陳柳群，羅 昭，林惠貞，萬德培，郭偉華

（東莞市厚街醫(yī)院，東莞 523945）

圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥為感染［1］，圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物是預(yù)防和降低手術(shù)部位感染的有效方法之一［2］，但是有研究統(tǒng)計，濫用抗菌藥物問題依舊普遍存在，我國每年約有8萬人因此失去性命［3］，不合理用藥情況非常嚴(yán)峻，尤其以Ⅰ類切口圍手術(shù)期不合理用藥較為突出［4-7］。為規(guī)范本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，結(jié)合本院的實(shí)際情況，2015—2019年對本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行持續(xù)干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)前后進(jìn)行對比分析，評價干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇干預(yù)前本院2014年出院的Ⅰ類切口手術(shù)病歷1 200例作為對照組，對照組患者男712例，女488例，年齡0.9～92歲，平均（42.9±16.7）歲。2015—2019年出院的Ⅰ類切口手術(shù)病歷各1 200例分別作為干預(yù)組1、干預(yù)組2、干預(yù)組3、干預(yù)組4和干預(yù)組5。干預(yù)組1患者男710例，女490例，年齡0.6～94.6歲，平均（43.7±16.1）歲；干預(yù)組2患者男715例，女485例，年齡0.5～88.8歲，平均（43.5±15.4）歲；干預(yù)組3患者男715例，女485例，年齡0.4～93.9歲，平均（44.4±15.8）歲；干預(yù)組4患者男713例，女487例，年齡1.0～97.2歲，平均（43.2±18.4）歲；干預(yù)組5患者男709例，女491例，年齡0.7～98.5歲，平均（44.1±17.3）歲。對照組和5組干預(yù)組的病歷數(shù)、患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 點(diǎn)評方法 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年版）》、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》和相關(guān)藥品說明書，制定Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)，從用藥指征、藥品選擇、給藥時機(jī)、術(shù)中用藥、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥、預(yù)防用藥更換等對每份病歷進(jìn)行點(diǎn)評。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 使用率 記錄對照組和干預(yù)組使用抗菌藥物病歷數(shù)，統(tǒng)計使用率并比較。

1.3.2 24 h停藥率 記錄對照組和干預(yù)組24 h內(nèi)停用抗菌藥物病歷數(shù)，統(tǒng)計24 h停藥率并比較。

1.3.3 點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥合理評價標(biāo)準(zhǔn)：①用藥指征：有以下高危因素可使用：手術(shù)時間＞3 h，失血量大＞1 500 ml、頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、異物植入手術(shù)、≥70歲、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等患者。②藥品選擇：選用第一、二代頭孢菌素，頭孢菌素過敏者選用克林霉素，MRSA感染的高?；颊呖捎萌f古霉素。③用藥時機(jī)：術(shù)前0.5～2 h內(nèi)（2014年和2015年出院的Ⅰ類切口手術(shù)病例），術(shù)前0.5～1 h內(nèi)（2016—2019年出院的Ⅰ類切口手術(shù)病例），萬古霉素術(shù)前1～2 h內(nèi)使用。④術(shù)中用藥：手術(shù)時間＞3 h，失血量大＞1 500 ml，術(shù)中追加1次。⑤用法用量：嚴(yán)格按照藥品說明書的用法用量使用。⑥用藥療程：一般手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)停藥，心臟手術(shù)、頭顱手術(shù)可視情況延長至48 h。⑦聯(lián)合用藥：不聯(lián)合用藥，僅在截肢手術(shù)時聯(lián)用甲硝唑。⑧預(yù)防用藥更換：出現(xiàn)不可耐受不良反應(yīng)或藥房缺藥時可更換抗菌藥物。

1.4 干預(yù)措施 ①臨床藥師到各手術(shù)科室，與醫(yī)師一起查房、觀看手術(shù)、藥學(xué)查房、審核抗菌藥物醫(yī)囑，對圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合理情況及時與臨床醫(yī)師溝通并進(jìn)行干預(yù)和提供合理的給藥方案。②每年1次全院抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn)和考核，不定期到手術(shù)科室進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識授課。③成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，每月對上月出院的所有Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評，對不合理使用的病歷反饋給個人和科室，個人和科室沒有異議給予個人經(jīng)濟(jì)處罰和科室績效扣分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率比較 對照組抗菌藥物使用率為32.17%，未達(dá)到衛(wèi)計委所下達(dá)的指標(biāo)要求（＜30%)，實(shí)施干預(yù)后均達(dá)標(biāo)，詳見表1。

2.2 24 h內(nèi)停藥率比較 對照組24 h內(nèi)停藥率只有23.06%，實(shí)施干預(yù)后上升為42.46%～71.52%，對照組與5組干預(yù)組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物率和24 h內(nèi)停藥率

2.3 預(yù)防性使用抗菌物不合理率比較 對照組不合理率為23.33%，實(shí)施干預(yù)后降為10.08%～2.92%，對照組與5組干預(yù)組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理率

