邸祿芹 丁俊琴 陳彩真 張嬌 王曉彥 李寶麗 國春花 李天華 李春柳

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

骨科手術患者為了解決術中排尿問題常在麻醉后給予留置導尿管，手術后仍需持續(xù)留置一段時間。目前，很多文獻[1-3]要求拔除尿管時間為術后1～2 d，但早期拔除尿管的原因并沒有很好的循證研究支持。護理人員最多考慮的是早期拔出尿管會影響患者的排尿而發(fā)生尿潴留。院內(nèi)感染部門考慮最多的是因留置尿管而導致的院內(nèi)泌尿系感染，置管時間越長，感染的風險就越大[4-5]。另外，留置尿管給患者帶來的不適也是應該考慮的重要因素。大部分患者帶管時有不舒適的感覺，尤其是中青年男性反映更加強烈，甚至因不能忍受而自行拔出尿管，導致尿道損傷。為此，筆者于2016年4-6月對骨科手術患者術后拔除尿管時間進行了研究[6]，從觀察尿量的角度認為術后6 h最佳且不影響排尿的成功率。但2020年1-5月上報的尿管脫管患者共計16例，其中有10例患者屬自行拔除尿管，導致不同程度的尿道損傷。外科快速康復理念主張患者術后回房早期拔除尿管[7]，且有研究[8-10]證明，超早期拔除尿管雖會在一定程度上延長患者的首次排尿時間，但由于飲水、排汗、環(huán)境等因素的影響，排尿間隔在1.5～12 h均屬于正?，F(xiàn)象，不會對患者造成不良影響。為此，本研究在2016年研究的基礎上進一步分析術后回房即刻拔出尿管對患者排尿及舒適度的影響，以期為更早拔除尿管提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5-6月300例和2016年4-6月900例在我院行骨科手術、術中置入尿管的患者作為研究對象。納入標準：(1)骨科手術患者術前能自行順利排尿，進入手術室麻醉后留置尿管。(2)有理解和語言溝通能力，能夠配合的患者。(3)患者均知情同意。排除標準：(1)術前因各種原因留置尿管者。(2)術中插尿管困難患者。(3)術后需要嚴密觀察尿量患者。(4)脊柱、盆腔手術術后下肢感覺、運動功能受影響者。(5)患者拒絕拔除者。(6)患者術前已合并尿頻、尿急、尿痛等癥狀。其中，男604例，女596例；年齡3～93歲，平均年齡(50.66±17.54)歲。根據(jù)術后拔除尿管時間分為4組：A組患者于手術次日晨(術后>12 h及<24 h)、B組患者術后6 h、C組術后2 h，D組術后回房即刻拔除各300例。4組患者一般資料基線平衡，具有可比性(P>0.05)。見表1。

例

1.2方法 導尿操作在麻醉后由手術室護士按照導尿技術操作規(guī)范進行置管，均于排空膀胱內(nèi)尿液后拔除尿管。其中，A、B、C 3組數(shù)據(jù)來源于2016年4-5月筆者的研究[6]。

1.3評價指標 分別觀察4組患者拔除尿管后排尿成功率、尿頻、尿急、尿痛及尿潴留的發(fā)生率、留置尿管期間的舒適度。(1)排尿成功率：患者拔除尿管后順利排尿或誘導措施下自行排尿為排尿成功。(2)尿頻：患者日間排尿次數(shù)超過6次，夜間排尿次數(shù)超過2次。(3)尿急：不能自控排尿或排尿有急迫感或排尿之后，又有尿意，急需排尿。(4)尿痛：患者排尿時主訴尿道或伴恥骨上區(qū)、會陰部位疼痛。(5)尿潴留：指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出，或有尿液排出膀胱不能排空者。(6)舒適度：采用視覺模擬尺(VAS)，讓患者自己訴說留置尿管期間尿道不適的程度：0分為完全沒有不適，10分為極強烈的不適且無法忍受。0分，為舒適度0度；1～3分，為舒適度I度；4～7分，為舒適度II度；8～10分，為舒適度III度[11]。

2 結(jié)果

2.14組患者拔管后排尿成功率、尿頻、尿急、尿痛及尿潴留發(fā)生率比較 見表2。

表2 4組患者拔管后排尿成功率、尿頻、尿急、尿痛及尿潴留的發(fā)生率比較 例(%)

