陳柳群，羅 昭，林惠貞，萬德培，郭偉華

（東莞市厚街醫(yī)院，東莞 523945）

圍手術期最常見的并發(fā)癥為感染［1］，圍手術期合理使用抗菌藥物是預防和降低手術部位感染的有效方法之一［2］，但是有研究統(tǒng)計，濫用抗菌藥物問題依舊普遍存在，我國每年約有8萬人因此失去性命［3］，不合理用藥情況非常嚴峻，尤其以Ⅰ類切口圍手術期不合理用藥較為突出［4-7］。為規(guī)范本院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物，結合本院的實際情況，2015—2019年對本院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物進行持續(xù)干預，現(xiàn)將干預前后進行對比分析，評價干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇干預前本院2014年出院的Ⅰ類切口手術病歷1 200例作為對照組，對照組患者男712例，女488例，年齡0.9～92歲，平均（42.9±16.7）歲。2015—2019年出院的Ⅰ類切口手術病歷各1 200例分別作為干預組1、干預組2、干預組3、干預組4和干預組5。干預組1患者男710例，女490例，年齡0.6～94.6歲，平均（43.7±16.1）歲；干預組2患者男715例，女485例，年齡0.5～88.8歲，平均（43.5±15.4）歲；干預組3患者男715例，女485例，年齡0.4～93.9歲，平均（44.4±15.8）歲；干預組4患者男713例，女487例，年齡1.0～97.2歲，平均（43.2±18.4）歲；干預組5患者男709例，女491例，年齡0.7～98.5歲，平均（44.1±17.3）歲。對照組和5組干預組的病歷數(shù)、患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 點評方法 根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2004年版）》、抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》和相關藥品說明書，制定Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物的點評標準，從用藥指征、藥品選擇、給藥時機、術中用藥、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥、預防用藥更換等對每份病歷進行點評。

1.3 評價標準

1.3.1 使用率 記錄對照組和干預組使用抗菌藥物病歷數(shù)，統(tǒng)計使用率并比較。

1.3.2 24 h停藥率 記錄對照組和干預組24 h內(nèi)停用抗菌藥物病歷數(shù)，統(tǒng)計24 h停藥率并比較。

1.3.3 點評標準 Ⅰ類切口手術預防用藥合理評價標準：①用藥指征：有以下高危因素可使用：手術時間＞3 h，失血量大＞1 500 ml、頭顱手術、心臟手術、異物植入手術、≥70歲、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等患者。②藥品選擇：選用第一、二代頭孢菌素，頭孢菌素過敏者選用克林霉素，MRSA感染的高?；颊呖捎萌f古霉素。③用藥時機：術前0.5～2 h內(nèi)（2014年和2015年出院的Ⅰ類切口手術病例），術前0.5～1 h內(nèi)（2016—2019年出院的Ⅰ類切口手術病例），萬古霉素術前1～2 h內(nèi)使用。④術中用藥：手術時間＞3 h，失血量大＞1 500 ml，術中追加1次。⑤用法用量：嚴格按照藥品說明書的用法用量使用。⑥用藥療程：一般手術在手術結束后24 h內(nèi)停藥，心臟手術、頭顱手術可視情況延長至48 h。⑦聯(lián)合用藥：不聯(lián)合用藥，僅在截肢手術時聯(lián)用甲硝唑。⑧預防用藥更換：出現(xiàn)不可耐受不良反應或藥房缺藥時可更換抗菌藥物。

1.4 干預措施 ①臨床藥師到各手術科室，與醫(yī)師一起查房、觀看手術、藥學查房、審核抗菌藥物醫(yī)囑，對圍手術期預防性使用抗菌藥物進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合理情況及時與臨床醫(yī)師溝通并進行干預和提供合理的給藥方案。②每年1次全院抗菌藥物合理使用知識培訓和考核，不定期到手術科室進行抗菌藥物相關知識授課。③成立抗菌藥物臨床應用管理小組，每月對上月出院的所有Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物進行點評，對不合理使用的病歷反饋給個人和科室，個人和科室沒有異議給予個人經(jīng)濟處罰和科室績效扣分。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用率比較 對照組抗菌藥物使用率為32.17%，未達到衛(wèi)計委所下達的指標要求（＜30%)，實施干預后均達標，詳見表1。

2.2 24 h內(nèi)停藥率比較 對照組24 h內(nèi)停藥率只有23.06%，實施干預后上升為42.46%～71.52%，對照組與5組干預組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 干預前后Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物率和24 h內(nèi)停藥率

2.3 預防性使用抗菌物不合理率比較 對照組不合理率為23.33%，實施干預后降為10.08%～2.92%，對照組與5組干預組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 干預前后Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物不合理率

