岳曉紅 杜翔宇 徐甜甜 王炎 牛云霞

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.河南大學(xué)，河南 開封 475004)

高磷血癥是引發(fā)維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者腎性骨病、甲狀旁腺功能亢進、血管鈣化的主要高危因素[1-2]。長期高磷血癥是患者發(fā)生全因和心血管死亡的獨立危險因素[3-4]，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[5]。高磷血癥在MHD患者中普遍存在，數(shù)據(jù)顯示：我國MHD患者血磷達標率(1.13～1.78 mmol/L)僅為40.1%[6]，高磷血癥發(fā)生率高達57.4%[7]。因此，高磷血癥的管理是MHD患者慢病管理中的重中之重。在近年來的MHD患者高磷血癥管理和干預(yù)研究中，研究者們探討了護士主導(dǎo)的強化健康教育模式[8]、醫(yī)護一體化管理模式[9]、醫(yī)生主導(dǎo)的個體化教育模式[10]，為臨床中的血磷管理提供了參考，但實踐中血磷管理和干預(yù)模式尚處于經(jīng)驗積累階段，缺乏統(tǒng)一標準。經(jīng)濟、高效且臨床適應(yīng)性強的管理模式扔有待進一步研究。筆者采取以營養(yǎng)專科護士主導(dǎo)的多學(xué)科管理對我院MHD高磷血癥患者進行護理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣的方法，選取2019年7月-2020年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心接受規(guī)律透析治療的85例高磷血癥患者作為研究對象，納入標準:(1)年齡≥18歲，接受透析治療至少3個月，每周透析3次，每次4 h。(2)近兩次平均血清磷水平>1.78 mmol/L，服用磷結(jié)合劑。排除標準：(1)伴有嚴重心血管并發(fā)癥、惡性腫瘤或其他嚴重并發(fā)癥。(2)精神或認知障礙無法正常交流的患者。(3)重度營養(yǎng)不良患者。退出或脫落標準：轉(zhuǎn)出外院治療、病情惡化、腎移植、連續(xù)3 d不遵從低磷飲食食譜或者漏服、私自停止降磷藥物使用累計9次以上。由于MHD患者均是按照固定時間進行透析，為避免沾染，本研究按照患者透析時間進行分組，將每周一、三、五透析的患者納入觀察組，每周二、四、六透析的患者納入對照組，納入觀察組42例、對照組43例。觀察組男性26例、女性16例；年齡22～79歲，平均年齡(50.1±4.2)歲；其中糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病7例，梗阻性腎病5例，其他6例；透析齡11～182個月。對照組男性28例、女性15例；年齡26～72歲，平均年齡(51.7±5.8)歲；其中糖尿病腎病17例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病5例，其他3例；透析齡9～175個月。研究過程中，觀察組1例患者因無法繼續(xù)堅持低磷飲食而退出，對照組有 2例患者因轉(zhuǎn)出外院治療退出，1例接受腎移植手術(shù)。最終觀察組41例，對照組 40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)的血磷管理方案，在科室每月舉行的腎友公休會上，由醫(yī)生和護士開展兩次血磷知識講座，主題分別為：認識和管理高磷血癥；如何進行低磷飲食。責任護士在床旁對患者進行低磷飲食宣教，利用食物成分表講解低磷食物種類，教會患者烹飪中的限磷技巧，下次透析時評價患者低磷飲食知識掌握情況，回顧患者24 h膳食，決定是否需要再次強化教育，健康教育根據(jù)患者個體差異，按需進行。主管醫(yī)生負責透析方案調(diào)整，保證每周透析治療不低于12 h。醫(yī)生根據(jù)患者生化指標調(diào)整磷結(jié)合劑的劑量，責任護士指導(dǎo)患者磷結(jié)合劑使用的注意事項，控制患者的血磷水平在1.13～1.78 mmol/L。