2.24組患者留置尿管舒適度比較 見表3。

表3 4組患者留置尿管舒適度比較 例(%)

3 討論

3.1研究拔除尿管時間的必要性 留置尿管是臨床上最常見的護理技術，臨床培訓、考核和質(zhì)量管理關注最多是操作步驟是否規(guī)范，對于留置尿管的拔除時間沒有統(tǒng)一要求。因此，各醫(yī)院、各科室、甚至于個人常根據(jù)自已經(jīng)驗掌握拔除尿管的時間。留置尿管時間越長，相關不良事件發(fā)生的概率越大，如泌尿系感染。資料[12-14]顯示，留置導尿時間與尿管相關性尿路感染的發(fā)生呈正比,隨著尿管留置時間延長,尿路感染率呈線性增加。留置尿管1～5 d、5～7 d和>7 d時,尿路感染發(fā)生率分別為18.75%、34.04%、50.98%[15]；自行拔管發(fā)生率也與留置尿管時間呈正相關，留置時間越長，隨著手術部位疼痛減輕，帶管所致的不舒適程度越明顯，患者常迫切要求拔管或自行拔除尿管。為此，本研究又在以往研究的基礎上再次縮短術后拔除尿管的時間，旨在為臨床實踐提供理論依據(jù)，經(jīng)過試驗分析本研究認為術后回房拔除尿管既符合基礎護理的要求及外科快速康復的理念，又可減少不良事件的發(fā)生。

3.2骨科手術患者術后不同時段拔除尿管對排尿功能的影響 筆者2016年對骨科患者術后拔除尿管的最佳時間進行研究[6]，于次日晨(A組)、術后6 h(B組)、術后2 h(C組)拔除尿管排尿成功率分別為96.33%、94.33%、86.33%；本次研究中術后回房即刻拔除尿管(D組)的患者排尿成率為88.00%?；A護理學[16]中明確指出：對于術后需要密切觀察尿量、泌尿系手術后需要引流和沖洗、尿失禁者等需要留置尿管，而對于尿潴留患者只需要間歇導尿，無需要留置尿管。如果把經(jīng)間歇導尿后自行排尿者統(tǒng)計于排尿成功者中，本研究術后回房即刻拔除尿管的患者排尿成功率可以達到98.00%，與A、B組排尿成功率相近。因此，骨科患者術后回房即刻拔除尿管，如果發(fā)生尿潴留者給予單次非留置導尿，可有效地解決患者排尿問題，且不需要長期留置尿管。

3.3骨科手術患者不同時期拔除尿管對尿頻、尿急、尿痛發(fā)生情況的影響 尿管對尿道黏膜的機械刺激，以及長期留置尿管所致泌尿系感染等，常使患者拔尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。本研究顯示：帶管時間越長，尿頻、尿急、尿痛等癥狀的發(fā)生率越高，A組明顯高于B、C、D組，其中尿頻、尿急癥狀總體發(fā)生率均較低；尿痛的發(fā)生率均較高，分別為39.00%、31.00%、25.67%、15.33%，但D組的發(fā)生率已較其他組有明顯的下降，與留置尿管時間短、對尿道黏膜刺激、損傷輕有關。所以從減輕患者尿頻、尿急、尿痛等相關癥狀的角度考慮，尿管在術后回房即刻拔除最好。

3.4骨科手術患者術后早期拔除尿管對患者舒適度的影響 留置尿管期間給患者帶來的不適，護理人員少有關注。2020年1-5月份我院共上報導尿管脫落者16例，其中有5例患者自訴帶尿管嚴重不適，強烈要求拔出，無果情況下自行拔除尿管，導致不同程度的尿道損傷，給患者帶來更嚴重的后果。本研究顯示：留置尿管均會給患者帶來不適感，且留置尿管時間越長，患者舒適度越差。本研究D組患者術后回房即刻拔除尿管，患者無留置尿管，有效地提高了患者的舒適度，完全杜絕了患者因留置尿管不適而自行拔除導致尿道損傷的結(jié)局。

綜上所述，骨科手術后拔除尿管的最佳時間應為術后6 h。本次研究主要從患者舒適度、尿頻、尿急、尿痛方面進行考慮，兼顧患者排尿成率，認為術后回房即刻拔除尿管比6 h拔除更有優(yōu)勢，既能保障患者排尿成功率，還能保障患者的舒適度，降低患者自行拔管引起的尿道損傷。