2.4 預防性使用抗菌藥物不合理情況比較 實施干預后，存在2項或2項以上不合理情況的病例數(shù)明顯減少，無用藥指征、術前給藥時機不合理、術中用藥不合理、用法用量不合理、用藥療程不合理、聯(lián)合用藥不合理和預防用藥更換不合理的病例數(shù)都顯著下降，而藥品選擇不合理的病例數(shù)無明顯變化，詳見表3。

表3 干預前后Ⅰ類切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物不合理情況比較

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的目的與意義 圍手術期預防性使用抗菌藥物主要是預防手術部位感染，而Ⅰ類切口手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物，但在下列情況可考慮預防用藥：手術時間＞3 h、失血量大＞1 500 ml、頭顱手術、心臟手術、異物植入手術、≥70歲、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等患者［8］。預防應用抗菌藥物應根據(jù)可能引起手術部位感染的病原菌［9］，Ⅰ類切口手術可能的污染菌為革蘭陽性球菌，宜選用第一、二代頭孢菌素。預防用藥時機很關鍵［10］，從《抗菌藥物臨床應用指導原則（2004年版）》規(guī)定術前0.5～2 h內(nèi)給藥，到《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》規(guī)定術前0.5～1 h內(nèi)給藥。術前過早給藥會造成術中手術部位抗菌藥物濃度不足，術后再給藥會錯過細菌發(fā)生污染或定植時間［11］，達不到有效的預防感染。對于手術時間＞3 h或失血量大＞1 500 ml的手術，提高術中追加抗菌藥物的比例可以預防手術部位感染的發(fā)生［12］。

3.2 干預措施與效果分析 通過臨床藥師深入到手術科室進行查房，對Ⅰ類切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物進行實時監(jiān)控，及時對不需預防使用抗菌藥物而術前開好抗菌藥物的病例進行審核把關，對預計手術時長≥3 h的病例，提醒醫(yī)生提前開出術中追加抗菌藥物的醫(yī)囑并帶入手術室［12］。對于總的預防感染時間超過24 h的，提醒醫(yī)生及時停醫(yī)囑。除了骨科截肢手術外，其他所有Ⅰ類切口手術不得聯(lián)合用藥?？咕幬锏挠梅ㄓ昧繃栏癜凑照f明書使用，發(fā)現(xiàn)用藥頻次過少或單次劑量過大，立即干預。另外臨床藥師發(fā)現(xiàn)其他不合理情況及時與臨床醫(yī)師溝通并進行干預和提供合理的給藥方案。臨床藥師不定期地到手術科室進行抗菌藥物相關知識授課，使手術醫(yī)生掌握更多抗菌藥物知識，不斷強化手術醫(yī)生規(guī)范使用抗菌藥物的意識，糾正手術醫(yī)生只要有切口就會感染的錯誤觀念，消除24 h內(nèi)停藥會導致術后感染的擔心。對于通過授課、培訓考核和藥學服務干預仍有不合理的，制定指標和獎罰措施等行政方式進行干預。通過5年的持續(xù)干預，本院Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物率從32.17%下降至25.75%，24 h內(nèi)停藥率從23.06%上升至71.52%，不合理率從23.33%下降至2.92%，無用藥指征、術前給藥時機不合理、術中用藥不合理、用法用量不合理、用藥療程不合理、聯(lián)合用藥不合理和預防用藥更換不合理均呈顯著下降，干預成效明顯。

3.3 用藥療程 在術后一般無新發(fā)感染出現(xiàn)，應及時停止抗菌藥物的使用［13］，《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求術后24 h應停藥。通過干預，24 h停藥率明顯上升，但用藥療程過長仍是本院Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的主要問題，2019年共有23例存在術后預防用藥時間過長，主要是骨科和神經(jīng)外科，預防用藥時間最長為4 d，主要是醫(yī)生認為延長用藥時間可以提高預防效果。因此需要改變醫(yī)生的觀念，繼續(xù)不斷地給醫(yī)生灌輸延長預防用藥時間并不能進一步提高預防效果，反而增加耐藥菌感染機會。

3.4 藥物選擇不合理干預效果不明顯原因分析 在藥物選擇不合理主要是選用第三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑和氧頭孢烯類，究其原因:①醫(yī)生對某些藥物抗菌譜不了解；②不清楚預防用藥目的；③認為使用廣譜抗菌藥物更能降低手術部位的感染。解決措施：①針對個別科室仍需加強抗菌藥物知識培訓；②通過信息系統(tǒng)干預，限制Ⅰ類切口手術預防用藥只能選擇第一、二代頭孢菌素。

綜上所述，通過5年的持續(xù)干預，本院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的不合理情況明顯下降，成效明顯，但用藥療程和選用抗菌藥物不合理仍需持續(xù)改進，以后工作中需持續(xù)加強對手術醫(yī)生進行抗菌藥物培訓，繼續(xù)發(fā)揮臨床藥師的作用，采取合理用藥信息化進行干預，促進抗菌藥物合理使用。