1.2.2觀察組 采用營養(yǎng)?？谱o士主導(dǎo)的多學(xué)科管理方案。

1.2.2.1成立多學(xué)科團隊 包括1名具有中級職稱的主治醫(yī)生，1名營養(yǎng)?？谱o士，1名具有中級職稱的藥師，1名血液凈化中心護士長，2名責任護士。營養(yǎng)?？谱o士從事血液凈化專業(yè)20余年，經(jīng)過營養(yǎng)學(xué)?？浦R培訓(xùn)，具備2年臨床營養(yǎng)評估和干預(yù)實踐，具有良好的溝通交流與組織協(xié)調(diào)能力，是多學(xué)科管理的主導(dǎo)人，其崗位職責是：負責多學(xué)科團隊成員之間、患者與多學(xué)科成員之間的聯(lián)絡(luò)，多學(xué)科會議安排，全面管理患者血磷和營養(yǎng)狀況，匯總和反饋患者的飲食和用藥問題，管理患者血磷數(shù)據(jù)庫及電子檔案。透析醫(yī)生負責制定和調(diào)整患者的透析處方和用藥方案。藥師對患者用藥方案進行分析和監(jiān)督，對于不合理用藥，給出反饋和建議。護士長負責管理方案的持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控與改進，每月抽查多學(xué)科小組成員干預(yù)的落實情況,主持多學(xué)科工作會議。責任護士負責患者飲食記錄的收集，用藥監(jiān)督及反饋。多學(xué)科團隊成員開展血磷專科知識培訓(xùn)：多學(xué)科團隊成員通過釘釘APP開展線上授課、小組討論等形式進行2周的培訓(xùn)。包括慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨代謝異常相關(guān)指南解讀，磷結(jié)合劑的使用及不良反應(yīng)管理，低磷飲食與營養(yǎng)管理等。

1.2.2.2評估患者并制定個體化血磷管理計劃 (1)營養(yǎng)?？谱o士通過“學(xué)透通”管理系統(tǒng)評估高磷血癥患者的血磷等生化指標、用藥情況、透析充分性等一般情況。通過一對一訪談了解患者對高磷血癥的認知、社會支持和心理狀況；發(fā)放改良主觀全面營養(yǎng)評價法(Subjective global assessment,SGA)問卷，進行體格測量和人體成分分析，評估患者的營養(yǎng)狀況。(2)營養(yǎng)?？谱o士設(shè)計7 d飲食記錄手冊，里面有代表不同食物的彩色照片，以及飲食記錄的信息細節(jié)和類型說明，患者或照顧者對攝入食物實時記錄，1周后營養(yǎng)?？谱o士根據(jù)患者的飲食記錄，發(fā)現(xiàn)患者飲食中的問題，評估依從性。營養(yǎng)專科護士最終形成高磷血癥患者的評估報告。(3)多學(xué)科成員根據(jù)評估報告共同討論后制定個體化的血磷管理計劃，包括透析處方的調(diào)整、磷結(jié)合劑的使用及調(diào)整、飲食干預(yù)的頻次及時間、生化指標復(fù)查頻次及時間、干預(yù)措施落實責任人及時間、效果追蹤頻次及時間。

1.2.2.3多學(xué)科協(xié)作實施降磷干預(yù)措施 (1)在微信群里，發(fā)布5期MHD患者血磷管理科普專題，內(nèi)容由通俗易懂的動畫和簡潔文案組成，便于患者理解和掌握，提高對高磷血癥危害的認知。(2)營養(yǎng)專科護士負責低磷飲食指導(dǎo),邀請照顧者共同參與，為每名患者制定7 d低磷飲食食譜，保證每日蛋白質(zhì)和磷攝入量合適。教會患者使用微信小程序“高磷飲食大全”，該程序能夠幫助患者在線查詢食物含磷量，還可以根據(jù)患者一般信息自動計算出患者所需每日能量，推薦多樣化食譜，且每份食物的量都在小程序內(nèi)以實物的形式展示給患者，相比查詢食物成分表，患者更容易接受和掌握。對于持續(xù)高磷的患者,征得患者及家屬同意后，聯(lián)系營養(yǎng)科配置透析患者專用的低磷蛋白粉。(3)透析醫(yī)生調(diào)整透析處方，采用長時透析、提高透析液流量和透析處方血流量的方式，提高透析對磷的清除率。建立用藥監(jiān)督-反饋制度，由責任護士通過服藥記錄表評估患者用藥依從性，督促患者定期進行血清生化指標監(jiān)測，及時反饋給醫(yī)生，由醫(yī)生調(diào)整用藥方案。(4)藥師實時對透析醫(yī)生開具的降磷藥物醫(yī)囑進行審核，對于不合理處方，藥師提醒醫(yī)生修改，經(jīng)藥師審核確認合理后予以配發(fā)。藥師每月對患者目前所有用藥進行整理分析，了解磷結(jié)合劑、鈣劑和控制甲狀旁腺素藥物的使用是否存在使用不當、藥物不良反應(yīng)、配伍禁忌等問題。

1.2.2.4及時評價與反饋，持續(xù)追蹤干預(yù)效果 由營養(yǎng)?？谱o士每兩周評估患者的飲食、用藥記錄，及時評價患者的依從性，持續(xù)反復(fù)高磷和依從性差的患者，反饋給多學(xué)科團隊制定方案后，由營養(yǎng)?？谱o士再次進行訪談指導(dǎo)，2周后隨訪，并持續(xù)追蹤患者生化結(jié)果,確保方案實施的有效性和連續(xù)性。

