楊建國 何細飛 黃菊九 徐素琴 鄭佳 劉春鋒 趙豫鄂 鄭娜

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

機械通氣(Mechanical ventilation,MV)是最常用的急性呼吸衰竭患者救治方法之一，該技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在改善肺通氣和換氣方面。然而，機械通氣時間越長，患者發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥的可能性就越大，這些并發(fā)癥包括生理上和心理上的，比如呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)、呼吸機相關(guān)性肺損傷、深靜脈血栓、呼吸機依賴、膈肌功能衰竭[1]、焦慮、恐懼等；同時也會降低患者舒適度[2]，延長ICU住院時間、總住院時間，增加死亡率等[3]。因此，機械通氣患者的護理首要目標是最終能夠使患者盡快脫離機械通氣支持[4]，早期識別脫機條件并盡早有效脫機顯得尤為重要。順利的脫機拔管可以為患者的后續(xù)治療與康復(fù)創(chuàng)造有利條件。不能順利脫機拔管的患者滯留ICU，使得在有限的ICU床位里，最大化地利用ICU資源(包括護理和設(shè)備成本)變得極具挑戰(zhàn)。可以看出，及時并安全地脫機對患者和醫(yī)護人員來說都是迫切的需求，通過改善脫機過程來縮短機械通氣時間越來越受到臨床工作者關(guān)注。以往，機械通氣患者的脫機主要是采用基于管床醫(yī)生判斷的經(jīng)驗方法，而且沒有護士的參與。有時候，醫(yī)生的判斷過于保守，低估了患者可以順利脫機的能力[5]。近年來，國內(nèi)外有研究與實踐[6-15]證實，護士參與實施的程序化脫機方案可以縮短撤機時間，降低機械通氣時間、再插管率、ICU住院時間和總住院時間，節(jié)約醫(yī)療費用。由護士實施的程序化脫機方案，也得到了醫(yī)生的認可和積極的支持[10]。為探索更符合本醫(yī)療單元的程序化脫機方案，筆者于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院RICU開展程序化脫機方案的研究，將護士實施的程序化脫機方案與傳統(tǒng)的基于醫(yī)生判斷的經(jīng)驗脫機方法進行比較，探索有利于患者有效脫機的方法，以期降低患者的機械通氣時間、RICU住院時間、總住院時間和脫機后24h內(nèi)再行機械通氣的發(fā)生率，提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院RICU的行機械通氣的成年患者為研究對象,將2018年1—11月機械通氣患者為對照組，采取常規(guī)脫機方案；將2019年1—11月機械通氣患者設(shè)為觀察組，采取程序化脫機方案。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)在RICU機械通氣時間>24 h。(3)首次試脫機是在RICU住院期間。排除標準：(1)在試脫機之前死亡。(2)轉(zhuǎn)入RICU時已行氣管切開。(3)由神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙引起的不可逆的呼吸功能衰竭。(4)孕婦。本研究共納入109例機械通氣患者，其中對照組47例、觀察組62例，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用基于醫(yī)生經(jīng)驗判斷的機械通氣脫機方法，醫(yī)生憑借臨床經(jīng)驗，在患者病情平穩(wěn)后逐漸降低機械通氣支持條件，當(dāng)患者自主呼吸頻率、機械通氣潮氣量、每分鐘通氣量以及血氣分析常規(guī)指標達到正常參考值范圍時進行脫機。

1.2.4觀察組 采用程序化脫機方案，機械通氣患者程序化脫機方案，見表1；機械通氣患者程序化脫機方案實施流程圖，見圖1。

表1 機械通氣患者程序化脫機方案

續(xù)表1 機械通氣患者程序化脫機方案

圖1 機械通氣患者程序化脫機方案實施流程圖

1.2.4.1培訓(xùn)考核 教學(xué)督導(dǎo)以程序化脫機方案為培訓(xùn)主題，對RICU全體責(zé)任護士進行理論和操作專項培訓(xùn)，理論培訓(xùn)內(nèi)容包括程序化脫機相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、方案實施過程中的障礙因素及掃清障礙的方法，操作培訓(xùn)包括預(yù)備脫機評估和自主呼吸試驗的實施流程。全體責(zé)任護士參加培訓(xùn)，并考核至合格。

