李 歡 吳清明 龍 輝 陳 潔 徐伶俐 陳 遠(yuǎn) 仇琍娜 凌 敏 羅金艷 蘭丹丹

大腸癌是我國高發(fā)腫瘤之一，發(fā)病率占消化道腫瘤第二位，死亡率占惡性腫瘤的第五位。腺瘤是結(jié)腸癌的癌前病變，結(jié)腸腺瘤發(fā)展成浸潤性癌的年轉(zhuǎn)化率約為0.25%。提高腺瘤檢出率(Adenoma detection rate, ADR)，對(duì)降低結(jié)腸癌的發(fā)生有重要意義。我科在2018年腸鏡檢查腺瘤檢出率為12.1%。PDCA循環(huán)是有效的質(zhì)量管理工具，包括計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。因此，我科將PDCA循環(huán)應(yīng)用于腸鏡檢查患者的腺瘤檢出率研究，有效提高了腺瘤檢出率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月于武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院消化內(nèi)科行腸鏡檢查的患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腸腔狹窄，腸鏡未到達(dá)回盲部者；②合并心、腦、腎、肺等嚴(yán)重疾??；③不能配合完成檢查者。本研究將2018年1月1日—12月31日的腸鏡檢查患者設(shè)為對(duì)照組，2019年1月1日—12月31日的腸鏡檢查患者設(shè)為觀察組，采用PDCA循環(huán)進(jìn)行管理，每季度進(jìn)行分析。最終納入研究的對(duì)照組1 608例，觀察組2 075例。兩組患者的年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

所有患者腸道準(zhǔn)備的清潔劑為復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Polyethylene glycolelectrolyte solution，PEG)，一盒兌1 000 mL溫開水口服。對(duì)照組按照腸鏡檢查常規(guī)準(zhǔn)備，檢查前一天無渣飲食，晚8時(shí)口服PEG 1盒，1 h內(nèi)服完，檢查當(dāng)天腸鏡檢查前4小時(shí)口服PEG 2盒。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合PDCA管理工具進(jìn)行干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 計(jì)劃(Plan) 成立消化內(nèi)科PDCA小組(內(nèi)鏡醫(yī)師2名，護(hù)士長1名，內(nèi)鏡護(hù)師4名)，學(xué)習(xí)國內(nèi)外如何提高腺瘤檢出率的文獻(xiàn)，結(jié)合我國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(草案)以及歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備指南，分析我科腸鏡下腺瘤檢出率低的原因，提出預(yù)期目標(biāo)：2019年腺瘤檢出率提高到20%。ADR較低的原因主要有以下幾個(gè)方面：①患者層面：部分患者對(duì)腸道準(zhǔn)備的飲食、服藥方法理解不充分，或?qū)Ψ幍囊缽男暂^差導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分；不能耐受腸鏡檢查；腸道痙攣。②檢查者層面：視覺疲勞，難以發(fā)現(xiàn)較小腺瘤；退鏡時(shí)間短；腸腔內(nèi)糞水未充分抽吸，難以發(fā)現(xiàn)隱藏病灶。③檢查設(shè)備層面：內(nèi)鏡光源不足；染色內(nèi)鏡使用較少。④環(huán)境層面：檢查環(huán)境嘈雜，患者之間相互影響。

制定提高腸鏡檢查腺瘤檢出率的改進(jìn)計(jì)劃。按照上述4個(gè)層面的問題，PDCA小組討論后制定干預(yù)措施：①提高患者檢查依從性，減輕腸道痙攣，提高腸道清潔度；②提高內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)水平，診斷意識(shí)；③提高內(nèi)鏡圖像的分辨率；④提供舒適的就醫(yī)環(huán)境；⑤加強(qiáng)腸鏡檢查過程管理，定期收集數(shù)據(jù)分析，制定質(zhì)控制度及考核措施。

1.2.2 執(zhí)行(Do) ①培訓(xùn)：對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師及配合護(hù)士培訓(xùn)，學(xué)習(xí)診療指南及內(nèi)鏡圖譜，提高對(duì)腸腺瘤的診斷意識(shí)及專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，制定腸道清潔度內(nèi)鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師檢查退鏡時(shí)間要求大于7分鐘；對(duì)負(fù)責(zé)預(yù)約腸鏡檢查的護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，包括腸道準(zhǔn)備流程及注意事項(xiàng)、腸道準(zhǔn)備藥物的服用方法及不良反應(yīng)、腸道清潔度判斷標(biāo)準(zhǔn)等。②宣教：制作公眾號(hào)，發(fā)布簡單易懂的宣傳資料及腸道清潔度判斷表；制定內(nèi)鏡下腸道清潔度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于重點(diǎn)人群，如老年患者文化程度低、便秘患者進(jìn)行重點(diǎn)講解。檢查當(dāng)天與患者電話溝通再次指導(dǎo)患者腸道準(zhǔn)備，提高腸道清潔度。③檢查前肌注丁溴東莨菪堿針，減輕腸道痙攣；給予西甲硅油口服或腸道內(nèi)沖洗，減少腸腔內(nèi)泡沫；可疑病灶予以靛胭脂噴灑色素內(nèi)鏡檢查。④改善內(nèi)鏡室診療環(huán)境；內(nèi)鏡設(shè)備定期維修。

1.2.3 檢查(Check) PDCA小組重點(diǎn)檢查：①內(nèi)鏡醫(yī)師及護(hù)士對(duì)腸道腺瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)情況。②護(hù)士對(duì)腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)的掌握及評(píng)估的準(zhǔn)確性。③患者及家屬對(duì)腸鏡腸道準(zhǔn)備的知曉度。④內(nèi)鏡操作退鏡時(shí)間是否達(dá)標(biāo)，解痙劑及色素內(nèi)鏡的使用。