1.2.2.5加強信息化管理，促進多學(xué)科協(xié)作 (1)建立血磷管理電子檔案，便于多學(xué)科成員共享患者信息。由營養(yǎng)?？谱o士負責建立維護患者的電子檔案，主要包括一般情況、管理計劃、干預(yù)實施過程中方案的調(diào)整、實施效果及隨訪記錄等內(nèi)容。(2)高效管理血磷相關(guān)生化指標信息。在MHD患者專用的透析信息記錄和管理系統(tǒng)學(xué)透通系統(tǒng)上，能夠隨時查閱患者歷次生化指標信息，且自動形成生化指標變化趨勢圖，若是血磷或血磷相關(guān)指標超過預(yù)警界限值，系統(tǒng)能夠識別和提醒。(3)通過患者微信群實施患者院內(nèi)、院外的延續(xù)性照護，營養(yǎng)?？谱o士和主管醫(yī)生隨時解答患者疑問，進行飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)。建立多學(xué)科協(xié)作微信群，開展線上會議，成員每2周匯報血磷管理工作的進展，保證多學(xué)科成員的參與度，同時減少不必要的面對面會議，提高工作效率。為減少結(jié)果的偏移，本次研究由1名醫(yī)務(wù)人員固定負責收集問卷，且該醫(yī)務(wù)人員不參與研究，也不了解患者的分組情況,患者生化指標的采集由透析區(qū)護士進行。

1.3觀察指標

1.3.1血磷相關(guān)知識水平和治療依從性評分 由研究者自行設(shè)計的MHD患者血磷管理知識和治療依從性問卷進行評價，問卷共23個條目，分為選擇題和開放式問題。第l～17個條目回答正確計1分，錯誤計0分。第18～21個條目采用5級評分，A=總是，E=從不，“總是”賦值4分，依次遞減，“從不”賦值0分，21個條目的內(nèi)容涵蓋MHD患者血磷管理疾病相關(guān)知識、飲食知識、服藥知識和治療依從性4個維度，前3個維度為血磷相關(guān)知識水平，最后1個維度為治療依從性。使用該量表于干預(yù)前、干預(yù)后6個月患者的血磷管理知識和依從性評分。問卷最后2個條目為開放式問題，主要調(diào)查患者不能遵醫(yī)囑服藥的原因(此項不計分)。因此，該問卷得分范圍為0～33分。經(jīng)預(yù)觀察得出，問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.901，各維度的Cronbach′s α 系數(shù)在0.812～0.907，重測信度系數(shù)為0.875。

1.3.2生化指標及達標率 于干預(yù)前、干預(yù)后6個月在患者上機前抽取血標本，測定血磷、血鈣、甲狀旁腺素和白蛋白的水平，參照中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南[11]推薦，血磷達標范圍：1.13～1.78 mmol/L，血鈣達標范圍：2.10～2.37 mmol/L，甲狀旁腺激素達標范圍：150～300 pg/mL。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血磷相關(guān)知識水平和治療依從性維度評分比較 見表1。

分

2.2兩組患者干預(yù)前后血磷、白蛋白水平比較 見表2。

2.3兩組患者干預(yù)前后血磷、血鈣、甲狀旁腺素的達標率比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血磷、血鈣、甲狀旁腺素的達標率比較 例(%)

3 討論

3.1方案可提高MHD患者血磷相關(guān)知識水平和治療依從性 我國高磷血癥的管理仍然存在諸多問題和挑戰(zhàn)[12-15]：常規(guī)透析技術(shù)僅能清除有限的磷，透析清除磷的效率有限，大部分患者仍然合并高磷血癥；低磷飲食治療難度大，患者往往難以較好平衡磷和蛋白質(zhì)攝入，低磷飲食依從性差；患者經(jīng)濟負擔重，磷結(jié)合劑的服藥依從性差。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者血磷相關(guān)知識得分和自我報告依從性得分均較低，與既往研究結(jié)果一致。根據(jù)最新臨床指南[11]，應(yīng)從透析、藥物治療、強化飲食教育、控制甲狀旁腺素水平四個方面進行綜合管理。在MHD患者高磷血癥的綜合管理中，飲食管理難度最大，主要由于患者飲食依從性較差[16-17]，其次是因為低磷飲食干預(yù)中患者脫失率高，退出率達53%，其中22.2%患者無特殊情況而拒絕繼續(xù)參與[18]。任松等[19]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)師由于受過更加專業(yè)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，在飲食教育中成效顯著，可提高患者飲食知識水平，改善飲食行為依從性。國外飲食干預(yù)的實施者多為營養(yǎng)師[20]，而國內(nèi)鑒于醫(yī)療資源的限制，再加上飲食干預(yù)的長期性，營養(yǎng)師的參與程度較難保證。本研究的多學(xué)科團隊中設(shè)置了1名營養(yǎng)?？谱o士，專職負責觀察組患者的低磷飲食教育和營養(yǎng)指導(dǎo)；干預(yù)后，觀察組患者的血磷相關(guān)知識水平和依從性均有明顯提高，說明了營養(yǎng)?？谱o士對高磷血癥患者血磷相關(guān)知識水平和依從性具有積極意義。