1.2.4.2方案實施 由責(zé)任護士對患者進行預(yù)備脫機評估，早期篩查，盡早識別脫機條件，符合脫機條件者由責(zé)任護士對其進行簡短自主呼吸試驗(Brief SBT)，通過Brief SBT之后啟動SBT。若患者通過SBT試驗，則予以脫機、拔管。否則，將患者重新予以機械通氣支持。通過日常的預(yù)備脫機評估可以判斷患者的脫機準備情況，判斷患者是否具備條件進行自主呼吸試驗，這是早期識別脫機條件的關(guān)鍵所在。

1.2.5評價指標 主要評價指標為總機械通氣時間，次要評價指標包括脫機后24 h內(nèi)再行機械通氣的發(fā)生率、RICU住院時間、總住院時間。(1)機械通氣時間：行機械通氣的時間為起點，到順利脫機的時間為終點，期間的總機械通氣時間(h)。(2)撤機時間：從開始著手撤機到患者與呼吸機成功斷開連接之間的時間(h)。(3)脫機后24 h內(nèi)再行機械通氣的發(fā)生率：脫機后24h內(nèi)再行機械通氣的患者例數(shù)占總脫機例數(shù)的百分比(%)。(4)RICU住院時間：入住RICU到轉(zhuǎn)出RICU的天數(shù)。(5)總住院天數(shù)：因本次疾病從入院到出院的總住院天數(shù)，包括RICU住院天數(shù)。成功脫機率：成功脫機的患者例數(shù)占機械通氣總例數(shù)的比例(%)

1.2.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，機械通氣時間、RICU住院時間、總住院時間的比較采用兩獨立樣本t檢驗，脫機后24 h內(nèi)再行機械通氣的發(fā)生率、成功脫機率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者結(jié)局及機械通氣質(zhì)量相關(guān)評價指標比較 經(jīng)過治療，對照組有12例(25.5%)患者死亡，19例(40.4%)放棄治療自動出院，14例(29.8%)患者成功脫機，其中脫機后轉(zhuǎn)科1例。觀察組有13例(20.97%)患者死亡，18例(29.0%)患者放棄治療自動出院，33例(53.22%)患者成功脫機，其中脫機后轉(zhuǎn)科2例。見表2。

例(%)

3 討論

3.1護士主導(dǎo)的程度化脫機方案的優(yōu)點 本研究表明，與基于醫(yī)生臨床判斷的經(jīng)驗脫機方法相比，由護士實施的程序化脫機方案可以縮短機械通氣患者的撤機時間、機械通氣的總持續(xù)時間以及RICU住院日，并提高成功脫機率。與對照組相比，觀察組通過日常的預(yù)備脫機評估，使得撤機時機的得以時間前移。2016年發(fā)表的一項系統(tǒng)評價[3]指出，與脫機方法本身相比，促進及時識別患者準備脫機的臨床過程對縮短機械通氣時間更為重要。本研究正是借鑒了該研究提出的早期識別脫機條件的理念，在觀察組通過日常的預(yù)備脫機評估可以判斷患者的脫機準備情況，判斷患者是否具備條件進行自主呼吸試驗，早期識別脫機條件為啟動撤機提供了可參考的基礎(chǔ)，這可能是撤機時間提前的主要原因。另一方面，雖然長時間的機械通氣對患者有發(fā)生VAP以及呼吸機誘發(fā)的肺損傷的風(fēng)險，但早期撤機會導(dǎo)致再次機械通氣甚至氣管導(dǎo)管重置，這可能導(dǎo)致氣道創(chuàng)傷、誤吸、急性肺損傷，并增加醫(yī)院內(nèi)肺炎的風(fēng)險和死亡率[16]。在本研究中，觀察組早期識別脫機條件并成功脫機的患者中，24 h內(nèi)再行機械通氣的發(fā)生率降低(21.43% vs3.03%，P=0.073)雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但是進一步說明盡早啟動撤機一定程度是可行的，程序化脫機方案對患者是獲益的。

