主要包括傷口敷料和引流管，以填充或覆蓋皮膚或軟組織缺損患者的傷口表面；生物半透膜將創(chuàng)面與敷料密封，形成封閉的微環(huán)境。當引流管與真空源連接時，會建立一個受控的負壓，從傷口抽出液體，并增加流向受影響區(qū)域的血流量[12]。負壓封閉引流是一種無創(chuàng)的輔助治療方法，其耐受性好、禁忌癥少和并發(fā)癥少，可以減少水腫，能有效防止殘余膿腫和死腔的形成，保護傷口免受污染，刺激創(chuàng)面和肉芽組織快速健康生長，促進創(chuàng)面愈合，減少抗生素的使用，進而有效促進動脈循環(huán)和營養(yǎng)供給，縮短住院時間，使傷口縮小，有效率高于常規(guī)治療[13]。有循證醫(yī)學證據(jù)[14]推薦負壓封閉引流作為糖尿病足患者的首選治療方法。RO-NPT在負壓封閉引流的基礎(chǔ)上補充氧氣，不僅具有負壓封閉引流的優(yōu)點，還可以治療患者對厭氧性傷口感染，預防和促進傷口愈合[15]。

皮膚持續(xù)牽張技術(shù)不破壞皮膚，可以實現(xiàn)一期皮膚閉合，無需植皮和皮瓣，減少了手術(shù)時間、住院時間和費用，改善了創(chuàng)面的美觀，該技術(shù)能夠?qū)⑵つw的粘彈性特性發(fā)揮到極致，通過應力松弛原理和機械蠕變機制擴大原發(fā)傷口閉合的限制[9]。另外，其手術(shù)相對簡單，大大降低了手術(shù)難度，術(shù)后傷口愈合良好，可應用于大中創(chuàng)面的各種外科手術(shù)[8]。

膠原蛋白水解物又稱膠原蛋白肽，是一種廣泛應用的營養(yǎng)補充劑，是一種不同分子量肽的混合物，來自明膠，一種熱變性的膠原蛋白，通過酶水解?？诜z入的膠原蛋白肽吸收為游離氨基酸和低聚肽，如脯氨酸羥脯氨酸和羥脯氨酸甘氨酸，研究表明，標準護理加上兩種膠原蛋白水解物中的一種明顯有助于壓瘡的愈合[16]。Iizaka S等[17]發(fā)現(xiàn)維持代謝平衡所需的能量需求（30 kcal/kg）和平均蛋白質(zhì)需求（0.95 g/kg）的攝入與深部創(chuàng)面的傷口愈合相關(guān)，改善滲出液和壞死組織，但對于淺表性創(chuàng)面則沒有相關(guān)性。對于難治性創(chuàng)面患者而言，營養(yǎng)支持顯得尤為重要。

連續(xù)的褥瘡創(chuàng)面評估是必要的，以檢測褥瘡惡化，愈合平臺，或愈合的程度和質(zhì)量。褥瘡的療效評估最廣泛使用的是褥瘡愈合量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）和褥瘡狀態(tài)工具（pressure sore status tool，PSST），其次是Sussman傷口愈合工具（the sussman wound healing tool，SWHT）和會話量表[18]。PUSH由3個參數(shù)組成：傷口表面積（0～10）；滲出量（0～3）；組織類型（0～4），3道題的分數(shù)可以相加得出總分（0～17），分數(shù)越低說明傷口情況越好[19]。PSST由13個傷口特征（大小、深度、邊緣、凹陷、壞死組織類型、壞死組織數(shù)量、滲出類型、滲出量、傷口周圍皮膚顏色、周圍組織水腫、周圍組織硬化、肉芽組織和上皮化）組成，并對這些特征進行評分和總結(jié)，得出創(chuàng)面的愈合情況。PSST的優(yōu)點是它可以用來評估任何慢性傷口。然而，它比簡單的PUSH工具需要更多的時間來完成[2]。