3.2方案可降低MHD高磷血癥患者血磷水平，改善血磷相關(guān)生化指標達標率 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的血磷、血鈣和甲狀旁腺素等生化指標達標率均有統(tǒng)計學(xué)意義。營養(yǎng)?？谱o士主導(dǎo)的多學(xué)科管理能夠降低MHD高磷血癥患者的血磷水平，改善血磷相關(guān)生化指標達標率。朱金榮等[21]采用責任護士主導(dǎo)，醫(yī)生、營養(yǎng)師等多學(xué)科參與的強化健康教育對持續(xù)反復(fù)高磷血癥患者進行3個月的干預(yù)，干預(yù)結(jié)束后患者血磷達標率為41.3%。許世林等[22]的研究中，醫(yī)生、護士、營養(yǎng)科和信息科等多學(xué)科人員通過開發(fā)高磷飲食小程序，制定個體化9 d食譜等對MHD高磷血癥患者進行干預(yù)，結(jié)果顯示多學(xué)科協(xié)作能明顯降低患者血磷水平。

本研究與既往研究不同之處在于，藥師和營養(yǎng)專科護士參與了高磷血癥的管理。臨床藥師干預(yù)有利于改善高磷血癥患者正確服藥的遵醫(yī)行為[23]，本研究中藥師負責審核醫(yī)囑處方，透析醫(yī)生修改不合理用藥醫(yī)囑，定期分析患者用藥方案，優(yōu)化患者磷結(jié)合劑和相關(guān)用藥的方案，有效提高了患者用藥依從性和安全性。以專科護士為主導(dǎo)，多學(xué)科協(xié)作的管理模式已取得較好成效，值得進一步探討和推廣應(yīng)用[24]。本研究中營養(yǎng)?？谱o士在多學(xué)科管理中起主導(dǎo)作用，其優(yōu)勢體現(xiàn)在：(1)營養(yǎng)?？谱o士不僅負責飲食教育，而且作為多學(xué)科成員中的聯(lián)絡(luò)員，掌握著患者完整的臨床資料，按需聯(lián)絡(luò)各專業(yè)人員，定期向多學(xué)科成員反饋患者血磷相關(guān)生化指標的達標情況，安排多學(xué)科成員間的會議，幫助患者直接聯(lián)絡(luò)藥師，解答用藥的困惑，通過與醫(yī)生、護士、藥師之間的緊密合作，優(yōu)化了多學(xué)科協(xié)作管理流程。(2)營養(yǎng)?？谱o士由于接受過專業(yè)的臨床營養(yǎng)知識培訓(xùn)和技能實踐，在營養(yǎng)搭配和計算飲食營養(yǎng)成分方面比責任護士更具優(yōu)勢，通過計算每日蛋白攝入和磷攝入量，為患者制定個體化低磷飲食食譜，能夠熟練應(yīng)用人體成分分析儀、人體測量學(xué)和主觀營養(yǎng)評價等方法來評價患者的營養(yǎng)狀況。同時，營養(yǎng)?？谱o士較營養(yǎng)師具備更專業(yè)的血液凈化實踐能力，在干預(yù)中具備更好的參與度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者白蛋白水平在干預(yù)前后趨于穩(wěn)定水平，兩組患者白蛋白水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這表明營養(yǎng)專科護士主導(dǎo)的低磷飲食管理并沒有影響患者的營養(yǎng)狀況。

綜上所述，營養(yǎng)專科護士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊管理能夠提高MHD患者血磷相關(guān)知識水平和治療依從性，降低患者血磷水平，改善血磷相關(guān)生化指標達標率，降低磷攝入量的同時并不影響患者的營養(yǎng)狀況。未來的研究應(yīng)彌補當前研究樣本量小、未做到隨機分組的缺點，并延長隨訪時間來觀察此管理模式的遠期效果，同時應(yīng)進一步將此管理模式規(guī)范化，并探討其臨床適用性和可行性。