3.2實施程序化脫機標準化的積極意義 本研究所實施的程序化脫機方案主要由三個核心環(huán)節(jié)組成，分別是預(yù)備脫機評估(6項內(nèi)容)、簡短自主呼吸試驗(Brief SBT)和自主呼吸試驗，3個環(huán)節(jié)循序漸進，患者依次通過則予以脫機。2018年發(fā)表的一項研究[17]，將程序化脫機方案進行了簡化，該方案主要包括三項呼吸試驗，當(dāng)患者依次通過PSV試驗、PEEP試驗和SBT試驗時，則予以脫機。具體做法是：第一步PSV試驗：將壓力支持通氣(PSV)逐漸降低2 cmH2O，每天最多兩次。當(dāng)患者耐受PSV <8 cmH2O至少2 h時，開始第二步PEEP試驗：將PEEP降低2 cmH2O，每天最多兩次。一旦患者達到PSV <8 cmH2O和PEEP <8 cmH2O，便開始進行第三步SBT試驗，用6 cmH2O連續(xù)持續(xù)氣道正壓通氣至少2 h，然后與呼吸機斷開連接。在這兩個步驟的最后，監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、心率、血壓和外周血氧飽和度，如各項指征平穩(wěn)，則脫機成功；如果這些參數(shù)中的一個或多個異常，則恢復(fù)機械通氣支持。該簡化方案與本研究所實施的程序化脫機方案在核心內(nèi)容上高度一致。近年來，以機械通氣患者撤機為主題的研究[16-17]進一步探索并研制了機械通氣患者臨床脫機指征核查表和預(yù)測指標評估工具(Burns wean assessment program,BWAP)，通過首次自主呼吸試驗時的評分來預(yù)測機械通氣患者撤機成功率。2018年的一項系統(tǒng)評價[18]顯示，淺快呼吸指數(shù)(Rapid shallow breathing index,RSBI)是最常用的預(yù)測指標，本研究在程序化脫機方案中亦采用了這一指標，當(dāng)患者RSBI<105時則進行下一步流程，啟動自主呼吸試驗。另外，采用機械通氣撤機管理軟件[19]，及時提醒醫(yī)護人員盡早撤機，也值得借鑒。程序化脫機方案在改善患者照護結(jié)局的實施過程中，當(dāng)然離不開護士的積極參與。在人員方面，雖然沒有進行正式的調(diào)查以探討護士們對程序化脫機方案的態(tài)度和看法，但從臨床實施來看，責(zé)任護士都積極參與，他們能夠接受培訓(xùn)并按照要求進行落實，這也是程序化脫機方案得以順利實施的有利因素。2019年發(fā)表的一項質(zhì)量改進研究[20]采用模擬教學(xué)的形式開展由護士實施的程序化脫機方案，該項目降低了機械通氣時間并提升了護士的專業(yè)知識、增強了護士自信心。同年，另一個研究團隊發(fā)表的一項系統(tǒng)評價[21]將護士實施的程序化脫機方案與基于醫(yī)生判斷的經(jīng)驗脫機方法比較，證據(jù)綜合顯示，護士實施的程序化脫機方案可以將機械通氣時間降低1.69 d、ICU住院日降低2.04 d，以及總住院日平均降低2.9 d。因此，綜合來看，在沒有或者缺乏專職的呼吸治療師的情況下，將程序化脫機方案交由接受了培訓(xùn)的護士來實施，是具有積極意義的。

3.3程序化脫機方案在實踐過程中仍有改進空間 本研究采用的是前后測的研究設(shè)計，在干預(yù)階段，護士會被鼓勵去實施程序化脫機方案，同時護士在臨床工作中意識到他們正在被觀察即“霍桑效應(yīng)”，可能會在護理患者方面更加積極，這也許是主要評價指標得到改善的促成因素。而機械通氣時間、RICU住院時間、總住院時間呈現(xiàn)非正態(tài)分布的情況，可能與患者自身疾病的個體差異較大有關(guān)。由于患者病情重、病程長，尤其是合并肺炎，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，神經(jīng)肌肉疾病的患者機械通氣時間本身就較長；而且有研究指出年齡和肥胖是與機械通氣時間延長有關(guān)的主要人口統(tǒng)計學(xué)特征，既往患有COPD，入院時肺損傷嚴重程度評分和序貫器官衰竭評估(Sequential organ failure assessment,SOFA)分數(shù)較高也是與機械通氣時間延長有關(guān)的主要因素[22]；另外，首次SBT失敗，肺炎和敗血癥的存在，ARDS和高PEEP支持均是撤機困難以及撤機時間延長的重要影響因素。個體差異導(dǎo)致的統(tǒng)計指標非正態(tài)分布，但組間差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，對結(jié)果的解釋需要謹慎看待。

綜上所述，程序化脫機方案可以縮短機械通氣患者的撤機時間、機械通氣的總持續(xù)時間以及RICU住院日，并提高成功脫機率，在沒有或者缺乏專職的呼吸治療師的情況下，可考慮將程序化脫機方案交由接受了培訓(xùn)的護士來實施。