2.4 預(yù)防性使用抗菌藥物不合理情況比較 實(shí)施干預(yù)后，存在2項或2項以上不合理情況的病例數(shù)明顯減少，無用藥指征、術(shù)前給藥時機(jī)不合理、術(shù)中用藥不合理、用法用量不合理、用藥療程不合理、聯(lián)合用藥不合理和預(yù)防用藥更換不合理的病例數(shù)都顯著下降，而藥品選擇不合理的病例數(shù)無明顯變化，詳見表3。

表3 干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不合理情況比較

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的目的與意義 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，而Ⅰ類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，但在下列情況可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)時間＞3 h、失血量大＞1 500 ml、頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、異物植入手術(shù)、≥70歲、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等患者［8］。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)可能引起手術(shù)部位感染的病原菌［9］，Ⅰ類切口手術(shù)可能的污染菌為革蘭陽性球菌，宜選用第一、二代頭孢菌素。預(yù)防用藥時機(jī)很關(guān)鍵［10］，從《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年版）》規(guī)定術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，到《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》規(guī)定術(shù)前0.5～1 h內(nèi)給藥。術(shù)前過早給藥會造成術(shù)中手術(shù)部位抗菌藥物濃度不足，術(shù)后再給藥會錯過細(xì)菌發(fā)生污染或定植時間［11］，達(dá)不到有效的預(yù)防感染。對于手術(shù)時間＞3 h或失血量大＞1 500 ml的手術(shù)，提高術(shù)中追加抗菌藥物的比例可以預(yù)防手術(shù)部位感染的發(fā)生［12］。

3.2 干預(yù)措施與效果分析 通過臨床藥師深入到手術(shù)科室進(jìn)行查房，對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，及時對不需預(yù)防使用抗菌藥物而術(shù)前開好抗菌藥物的病例進(jìn)行審核把關(guān)，對預(yù)計手術(shù)時長≥3 h的病例，提醒醫(yī)生提前開出術(shù)中追加抗菌藥物的醫(yī)囑并帶入手術(shù)室［12］。對于總的預(yù)防感染時間超過24 h的，提醒醫(yī)生及時停醫(yī)囑。除了骨科截肢手術(shù)外，其他所有Ⅰ類切口手術(shù)不得聯(lián)合用藥?？咕幬锏挠梅ㄓ昧繃?yán)格按照說明書使用，發(fā)現(xiàn)用藥頻次過少或單次劑量過大，立即干預(yù)。另外臨床藥師發(fā)現(xiàn)其他不合理情況及時與臨床醫(yī)師溝通并進(jìn)行干預(yù)和提供合理的給藥方案。臨床藥師不定期地到手術(shù)科室進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識授課，使手術(shù)醫(yī)生掌握更多抗菌藥物知識，不斷強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)生規(guī)范使用抗菌藥物的意識，糾正手術(shù)醫(yī)生只要有切口就會感染的錯誤觀念，消除24 h內(nèi)停藥會導(dǎo)致術(shù)后感染的擔(dān)心。對于通過授課、培訓(xùn)考核和藥學(xué)服務(wù)干預(yù)仍有不合理的，制定指標(biāo)和獎罰措施等行政方式進(jìn)行干預(yù)。通過5年的持續(xù)干預(yù)，本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物率從32.17%下降至25.75%，24 h內(nèi)停藥率從23.06%上升至71.52%，不合理率從23.33%下降至2.92%，無用藥指征、術(shù)前給藥時機(jī)不合理、術(shù)中用藥不合理、用法用量不合理、用藥療程不合理、聯(lián)合用藥不合理和預(yù)防用藥更換不合理均呈顯著下降，干預(yù)成效明顯。

3.3 用藥療程 在術(shù)后一般無新發(fā)感染出現(xiàn)，應(yīng)及時停止抗菌藥物的使用［13］，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求術(shù)后24 h應(yīng)停藥。通過干預(yù)，24 h停藥率明顯上升，但用藥療程過長仍是本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的主要問題，2019年共有23例存在術(shù)后預(yù)防用藥時間過長，主要是骨科和神經(jīng)外科，預(yù)防用藥時間最長為4 d，主要是醫(yī)生認(rèn)為延長用藥時間可以提高預(yù)防效果。因此需要改變醫(yī)生的觀念，繼續(xù)不斷地給醫(yī)生灌輸延長預(yù)防用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，反而增加耐藥菌感染機(jī)會。

3.4 藥物選擇不合理干預(yù)效果不明顯原因分析 在藥物選擇不合理主要是選用第三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑和氧頭孢烯類，究其原因:①醫(yī)生對某些藥物抗菌譜不了解；②不清楚預(yù)防用藥目的；③認(rèn)為使用廣譜抗菌藥物更能降低手術(shù)部位的感染。解決措施：①針對個別科室仍需加強(qiáng)抗菌藥物知識培訓(xùn)；②通過信息系統(tǒng)干預(yù)，限制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥只能選擇第一、二代頭孢菌素。

綜上所述，通過5年的持續(xù)干預(yù)，本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的不合理情況明顯下降，成效明顯，但用藥療程和選用抗菌藥物不合理仍需持續(xù)改進(jìn)，以后工作中需持續(xù)加強(qiáng)對手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物培訓(xùn)，繼續(xù)發(fā)揮臨床藥師的作用，采取合理用藥信息化進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。