1.2.4 處理(Action) PDCA小組每周針對(duì)腸鏡檢查中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響腺瘤檢出率的原因，并進(jìn)行整改。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①腸道腺瘤檢出率。②腸道清潔度評(píng)分。采用Boston量表進(jìn)行腸道清潔度評(píng)分，總分≥6分表示腸道準(zhǔn)備充分，<6分表示腸道準(zhǔn)備不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腺瘤檢出率的比較

對(duì)照組腺瘤檢出率為12.1%(194/1 608)，觀察組腺瘤檢出率為21.3%(442/2 075)，觀察組腺瘤檢出率明顯高于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=54.1，P<0.001)，見表2。

表2 兩組腺瘤檢出率比較 (n，%)

2.2 兩組腸道清潔度的比較

對(duì)照組腸道清潔度評(píng)分≥6分比例為85.7%，觀察組腸道清潔度評(píng)分≥6分比例為91.2%，觀察組患者腸道清潔度較對(duì)照組有明顯提高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=27.368，P<0.01),見表3。

表3 兩組患者腸道清潔度評(píng)分比較 (n,%)

3 討論

結(jié)直腸癌是世界第三大常見腫瘤，90%結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來[1]，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤、內(nèi)鏡下切除結(jié)直腸腺瘤以及定期監(jiān)測高風(fēng)險(xiǎn)人群能夠使患者有較好的獲益。結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。腺瘤檢出率(Adenoma detection rate, ADR)是衡量結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的主要指標(biāo)和預(yù)測間期癌的唯一指標(biāo)，是指接受結(jié)腸鏡檢查者中檢出腺瘤者所占的比例[3]。腺瘤檢出率每增加1.0%，患大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)就降低3.0%[4]。因此，提高腸鏡下腺瘤檢出率對(duì)大腸癌的預(yù)防至關(guān)重要，指南推薦ADR檢出率>25%[5]。國外研究表明，大腸腺瘤檢出率20%～48.7%[6-8]，我國腺瘤檢出率在9.3%～34.48%[9-12]。

影響腺瘤檢出率的因素有很多，國內(nèi)外指南均提示腸道準(zhǔn)備不充分影響腸鏡檢查的腺瘤檢出率[13-14]，有研究提示腸道準(zhǔn)備質(zhì)量提高，息肉檢出率也隨之提高。其他影響ADR的因素包括退鏡時(shí)間、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)背景、盲腸到達(dá)情況等。腸道準(zhǔn)備前加強(qiáng)患者宣教，專業(yè)人員進(jìn)行積極的指導(dǎo)，并提供書面的手冊、圖片、宣傳視頻等可提高患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，從而提高腸道腺瘤檢出率，尤其在中國，微信平臺(tái)的宣教效果更優(yōu)[13-16]。同時(shí)，指南亦提出分次口服PEG，聯(lián)合西甲硅油的應(yīng)用，能提高腸道腺瘤檢出率[13-14]。除此之外，提高術(shù)前術(shù)中技巧及經(jīng)驗(yàn)、使用透明帽等輔助裝置及先進(jìn)內(nèi)鏡設(shè)備同樣能提高腸道ADR[17]。

在本研究中，我們統(tǒng)計(jì)了2018年我科腸鏡檢查患者的腺瘤檢出率，僅為12.1%，ADR水平較低，我們需要采取科學(xué)的管理方法，有效的措施提高ADR，讓患者得到更大獲益。因此，我們將PDCA循環(huán)這一管理工具應(yīng)用到提高ADR的研究中。PDCA循環(huán)又稱為戴明環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明提出的質(zhì)量管理基本辦法，應(yīng)用于醫(yī)院臨床、護(hù)理、院感、病案管理、醫(yī)保等多個(gè)領(lǐng)域，均取得了肯定效果[18-19]。我們成立由醫(yī)護(hù)人員共同組成的提高ADR小組，在患者、檢查者、內(nèi)鏡設(shè)備、環(huán)境四個(gè)層面對(duì)ADR較低的原因進(jìn)行分析，提出改進(jìn)目標(biāo)，有針對(duì)性地制定改進(jìn)措施。如在提高腸道清潔度方面，制作宣傳手冊及公眾號(hào)，專人對(duì)患者進(jìn)行宣教，尤其是對(duì)于便秘、文化程度較低等重點(diǎn)人群進(jìn)行更詳細(xì)講解，在檢查過程中，使用了西甲硅油、靛胭脂等藥物提高腸道清潔度及腺瘤檢出率，與2019年中國腸道中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南及2019年歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備指南所推薦的內(nèi)容一致。在內(nèi)鏡醫(yī)師的操作方面，再次學(xué)習(xí)內(nèi)鏡圖譜，規(guī)范腸鏡操作退鏡時(shí)間，要求將腸鏡退鏡時(shí)間大于7分鐘，符合中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南對(duì)于腸鏡檢查退鏡時(shí)間的要求[20]。在實(shí)施改進(jìn)措施的過程中定期總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)新問題，解決新問題，以螺旋上升的模式進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，通過PDCA循環(huán)，腸鏡檢查腺瘤檢出率提升至21.3%，超過預(yù)期目標(biāo)，達(dá)到中國指南要求[20]，與2018年ADR相比，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)通過PDCA循環(huán)，患者腸道清潔度評(píng)分≥6分比例由85.7%升高至91.2%，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，運(yùn)用 PDCA循環(huán)有效提高了腸道腺瘤檢出率及腸道清潔度，有利于結(jié)直腸癌的預(yù)防，值得臨床推廣。